袁僑英，張 琳，趙 坤，肖 丹，司良毅*

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院：1老年科，2門(mén)診部，重慶 400038）

隨著社會(huì)老齡化，周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、閉塞引起的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（low extremity arteriosclerosis disease，LEAD）成為最常見(jiàn)的一種外周動(dòng)脈疾病（peripheral arterial disease，PAD），可使患者喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1,2]。動(dòng)脈造影是診斷和評(píng)估其嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確的檢測(cè)指標(biāo)[3,4]。但老年患者作為一個(gè)特殊的群體，病理生理機(jī)制有其特殊性，患者的血壓水平、臨床特征、是否有性別差異，以及動(dòng)脈造影是否具有獨(dú)特表現(xiàn)、與血清高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）等生化指標(biāo)是否具有內(nèi)在聯(lián)系等研究較少。本文通過(guò)對(duì)41例老年LEAD患者數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、hs-CRP檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為早期有效診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1月至2012年12月期間在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院老年科住院檢查治療的、診斷為L(zhǎng)EAD（Buergers病除外）的住院患者，對(duì)其病史資料進(jìn)行回顧分析，對(duì)其中符合標(biāo)準(zhǔn)、行動(dòng)脈造影的41例患者進(jìn)行分析。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）按世界衛(wèi)生組織（WHO）1999標(biāo)準(zhǔn)確診LEAD，均有下肢動(dòng)脈慢性缺血的典型表現(xiàn)，足部麻木、皮膚發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛等癥狀，VAS疼痛評(píng)分均≥6分；（2）年齡＞65歲，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾病及阻塞性肺??；（3）無(wú)起搏器安置術(shù)或其他金屬物植入術(shù)史。所有患者入院時(shí)明確診斷LEAD，排除血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病。先后行踝肱指數(shù)、下肢動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢測(cè)。

1.2 血液生化檢測(cè)

患者入院后抽血測(cè)定血hs-CRP的水平。所有對(duì)象均清晨空腹抽取靜脈血4ml，-20℃冷凍保存。高效液相色譜熒光檢測(cè)法測(cè)定各組血漿hs-CRP水平。hs-CRP測(cè)定采用酶標(biāo)法，血漿正常值：5～15μmol/L，≥15μmol/L為高h(yuǎn)s-CRP。

1.3 下肢血管動(dòng)脈造影方法

局部麻醉下利用股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，向近心端經(jīng)0.041英寸導(dǎo)絲置入6F～7F動(dòng)脈鞘管，送入導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管至股總動(dòng)脈下段，經(jīng)高壓注射器行分段造影，壓力為300mmHg（1mmHg＝0.133kPa），速度為3ml/s，每次碘普羅胺（Iopromide，優(yōu)維顯-370）用量為30～41ml。閉塞時(shí)間為2d至5年。

1.4 下肢血管動(dòng)脈造影檢查結(jié)果分析

1.4.1 圖像評(píng)價(jià)方法 將患者的DSA檢查圖像傳至PACE系統(tǒng)，采用雙盲法分別由2位影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，先以隨機(jī)順序?qū)?6例患者下肢造影結(jié)果做出診斷，1周后仍按隨機(jī)順序評(píng)價(jià)DSA圖像；診斷過(guò)程中結(jié)合CT血管造影橫斷面原始圖像綜合分析，意見(jiàn)不同時(shí)通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)。

1.4.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 將下肢動(dòng)脈血管系統(tǒng)劃分為9個(gè)節(jié)段：髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈，采用4分法對(duì)DSA動(dòng)脈可見(jiàn)度進(jìn)行評(píng)分[5]：0分表示血管可見(jiàn)度差或未顯示，臨床不能進(jìn)行正確診斷；1分表示主干血管可見(jiàn)度尚可，部分末梢血管及側(cè)支血管結(jié)構(gòu)未能顯示或有明顯變形、偽影，尚可進(jìn)行臨床診斷；2分表示血管可見(jiàn)度清晰，伴輕度變形或偽影，可滿足臨床診斷；3分表示血管結(jié)構(gòu)顯示非常清晰，可見(jiàn)完整的血管樹(shù)，能完全滿足臨床診斷。

1.4.3 PAD的分級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈共8條動(dòng)脈被納入觀察范圍。腘動(dòng)脈以上（包括腘動(dòng)脈）狹窄50%～75%，計(jì)1分；狹窄＞75%，計(jì)2分；完全閉塞，計(jì)3分；脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，狹窄＞50%，計(jì)1分；完全閉塞，計(jì)2分。同一血管如有多處狹窄，則以病變最嚴(yán)重處評(píng)分為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

41例患者同時(shí)完成檢測(cè)。36例患者均順利完成DSA檢查，5例因動(dòng)脈硬化穿刺困難，放棄DSA檢查。所有的血管造影成像均顯示血管豐富、清晰，血管邊緣光滑自然、與周?chē)M織形成良好對(duì)比，無(wú)階梯樣或截?cái)鄠斡?，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，完全滿足臨床診斷要求。2例動(dòng)脈血管顯示正常，余34例均有血管硬化、狹窄，部分有血栓閉塞。對(duì)36例患者的DSA檢查并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，局部疼痛最常見(jiàn)，其次為血腫，很少一部分患者有出血，有1例發(fā)生假性動(dòng)脈瘤和血栓形成，一般情況見(jiàn)表1。

2.2 老年LEAD患者h(yuǎn)s-CRP水平檢測(cè)分析

統(tǒng)計(jì)分析表明，老年LEAD組hs-CRP水平增高，但老年患者的檢測(cè)結(jié)果男女性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（21.3±4.5）vs（20.6±3.8）μmol/L，P＞0.05]，并且回歸分析提示與狹窄程度無(wú)相關(guān)性。

