劉海偉，韓雅玲，王效增，馬穎艷，荊全民，王 耿，王 斌，徐 凱，趙 昕，關(guān)紹義

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110084）

冠狀動脈左主干（left main coronary artery，LMCA）病變約占冠狀動脈造影的3%～5%，由于左主干提供左心室70%的血供，如出現(xiàn)無保護(hù)左主干血流被阻斷，易產(chǎn)生心肌缺血并發(fā)癥等嚴(yán)重后果[1]。同時老年女性冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊吆喜⑽ｋU因素多，冠狀動脈病變較嚴(yán)重，推測老年女性冠心病患者若存在LMCA，其預(yù)后將更差，死亡率更高[2,3]。然而，目前對于合并LMCA的老年女性患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）預(yù)后相關(guān)的研究鮮見報道。本文旨在觀察具有合并LMCA臨床特征的老年女性患者行PCI術(shù)后的長期臨床療效，具體分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1997年12月至2012年10月共有1 319例患者在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院院首次行冠狀動脈造影提示LMCA并行PCI，女性患者共302例，其中≥65歲的老年女性156例，年齡65～85（72.0±4.3）歲；＜65歲非老年女性146例，年齡21～64（55.5±7.1）歲。LMCA病變定義為左主干管徑狹窄≥50%。心功能分級按紐約心臟聯(lián)合會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)采用PCI適應(yīng)證、排除標(biāo)準(zhǔn)及PCI成功標(biāo)準(zhǔn)，并回顧性地分析入選患者的詳細(xì)臨床資料。

1.2 方法

按Judkins法行冠狀動脈造影術(shù)，常規(guī)行冠狀動脈內(nèi)球囊預(yù)擴(kuò)張和支架置入術(shù)。采用Syntax評分系統(tǒng)對所有患者冠狀動脈病變進(jìn)行評分[4]，采用Medina分型標(biāo)準(zhǔn)定義LMCA分叉病變（其中0，1，1或1，1，1為真性分叉病變）。分叉支架術(shù)常規(guī)采用裙褲（cullotte）支架術(shù)、改良迷你擠壓（modified mini-crush，MM-Crush）支架術(shù)及T支架術(shù)等。植入支架包括：2003年4月前均為裸金屬支架（bare metal stent，BMS），2003年4月后多植入藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES），包括Cypher西羅莫司（sirolimus）DES、TAXUS紫杉醇DES、EXCEL西羅莫司DES、Firebird西羅莫司DES及Xience V依維莫司（everolimus）DES等）。

1.3 圍手術(shù)期用藥

PCI術(shù)前、后常規(guī)劑量口服氯吡格雷（服用2年）及阿司匹林（長期），必要聯(lián)合使用替羅非班靜點(diǎn)。

1.4 隨 訪

出院患者常規(guī)進(jìn)行電話隨訪，并建議患者6～9個月后來院進(jìn)行冠狀動脈造影復(fù)查，記錄主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）發(fā)生率及支架血栓事件。MACE包括心性死亡、非致死性心肌梗死（myocardial infarction，MI）及靶血管再次血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）。支架內(nèi)血栓定義采用美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床及冠狀動脈病變基礎(chǔ)情況

老年組高血壓和急性心肌梗死的比例較非老年組有增高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。雖然老年組中每一冠狀動脈病變指標(biāo)與非老年組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2），但在Syntax評分中，老年組的評分明顯高于非老年組[（26.6±8.5）vs（23.5±9.1），P＜0.01）]。

表1 兩組患者臨床基本特征的比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups [n(%)]

表2 兩組患者冠狀動脈病變特征的比較Table 2 Comparison of angiographic characteristics between two groups [n(%)]

2.2 PCI特征

老年組與非老年組PCI成功率均為100%。兩組所采用手術(shù)術(shù)式、植入支架平均直徑及長度，以及DES的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但老年組的完全血運(yùn)重建的比例明顯低于非老年組（65.4%vs80.8%，P＜0.01）。PCI有關(guān)資料見表3。

表3 兩組患者PCI特征的比較Table 3 Comparison of PCI characteristics between two groups

2.3 隨診結(jié)果

對兩組成功PCI患者平均隨訪（42.0±19.3）個月。老年組無失訪，非老年組有3例失訪（隨訪率97.9%）。老年組復(fù)查冠狀動脈造影的比例明顯低于非老年組（25.0%vs37.7%，P＜0.05）。與非老年組相比較，老年組在總MACE發(fā)生率、支架內(nèi)血栓及全因死亡的發(fā)生率均有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4 兩組患者住院及隨訪資料的比較Table 4 Comparison of in-hospital and follow-up outcomes between two groups [n(%)]

