郭作兵 孫淑娟

（1齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400；2山東省千佛山醫(yī)院藥學部，濟南 250014）

臨床藥師在實施慢性阻塞性肺疾病臨床路徑中的作用分析

郭作兵1孫淑娟2

（1齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400；2山東省千佛山醫(yī)院藥學部，濟南 250014）

目的：對臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）臨床路徑的過程進行分析，討論臨床藥師在實施臨床路徑中的工作模式及作用。方法：將納入COPD臨床路徑的患者分為治療組和對照組，臨床藥師通過戴明循環(huán)（PDCA）模式參與管理治療組患者的藥物治療，經過2個PDCA循環(huán)后，對比分析2個循環(huán)組及治療組和對照組病例平均住院日、平均住院費、藥物治療費、藥品不良反應（ADR）發(fā)生率、患者藥物治療依從性、滿意度有無統(tǒng)計學意義。結果：2個PDCA循環(huán)組之間藥物治療費差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平均住院日、平均住院費、ADR發(fā)生率、藥物治療依從性、滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組與對照組比較除平均住院日、平均住院費差異無統(tǒng)計學意義外，藥物治療費、ADR發(fā)生率、藥物治療依從性、滿意度差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：臨床藥師通過PDCA的管理模式參與臨床路徑的實施，能夠有效促進藥物治療的規(guī)范使用、加強患者的藥物治療監(jiān)護，ADR得到及時處置和上報，患者藥物治療依從性和滿意度得到提高。

臨床藥師；工作模式；臨床路徑；慢性阻塞性肺疾病;戴明循環(huán)模式

臨床路徑（clinical pathway，CP）作為病種治療的標準化模式在許多國家引起了廣泛的關注和應用，在國內已經成為我國新醫(yī)改的重點內容和當前醫(yī)院改革的熱點。CP是指對服務對象的健康狀況負責的所有人員，包括臨床專家、護理專家、藥學專家、心理學專家、營養(yǎng)師、檢驗人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標準的服務與管理模式[1-2]。CP是以戴明循環(huán)（PDCA）理論為基礎的一個不斷完善的循環(huán)過程，它包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、修正（Act）4個循環(huán)（簡稱PDCA循環(huán)）反復的步驟[3]，可以幫助和引導醫(yī)務人員進行規(guī)范的臨床診療，合理使用藥物。藥物治療在實施CP管理中是關鍵的一個環(huán)節(jié)，臨床藥師作為臨床藥物治療的主要參與者，應全程參與CP的計劃、實施、檢查和修正的循環(huán)過程。由于我國醫(yī)療體系長期為二位一體（醫(yī)師和護士）的醫(yī)療服務體系，在這種體系下，CP實施中尚未為臨床藥師制定一套標準、具體的服務規(guī)范。在CP的制定中由于臨床藥師缺位，藥物使用的合理性還不足[4]。本文對臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）臨床路徑實施研究分析，討論臨床藥師在實施臨床路徑中的工作模式及作用。

1 資料和方法

所有病例均來自于山東省某三級醫(yī)院2013 年5月-2014年4月呼吸內科實施臨床路徑管理的COPD患者。通過前瞻性研究方法，將臨床藥師參與的COPD臨床路徑的病例作為治療組，將臨床藥師未參與COPD臨床路徑的病例作為對照組，對照組沿用傳統(tǒng)的COPD臨床路徑管理。治療組中臨床藥師利用PDCA循環(huán)方法對COPD臨床路徑進行管理，每半年對COPD臨床路徑管理作為1個PDCA循環(huán)，經過2個循環(huán)，對比分析每一個PDCA循環(huán)之間治療組病例及治療組與對照組之間病例平均住院日、平均住院費、藥物治療費、藥物不良反應（ADR）發(fā)生率、患者藥物治療依從性、滿意度有無統(tǒng)計學意義。

