李玉肖，文清云，黃祥柱

（湖北省荊州市中心醫(yī)院輸液室，湖北 荊州 434020）

左氧氟沙星為第3代喹諾酮類抗菌藥物，是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，能減弱細(xì)菌的脫氧核糖核酸螺旋酶的活性，從而抑制細(xì)菌脫氧核糖核酸的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，具有抗菌譜廣、抗菌作用強等優(yōu)點，臨床上主要用于治療呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、皮膚及軟組織感染[1－2]。在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中，與左氧氟沙星注射劑相關(guān)的嚴(yán)重病例報告在喹諾酮類品種中所占比例較高，其嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件以全身性損害、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害為主。我院使用的是揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)的鹽酸左氧氟沙星注射液（商品名左克），輸注時按藥品說明書要求，必須用黑袋遮光輸注。輸液時，護(hù)士對滴速的控制、用藥的指導(dǎo)與不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)。為規(guī)范、安全應(yīng)用此藥，我科將其作為品管圈質(zhì)量改進(jìn)項目，于2013年6月對全院使用此藥科室的200多名護(hù)士進(jìn)行了左氧氟沙星認(rèn)知能力與用藥現(xiàn)狀問卷調(diào)查，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 調(diào)查對象與方法

將本院臨床常應(yīng)用左氧氟沙星的科室，如注射室、門急診科、胸外科、肝膽外科、胃腸外科、肛腸科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等科室的護(hù)士納入調(diào)查。共發(fā)放問調(diào)查卷230份，回收問卷224份，回收率為97.39%，其中合格問卷218份，合格率97.32%。采用自制左氧氟沙星問卷調(diào)查表，題型為單選題與多項選擇題。對問卷先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)專家鑒定，切合臨床實際，正確可行。所得數(shù)據(jù)以百分率統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所調(diào)查的 218名護(hù)士中，男 10人（4.59%），女 208人（95.41%）；年齡 22 ～50 歲，平均（28.8 ±7.61）歲；從事護(hù)理工作1年以內(nèi) 24人（11.01%），2～5年 92人（42.20%），6～10年 44人（20.18% ），10～20 年 26 人（11.93% ），20 年以上 32 人（14.68% ）；職稱為護(hù)士 66 人（30.22%），護(hù)師 92 人（42.20%），主管護(hù)師 48 人（22.02%），副主任護(hù)師 12 人（5.50%）；所在科室為門診急診室與注射室 40 人（18.35%），外科80 人（36.70%）（含胸外、肝膽、胃腸、肛腸科），內(nèi)科 98 人（44.95%，含呼吸、消化科）。

2.2 調(diào)查結(jié)果

護(hù)士對左氧氟沙星認(rèn)知能力與用藥現(xiàn)狀分析見表1。

3 討論

3.1 護(hù)士對左氧氟沙星的認(rèn)知程度不高，亟待學(xué)習(xí)提高

3.1.1 調(diào)查結(jié)果分析

表1中1－6項反映了護(hù)士對左氧氟沙星的認(rèn)知現(xiàn)狀。對于左氧氟沙星，所有護(hù)士均知曉其為抗感染藥物，絕大多數(shù)護(hù)士知曉其為光敏藥物，但少數(shù)護(hù)士雖知曉但未與輸液需避光聯(lián)系在一起，說明未充分理解兩者之間的關(guān)系；大多數(shù)護(hù)士（58.22%）均不知曉其光毒性。用藥時出現(xiàn)的不良反應(yīng)，護(hù)士對臨床多見的不良反應(yīng)知曉率相對高，而對臨床較少見的不良反應(yīng)則知曉率低，如神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生少，僅14.68%。但臨床不良反應(yīng)不會因為幾率小就不會發(fā)生。我院就曾有1例在門診輸液的高三學(xué)生于高考期間因輸注左氧氟沙星發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀致失眠的投訴案例。

3.1.2 護(hù)士應(yīng)正確認(rèn)知的內(nèi)容

左氧氟沙星不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.3%，主要有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、食欲不振、腹痛、腹脹以及失眠、精神緊張、頭痛、頭昏等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮疹、瘙癢、手足皮膚脫屑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克[3－4]，我院曾發(fā)生1例患者連續(xù)輸注左氧氟沙星第4天時突然發(fā)生過敏性休克，幸虧搶救及時，癥狀很快緩解并消失。護(hù)士應(yīng)知曉的左氧氟沙星相關(guān)知識有:它是一種抗感染藥物，也是一種光敏藥物，用藥期間及停藥后3～5 d內(nèi)應(yīng)避免過度陽光曝曬和人工紫外線照射，以防發(fā)生光毒性反應(yīng)和光變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚損傷[5]；輸注時用黑袋避光；盡可能進(jìn)餐后輸注，以減少胃腸道不良反應(yīng)；注射部位在輕微發(fā)紅、發(fā)癢或惡心表現(xiàn)時，可酌情減慢滴速；用藥時或用藥后5 d內(nèi)有可能發(fā)生的不良反應(yīng)有皮疹瘙癢紅斑、靜脈發(fā)紅、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)以及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚起水泡潰瘍、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)為前3種；特別關(guān)注60歲以上老人，其不良反應(yīng)發(fā)生率是60歲以下人群的2～3倍。曾有2例60歲以上老年人靜脈輸注左氧氟沙星時發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的報道[6]。