3 討 論

隨著社會老齡化的進(jìn)展，老年冠心病患者數(shù)量在不斷增加，尤其老年女性失去了體內(nèi)雌激素的血管保護(hù)作用，且常常存在較多高血壓、糖尿病、高脂血癥等冠心病危險因素，冠狀動脈病變嚴(yán)重性隨增齡而增加[6?8]。隨著PCI技術(shù)的發(fā)展, 接受PCI治療的老年女性患者數(shù)量呈持續(xù)增加趨勢，術(shù)中死亡率逐漸下降，成功率有所提高[9]。但對于合并LMCA病變的老年女性冠心病患者行PCI治療后的長期療效尚缺乏相關(guān)研究。

由于重度狹窄的LMCA病變危及整個左心室心肌，較一般冠狀動脈病變風(fēng)險更高、預(yù)后更差，藥物治療遠(yuǎn)期療效差、病死率高，因此，外科治療一直被認(rèn)為是LMCA病變的首選治療方法[10,11]，隨著抗血小板、調(diào)脂藥物及DES的應(yīng)用使LMCA病變的介入治療的風(fēng)險降低，結(jié)果得到改善。本研究比較了老年與非老年女性合并LMCA病變的臨床特征、冠狀動脈病變特點(diǎn)、PCI成功率及長期臨床療效。結(jié)果顯示，盡管老年組合并高血壓、糖尿病及腦血管病的比例有增高的趨勢，冠狀動脈病變的復(fù)雜性明顯高于非老年女性，但兩組PCI成功率及長期臨床隨訪結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因：一方面與近年新型抗血栓藥物及器械改進(jìn)（尤其是DES的使用）有關(guān)[12]；另一方面與本中心在LMCA病變PCI治療方面積累了較豐富的經(jīng)驗有關(guān)。本組156例老年女性患者均接受了≥1年的長期隨訪，最長為12年，其中75.6%的老年女性術(shù)后無MACE存活，與同期非老年女性患者相似。老年女性組中使用DES的比率與非老年組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（87.8%vs87.7%，P＞0.05），同時建議其術(shù)后服用氯吡格雷達(dá)到2年以期降低支架內(nèi)血栓的發(fā)生。另外，施術(shù)者PCI前對LMCA病變能進(jìn)行恰當(dāng)評估并選擇合理的治療策略，如根據(jù)病變的性質(zhì)、特點(diǎn)及解剖因素選擇單支架術(shù)抑或雙支架術(shù)。本組資料顯示，兩組單支架術(shù)的比例均較高（78.8%和80.8%），這一手術(shù)策略可能是改善老年組長期預(yù)后的原因之一。目前，國內(nèi)外研究也多提示LMCA采用單支架術(shù)的長期療效明顯好于雙支架術(shù)[13,14]。同時，本中心針對雙支架術(shù)式進(jìn)行了部分改良[15]，如采用MM-Crush分叉支架技術(shù)治療LMCA真性分叉病變，其優(yōu)點(diǎn)在能完全覆蓋分支口部病變前提下，邊支支架僅突入到主支血管內(nèi)1～2mm，從而使局部支架金屬絲重疊減少，可降低患者支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，并且分支口部通常也僅為一層支架金屬網(wǎng)，指引導(dǎo)絲及球囊只通過一層支架網(wǎng)眼，增加了最后的球囊對吻擴(kuò)張成功率，從而能夠改善老年女性患者的長期預(yù)后。

盡管完全性血運(yùn)重建可能提高患者的術(shù)后無癥狀存活率，但在老年患者中，隨著年齡的增加、冠狀動脈病變漸呈彌漫化（Syntax評分明顯增加）[16]，導(dǎo)致完全血運(yùn)重建的概率降低或無法完成，不完全血運(yùn)重建便成為“無奈”選擇。本組資料顯示，老年組患者完全性血運(yùn)重建的比例明顯低于非老年組，但無MACE存活兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在合并LMCA的老年女性患者中，采用部分血運(yùn)重建是可行的，和非老年女性患者一樣可獲得相似的、理想的長期臨床效果。

總之，合并LMCA病變的老年女性患者接受PCI是安全的，通過強(qiáng)化抗血小板治療、選擇合理的手術(shù)策略等措施可改善其長期預(yù)后。但由于本組入選病例仍較少，在有差異趨勢的指標(biāo)中可能隨樣本量增加得到差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果，故本組研究還需增加樣本量、延長隨訪時間以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

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