患者藥物治療依從性評價采用調查問卷形式，臨床藥師分別于患者出院前1天和出院后1月進行問卷調查。設計問卷調查問題4個，以基本做不到得1分、偶爾做得到得2分、基本做得到得3分、完全做得到得4分，總分為各問題得分之和?？偡?2～16分為依從性良好；<12分為依從性差。

滿意度采用調查問卷形式，設計問卷調查問題6個，每個問題以很滿意得4分、滿意得3分、不滿意得2分、很不滿意得1分，總分為各問題得分之和?？偡?8～24分為滿意度好；<18分為滿意度差。

所有數(shù)據(jù)經SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料均采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

將第一診斷為COPD疾病急性加重期（AECOPD）（疾病編碼為ICD-10：J44.001/J44.101），或具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施者納入研究對象。治療組入徑78例，完成路徑58例；對照組68例，完成路徑51例。治療組完成路徑病例中男性23例、女性35例、公費54例、自費4例；對照組完成路徑病歷中男性20例、女性31例、公費49例、自費2例。對兩組患者的性別和付費方式采用χ2檢驗，雙側檢驗發(fā)現(xiàn)治療組與對照組患者兩項指標統(tǒng)計學差異不顯著，P＞0.05，表明兩組患者在性別構成、付費方式上差異無統(tǒng)計學意義，其有可比性。

2.2 治療組兩個PDCA循環(huán)數(shù)據(jù)比較

臨床藥師參與治療組臨床路徑管理，每半年為1個PDCA循環(huán)。第1個PDCA循環(huán)完成路徑24例，第2個PDCA循環(huán)完成路徑34例。兩組病例的平均住院日、平均住院費、藥物治療費采用t檢驗，ADR發(fā)生率、患者藥物治療依從性、滿意度采用χ2檢驗進行兩兩比較。藥物治療費差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平均住院日、平均住院費、ADR發(fā)生、藥物治療依從性、滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 治療組與對照組數(shù)據(jù)比較

治療組完成路徑58例，對照組完成路徑51例。兩組病例的平均住院日、平均住院費、藥物治療費采用t檢驗，ADR發(fā)生率、患者藥物治療依從性、滿意度采用χ2檢驗進行兩兩比較。結果顯示除平均住院日、平均住院費外，其余幾項差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 治療組兩個PDCA循環(huán)數(shù)據(jù)比較

表2 治療組與對照組數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 臨床藥師全程參與COPD臨床路徑中藥物治療方案的制定。在計劃階段搜集、整理COPD治療的有關指南、規(guī)范、共識，結合本院實際提出藥物治療方案。AECOPD為急性起病過程，發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進而繼發(fā)細菌感染，目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會誘發(fā)AECOPD，幾乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。但目前尚無抗病毒藥物被批準用于治療鼻病毒感染，尤其是鼻病毒感染誘發(fā)的AECOPD，除神經氨酸酶抑制劑和金剛烷胺能夠治療流感外，其他所有抗病毒藥物均未被證實有臨床治療效應，且這些抗病毒藥物常導致明顯的副作用和缺乏耐受性[5]。本院呼吸科常規(guī)給AECOPD患者應用抗病毒藥物和抗細菌藥物，在臨床路徑藥物治療方案的制定時，臨床藥師提出抗病毒藥物不應列入路徑藥物治療包，但未被采納，最終仍將更昔洛韋、炎琥寧列入藥物治療包。臨床藥師結合治療組不同病例，搜集抗病毒治療的各種權威資料與醫(yī)師探討治療方案，逐漸使治療組患者減少應用更昔洛韋、炎琥寧。針對抗菌藥物的使用，臨床藥師通過醫(yī)囑審核、藥學查房、藥學監(jiān)護結合患者感染指標變化與臨床醫(yī)生探討治療方案，并結合醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的專項整治，減少抗菌藥物的無指征應用、聯(lián)合應用、無依據(jù)更換方案等。治療組第2個PDCA循環(huán)中抗病毒藥物使用明顯減少、抗菌藥物使用也趨于合理。通過統(tǒng)計，藥物治療費用差異有統(tǒng)計學意義，但并未延長平均住院日（P＞0.05）。雖然治療組與對照組平均住院費用差異無統(tǒng)計學意義，但藥物治療費用明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義。臨床藥師參與臨床路徑的實施，促進藥物治療的合理性和藥物治療費用的降低，符合臨床路徑的實施目的。