3.2 護(hù)士臨床輸注操作不規(guī)范，需建立標(biāo)準(zhǔn)化用藥流程

3.2.1 調(diào)查結(jié)果分析

表1中7－13項反映了臨床護(hù)士輸注左氧氟沙星的用藥現(xiàn)狀。18歲以下患者、哺乳期婦女、孕婦禁用左氧氟沙星，而仍有不少護(hù)士（17.43%）曾為這些患者輸注過該藥。對于注射部位選擇，絕大多數(shù)護(hù)士選擇了手背靜脈。因左氧氟沙星對血管有較強的刺激作用，輸入速度偏快可致局部血管出現(xiàn)發(fā)紅、局部皮膚出現(xiàn)瘙癢。筆者在臨床多年觀察發(fā)現(xiàn)，藥物滲漏后會出現(xiàn)較滲漏范圍更大的擴散性紅腫，因此建議選擇粗、直、彈性好的靜脈進(jìn)行穿刺，同時盡可能避開活動關(guān)節(jié)部位。只有1/3左右的護(hù)士知曉輸注此藥的正確滴數(shù)（＜35滴/分），臨床輸注左氧氟沙星時普遍存在輸注滴速過快的現(xiàn)象。說明大多數(shù)護(hù)士（75.23%）已認(rèn)同用避光輸液器輸注有利于減少此藥的不良反應(yīng)。33.03%的護(hù)士輸注操作時在同一輸液管輸其他藥物，這是不規(guī)范的做法。用藥劑量與醫(yī)生醫(yī)囑相關(guān)，大多數(shù)護(hù)士（67.089%）選擇輸注單次劑量為200 mL，而藥品說明書規(guī)定左氧氟沙星單次劑量為100 mL，間隔 4～6 h重復(fù)1次，每天2次。對于出現(xiàn)滲漏后采取的措施，59.63%的護(hù)士采用硫酸鎂濕敷，其余采用冷敷、熱敷及其他方法。

3.2.2 護(hù)士輸注時的正確規(guī)范做法

正確做法包括:哺乳期婦女、孕婦、18歲以下患者禁用；靜脈滴注時選用粗、直、彈性好的靜脈，盡可能避開關(guān)節(jié)部位；滴速應(yīng)低于35滴/分（使用1 mL約20滴的輸液管），必要時可減慢至25滴/分以下，減慢滴速可減少左氧氟沙星的不良反應(yīng)[7]，我科臨床實踐亦證明這一點；專用避光輸液管輸注，禁止坐在陽光下輸注，且不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注或在同一條靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注，避免與茶堿同時使用[8]；輸注單次劑量為100 mL，間隔4～6 h重復(fù)1次，每天2次；滲漏時建議采用新鮮土豆切成3～5 mm片外敷，每20 min更換1次。我科使用上述方法處理藥物滲漏3年來，效果良好，無一例出現(xiàn)局部皮膚損傷。

表1 護(hù)士對左氧氟沙星的認(rèn)知能力與用藥現(xiàn)狀分析（n＝218）

3.3 應(yīng)用品管圈方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，確保安全輸注

針對調(diào)查中出現(xiàn)的問題，應(yīng)用品管圈方法進(jìn)行分析，建立“提高護(hù)患雙方左氧氟沙星認(rèn)知能力”的品管圈。應(yīng)用PDCA全面質(zhì)量管理方法，采用（調(diào)查現(xiàn)狀分析——確定改進(jìn)目標(biāo)——培訓(xùn)與理論考核——實地檢查與考核）四步驟的方式進(jìn)行，重點提高使用左氧氟沙星科室的護(hù)患雙方的認(rèn)知能力，特別針對本調(diào)查中出現(xiàn)的錯誤認(rèn)識進(jìn)行重點講解糾正，糾正護(hù)士用藥過程中的不規(guī)范現(xiàn)象。由于藥品說明書內(nèi)容較多且復(fù)雜，大多數(shù)臨床護(hù)士只是在有疑問時或患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時才會閱讀說明書，因此，管理者可將藥物相關(guān)重點知識簡要歸納，制訂“靜脈滴注左氧氟沙星的規(guī)范用藥標(biāo)準(zhǔn)”并進(jìn)行專題培訓(xùn)，讓全院護(hù)士知道、相信、并按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，從而有效減少靜脈滴注左氧氟沙星時藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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