陸文良，Dewan Sheilesh KUMAR，林偉龍，沈海敏，程 群，鄭松柏*

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)科，2骨科，3骨質(zhì)疏松科，上海 200040）

人口老齡化是一項(xiàng)全球性挑戰(zhàn)，髖部骨折是老年人最常見的骨折，到2 050年，全球髖部骨折發(fā)生數(shù)將達(dá)730萬～2 130萬例，其中亞洲患者占45%[1]。髖部骨折造成的下肢功能喪失以及骨折后引起的并發(fā)癥，不僅顯著降低老年人的生存質(zhì)量，甚至危及老年人的生命[2]。本文通過對(duì)華東醫(yī)院2010全年髖部骨折老年手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行多維度系統(tǒng)分析，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、效果及其影響因素，探討進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)療效的可能措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年1月～12月因髖部骨折入住我院并施行手術(shù)治療的老年患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（3）施行手術(shù)治療；（4）術(shù)后存活至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：因主觀原因或不能耐受而未行手術(shù)患者及失訪患者等。并將研究對(duì)象分成低齡老年組（60～79歲）和高齡老年組（≥80歲），對(duì)2組情況進(jìn)行比較分析。

1.2 方法

研究采用回顧性調(diào)查研究方法，查閱所有入選患者的住院病歷資料，記錄患者年齡、性別、髖部骨折類型、術(shù)前日常生活能力（根據(jù)ADL量表）、術(shù)前認(rèn)知功能、主要伴發(fā)疾病、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)前后營養(yǎng)狀況等，營養(yǎng)狀況指標(biāo)主要包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血漿白蛋白水平、血紅蛋白水平等。

對(duì)出院患者（剔除圍術(shù)期死亡者）進(jìn)行電話隨訪，記錄患者術(shù)后日常生活能力、術(shù)后認(rèn)知功能變化，排除合并其他疾病對(duì)隨訪內(nèi)容的影響，隨訪終點(diǎn)為死亡或存活至2011年12月31日。術(shù)后日常生活能力和術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)估方法同前，對(duì)受訪者術(shù)后日常生活能力與術(shù)前比較：術(shù)后與術(shù)前相同者視為“完全恢復(fù)”；術(shù)后日常生活能力“完全依賴”視為“無改善”；介于二者之間視為“部分恢復(fù)”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均以P＜0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 髖部骨折老年病例的基本情況

2.1.1 基本情況 2010年全年，我院共收治髖部骨折患者301例，老年人278例（占92.36%），其中247例接受了手術(shù)治療，失訪13例。本研究總共入選234例，其中男性67例，女性167例，年齡60～99（80.13±8.58）歲?！?0歲高齡老人140例，占59.83%。

2.1.2 術(shù)前身體、認(rèn)知和心功能狀況 入選患者的術(shù)前身體狀況多處于美國麻醉學(xué)協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)之間，術(shù)前認(rèn)知功能多在正常或輕度減退，心功能分級(jí)多在紐約心臟聯(lián)合會(huì)（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，但高齡老年組均比低齡老年組明顯減退（P＜0.05；表1）。

2.1.3 術(shù)前主要營養(yǎng)狀況 老年髖部骨折患者術(shù)前BMI、血漿白蛋白、血紅蛋白等主要營養(yǎng)指標(biāo)均處于正常值低限，術(shù)前血紅蛋白水平在低齡老年組和高齡老年組差別不大，高齡老年組術(shù)前BMI和血漿白蛋白水平更低（P＜0.05；表1）。

表1 髖部骨折老年患者術(shù)前基本情況Table 1 The characteristics of the elderly hip fracture patients (±s )

表1 髖部骨折老年患者術(shù)前基本情況Table 1 The characteristics of the elderly hip fracture patients (±s )

ADL:activities of daily living function; BMI:body mass index

Group n Cognitive function ADL Cardiac function BMI(kg/m2)Serum albumin(g/L)Hemoglobin(g/L)Low old 094 2.85±0.44 2.79±0.44 2.19±0.53 23.62±2.67 37.52±5.73 113.09±1.16 Very old 140 2.59±0.59 2.37±0.51 1.82±0.51 18.35±1.80 36.46±4.76 120.93±1.89

2.1.4 常見伴發(fā)疾病 高血壓病、心血管病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性支氣管炎、肺部感染等是髖部骨折老年患者的常見伴發(fā)疾?。ū?）。

表2 髖部骨折老年患者伴發(fā)疾病情況Table 2 Comorbidities of the elderly hip fracture patients [n(%)]

2.1.5 麻醉及手術(shù)方式選擇 非全麻（硬膜外麻醉或腰麻）是老年髖部骨折患者手術(shù)主要麻醉方式（P＜0.05）；低齡老年患者采取內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換2種手術(shù)方式的比例相近，而在高齡老年組則以內(nèi)固定術(shù)為主（P＜0.05；表3）。

表3 髖部骨折老年患者麻醉及手術(shù)方式Table 3 Types of anesthesia and surgery in the elderly hip fracture patients [n(%)]

2.2 老年髖部骨折術(shù)后療效影響因素分析

2.2.1 老年髖部骨折手術(shù)后病死率情況 老年髖部骨折手術(shù)后30d內(nèi)死亡7例，術(shù)后1年隨訪期間死亡32例，低齡及高齡老年組患者的術(shù)后30d病死率與術(shù)后1年病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.05；表4）。