3.2 臨床藥師通過查閱病歷記載統(tǒng)計ADR的發(fā)生情況，本研究結果顯示治療組比對照組ADR發(fā)生比例高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于臨床藥師通過參與治療組藥物治療，結合護士及患者反應的病人用藥反應來判斷是否是ADR，督促醫(yī)師處置并在病歷中記載，故統(tǒng)計上有差異。據(jù)文獻[6]統(tǒng)計，ADR發(fā)生率60歲以下為6.3%（42/667），而60歲以上為15.4%（76/493），5種藥物并用的發(fā)生率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40%，21種以上達45%。COPD患者多為老年患者，本研究中大于60歲患者占98.16%，且存在多種藥物并用，ADR的實際發(fā)生率要大于統(tǒng)計結果。醫(yī)師的工作側重點在診療工作上，對患者藥物治療效果較為關注，而對ADR關注較少，尤其是新的、罕見的ADR常容易被誤診為病情的進展，同時因大量的事務性工作導致醫(yī)師不愿記錄ADR和上報。臨床藥師對藥品的理解較之醫(yī)師更為深刻和全面，而且出于專業(yè)的敏感性，對治療效果以外的ADR、配伍禁忌、藥物相互作用也更為關注。因此，臨床藥師在ADR監(jiān)測、藥物警戒信息管理上具有醫(yī)師無法替代的天然優(yōu)勢[7]。

3.3 用藥依從性是指患者按醫(yī)師規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為，反映了患者對其醫(yī)療行為的配合程度。患者的合作在臨床治療中意義重大，因此想要提高療效，就要積極配合醫(yī)師，在醫(yī)師的正確指導下，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑用藥。但是據(jù)調查，約有30%～70%的患者沒有按醫(yī)囑用藥，甚至擅自中途停藥。導致患者不依從用藥的原因多種多樣，主要有：①醫(yī)師、藥師與患者缺少交流，對患者缺乏指導；②患者對所患疾病缺乏認識；③患者合并多種疾病，用藥方案復雜；④藥物不良反應不能耐受，擅自停藥；⑤老年人、嬰幼兒、文化程度低下者以及慢性終身疾病患者等特殊群體依從性差；⑥患者心理因素的影響[8]。臨床藥師通過參與查房、治療方案討論及翻閱病歷等途徑，可全面掌握患者用藥信息，從而為患者提供個性化用藥教育和指導?？刹扇〗⑺帤v、設計和發(fā)放聯(lián)系卡、提供用藥指導資料等方法實施用藥教育，同時針對特殊患者和出院患者加強隨訪和回訪，以確保依從用藥及合理用藥。藥師直接督導患者，對用藥情況進行管理和督促，判斷患者依從程度，并注意觀察患者用藥方法是否準確。特別是COPD患者需要吸入藥物治療，在實踐中發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)患者不能依從，其中約2/3患者首次“吸入”方法不準確，直接導致吸入藥量不足或完全未吸入。針對這一現(xiàn)象，臨床藥師與醫(yī)師溝通后，向患者分發(fā)使用方法指導資料，并親自指導和直接觀察患者使用吸入劑，確?！拔胗行А?。針對部分患者擔心長期吸入藥物不良反應的發(fā)生，重點宣教吸入治療與全身用藥的優(yōu)勢及防范措施，并對COPD的長期治療和康復治療進行講解。在臨床藥學實踐中，藥師可發(fā)揮自身獨特的藥學知識，促使患者準確依從。

3.4 患者滿意度是指患者對所經歷的醫(yī)療保健服務情況進行的主觀評價。劉嫣等[9]認為提高患者滿意度的關鍵是提高醫(yī)療技術水平，其次要加強人文關懷。本研究中對照組臨床藥師未參與治療，患者僅從醫(yī)護人員那里獲得較少的藥學知識，藥學指導評價較低。而觀察組在接受臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務和護理人員的用藥指導的同時，臨床藥師通過藥學查房、用藥宣教、用藥監(jiān)護、健康教育等形式提高患者的用藥依從性，提高患者對治療團隊的信任度和滿意度。臨床藥師通過藥學服務路徑進行工作，第1步，針對新入院COPD患者的藥學服務內容（住院第1～2天）：①入院藥學評估；②詢問病史及用藥史；③評價初始藥療方案，制定藥學監(jiān)護計劃；④書寫藥歷。第2步，住院第2天至出院前1天：①入院后藥學教育：根據(jù)患者基礎治療藥物，用藥宣教并發(fā)放用藥宣教單，包括藥物的用法用量、常見ADR、禁忌、其他注意事項；②住院期間藥學監(jiān)護：ADR監(jiān)護；藥物相互作用；給藥方法；對特殊體質患者進行監(jiān)護；③用藥咨詢服務；④對用藥變更的評價與監(jiān)護。第3步，出院當日：①出院前患者藥學教育，發(fā)放出院宣教單，包括出院帶藥注意事項；康復治療方式；疫苗及免疫調節(jié)劑的使用；出院后生活方式注意事項及氧療等；②對需隨訪患者制訂藥學隨訪計劃。計成等[10]調查發(fā)現(xiàn)患者最滿意的藥學服務方式是個體化的書面材料發(fā)放和集中講授COPD的用藥知識，床邊口頭教育是相對滿意度和依從性較差的方式。本研究中臨床藥師通過發(fā)放用藥宣教單和集中授課的形式提高患者對治療的滿意度。

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Analysis of the Role of Pharmacist in Implementation of Clinical Pathway of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Guo Zuobing1，Sun Shujuan2（1 Pharmacy Departmentof Central Hospital of Qilu Petrochem ical Hospital Group，Shandong Zibo 255400，China；2 Pharmacy Departmentof Qianfoshan Hospital of Shandong University，Jinan 250012）

Objective:To evaluate and discuss the work mode and role of clinical pharmacist in participation in the implementation of clinical pathway of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods:The patients with COPD in the clinical pathway were divided into treatment group and control group.The clinical pharmacists participated in the management of medication of the patients in treatment group through PDCA mode.A fter two cycles of PDCA，the comparative analysisof statistical significancewasmade among the two circulation groupsand treatment and control groupsin the aspects of the average length and expense of hospitalization，medication cost，ADR incidence，drug therapy adherenceand the degreeof satisfaction.Results:The differenceof medication costbetween the two PDCA cyclegroupshad statistical significance（P＜0.05）but the average length and expense of hospitalization，ADR incidence，the drug therapy adherence and the degree of satisfaction had no statistical significance（P＞0.05）.Compared with the control group，other than the average length and cost of hospitalization which had no significance in treatment group，the medication cost，ADR incidence，drug therapy adherenceand degreeofsatisfaction all had statistical significance（P＞0.05）.Conclusion：By means of PDCA management mode，the participation of clinical pharmacists in the implementation of clinical pathway can effectively promote the standardizedmedication，strengthen themedication careof patients，andmake a timely disposal and reportof ADRs.The patientmedication complianceand the degreeof satisfactionwere improved.

Clinical Pharmacist；Working Mode；Clinical Pathway；Chronic Obstructive Pulmonary Disease；PDCA

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.08.003

2014-06-04）

郭作兵，男，在讀碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：guoclzd@163.com