表4 髖部骨折老年患者術(shù)后病死率情況Table 4 Postoperative mortality in the elderly hip fracture patients [n(%)]

2.2.2 老年髖部骨折手術(shù)療效情況 老年髖部骨折手術(shù)后1年，生活自理能力完全恢復(fù)、部分恢復(fù)及無改善的患者各占64.32%，25.55%和10.13%；骨折類型、術(shù)前患者BMI、手術(shù)類型、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)前身體狀況對(duì)手術(shù)效果具有顯著性意義，而性別、年齡、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、麻醉方式及術(shù)前患者認(rèn)知能力等因素對(duì)手術(shù)效果無顯著性影響（表5）。

表5 髖部骨折老年患者手術(shù)療效影響因素分析Table 5 The impact factors of operation in the elderly hip fracture patients [n(%)]

3 討 論

老年髖部骨折的主要原因是增齡，其中又以女性占絕大多數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人占全部髖部骨折患者92.36%，其中女性占71.37%，年齡（80.13±8.58）歲，≥80歲高齡老人占59.83%，與以往研究結(jié)果基本一致[3]。由于老年人機(jī)體組織器官功能退化，常伴有呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多種內(nèi)科疾病，本研究中，合并高血壓、心血管病、糖尿病或神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的患者比例都＞20%，這些基礎(chǔ)疾病均增加了老年髖部骨折的治療難度。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4,5]，老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥者占30%，致殘率可高達(dá)50%。本研究中，老年髖部骨折患者的術(shù)后30d及1年的病死率分別為2.99%和13.68%，年齡對(duì)術(shù)后病死率的影響不大。

盡管手術(shù)治療后的死亡率仍較高，但目前對(duì)老年髖部骨折還是更傾向于手術(shù)治療[6?8]。本研究中，有88.85%住院老年髖部骨折患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后1年生活自理能力完全恢復(fù)或部分恢復(fù)的患者接近90%。多元回歸分析結(jié)果顯示，股骨頸骨折、術(shù)前BMI≥18kg/m2、行髖關(guān)節(jié)置換、無術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)前身體狀況較好的患者，手術(shù)效果更佳，而年齡對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量并無顯著性影響。

因此，有條件的老年髖部骨折患者應(yīng)盡可能進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)前一定要重視基礎(chǔ)疾病的控制。雖然很多研究都發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)可以縮短術(shù)后臥床時(shí)間，減少因長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥[9?11]，但不能片面強(qiáng)調(diào)及早手術(shù)。根據(jù)蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)的研究，不能證明入院48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可以降低病死率，并且術(shù)前由于基礎(chǔ)疾病等問題而短暫延遲手術(shù)時(shí)間有助于改善患者的身體狀況[12]，進(jìn)而提高手術(shù)療效。

對(duì)于高血壓患者，因疼痛、創(chuàng)傷及精神因素都可能使血壓進(jìn)一步升高，因此建議術(shù)前血壓應(yīng)控制在140～160/80～90mmHg，由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑更易導(dǎo)致術(shù)中低血壓，術(shù)前可以改用鈣通道阻滯劑。而對(duì)于術(shù)前有心血管基礎(chǔ)疾?。òü跔顒?dòng)脈性心臟病、心力衰竭、心房顫動(dòng)等）的患者，圍術(shù)期可以加用β受體阻滯劑、他汀類藥物和抗血小板等藥物，對(duì)預(yù)防心血管事件可能有益[13?15]。

糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制非常重要，但應(yīng)用胰島素嚴(yán)格控制血糖也可能造成嚴(yán)重低血糖[16]，根據(jù)美國糖尿病學(xué)會(huì)推薦，圍術(shù)期的血糖控制在7.8～10.0mmol/L有助于減少術(shù)后感染或傷口不愈合。

老年患者的肺順應(yīng)性差，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查以評(píng)估手術(shù)耐受情況，術(shù)后積極鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽及下床活動(dòng)，有利于預(yù)防患者并發(fā)肺部感染，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)檢測，選用有效抗生素治療。

本研究顯示，不同手術(shù)方式對(duì)老年髖部骨折術(shù)后療效有顯著性影響，關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定患者生活自理能力恢復(fù)更顯著（P＜0.05）。既往的研究結(jié)果也顯示，對(duì)于老年髖部骨折患者關(guān)節(jié)置換較其他內(nèi)固定方式更有優(yōu)勢(shì)，可以減少后者的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后早期擁有更好的功能恢復(fù)[17,18]。

盡管本研究中未發(fā)現(xiàn)麻醉方式對(duì)老年髖部骨折手術(shù)療效有影響，但文獻(xiàn)報(bào)道[19,20]，周圍神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者全身影響更小，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)更快，可能是更適合老年髖部骨折手術(shù)的麻醉方法。

髖部骨折作為老年人致死致殘的主要原因，不論年齡大小首先應(yīng)積極考慮進(jìn)行手術(shù)治療。但對(duì)每一例患者，術(shù)前都需要請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、麻醉科等進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，針對(duì)血壓、心肺功能、血糖及ASA等客觀指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)分，減少醫(yī)務(wù)人員的主觀性引導(dǎo)，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，有助于提高老年髖部骨折的手術(shù)療效。

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