表1 老年下肢動(dòng)脈硬化癥患者一般情況Table 1 General clinical data of the elderly patients with arteriosclerosis in lower extremity（n）

2.3 老年LEAD患者的血壓水平比較

男性老年LEAD患者的血壓水平波動(dòng)在正常臨界值上下（P＞0.05）。但是女性老年LEAD患者的收縮壓[（146±38）mmHg]較正常值高，與男性患者[（138±30）mmHg]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；舒張壓[（80±22）mmHg]與男性患者[（78±20）mmHg]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 老年LEAD患者DSA檢查狹窄評(píng)分結(jié)果分析

36例老年LEAD患者DSA檢查分析發(fā)現(xiàn)，各動(dòng)脈節(jié)段的可見(jiàn)度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。動(dòng)脈狹窄評(píng)分提示，從股動(dòng)脈到脛前動(dòng)脈均有狹窄，多為彌漫性狹窄，呈串珠樣改變，完全閉塞多見(jiàn)，側(cè)支循環(huán)差，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示脛前后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈狹窄更明顯（P＜0.05；表2）。

表2 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者動(dòng)脈可見(jiàn)度評(píng)分、DSA檢查狹窄評(píng)分Table 2 The visibility grade and the DSA narrow score of patients with arteriosclerosis obliterans（±s）

表2 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者動(dòng)脈可見(jiàn)度評(píng)分、DSA檢查狹窄評(píng)分Table 2 The visibility grade and the DSA narrow score of patients with arteriosclerosis obliterans（±s）

DSA:digital subtraction angiography. Compared with arteria iliaca communis,*P＜0.05

Involved artery Artery visibility score DSA narrow score Arteria iliaca communis 132±23 56±13 Arteria iliaca externar 131±25 58±15 Arteria femoralis superficialis 141±28 56±11 Arteria poplitea 137±26 65±14 Arteria tibialis anterior 141±32 72±16*Arteria tibialis posterior 129±25 68±15*Arteria pedis dorsalis 119±19* 79±18*

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化及阻塞性疾病呈逐年上升趨勢(shì)，是影響老年患者生活質(zhì)量甚至截肢、危及生命的疾病[1,2,6?8]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道老年人下肢動(dòng)脈硬化的人群患病率至少＞10%，但早期下肢動(dòng)脈硬化缺乏特征性癥狀和體征，許多老年患者多在出現(xiàn)下肢功能障礙時(shí)才來(lái)進(jìn)一步就診，多已失去最好的早期干預(yù)和治療時(shí)機(jī)。因此，早期預(yù)測(cè)、及時(shí)干預(yù)周?chē)軇?dòng)脈硬化的形成具有非常重要的意義。

DSA被認(rèn)為是目前診斷下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可分析肢體動(dòng)脈系統(tǒng)缺血病變的程度、位置及分支血管、側(cè)支循環(huán)細(xì)節(jié)[5,9]，但DSA檢查受投照體位限制，某些方位觀察病變受限，無(wú)法明確顯示部分偏心性狹窄、血管壁鈣化斑塊及管腔外周情況。已有研究表明，炎癥參與動(dòng)脈粥樣硬化的整個(gè)病理生理過(guò)程，而hs-CRP通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮功能紊亂及凋亡，促使血管炎癥過(guò)程及動(dòng)脈硬化形成[10]。因此，我們探討了hs-CRP在老年LEAD患者中的變化，以及在老年外周血管動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展中的預(yù)測(cè)意義，并通過(guò)觀察hs-CRP水平升高與下肢動(dòng)脈硬化的相關(guān)性，以協(xié)助DSA檢查共同評(píng)估、預(yù)測(cè)外周血管疾病，并提供更好的臨床診治指導(dǎo)依據(jù)。

分析老年LEAD患者的血壓水平可以看出，老年男性LEAD患者的收縮壓及舒張壓水平均升高，但是升高程度不明顯，老年女性LEAD患者的收縮壓及舒張壓水平升高更明顯，與男性患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)血壓水平只是參與疾病的一個(gè)方面，而在老年女性患者中血壓升高可能是更重要的參與因素，可能與女性患者絕經(jīng)后血壓水平變化增高有關(guān)。而從DSA影像特點(diǎn)可以看出，動(dòng)脈可見(jiàn)度評(píng)分提示各段血管評(píng)分無(wú)差異，DSA顯示的老年下肢動(dòng)脈閉塞性病變有其獨(dú)特性：老年患者多節(jié)段病變較常見(jiàn)，以彌漫性損傷、串珠樣改變多見(jiàn)，單節(jié)段重度狹窄相對(duì)少見(jiàn)，部分患者也可見(jiàn)完全閉塞，分析的血管段中以脛后動(dòng)脈狹窄評(píng)分最明顯，尤其合并糖尿病時(shí)，狹窄更明顯。

筆者研究發(fā)現(xiàn)老年周?chē)鷦?dòng)脈硬化癥患者中血漿hs-CRP水平明顯升高，表明hs-CRP水平升高與動(dòng)脈硬化有著密切的關(guān)系，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化的病變程度和范圍的診斷有較高參考價(jià)值，提示積極地控制血漿hs-CRP對(duì)下肢動(dòng)脈硬化的防治可能有重要意義。提示老年動(dòng)脈硬化癥患者的治療不僅是抗血小板集聚，同時(shí)也要延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成，尤其是控制易患因素、調(diào)控誘因，減少全身的炎癥反應(yīng)狀態(tài)、早期采取綜合干預(yù)措施降低動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，對(duì)老年LEAD患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有重要的意義。但本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平與狹窄程度無(wú)明顯相關(guān)性，也無(wú)明顯性別差異，可能與本研究選取的研究對(duì)象以及研究例數(shù)較少有關(guān)，今后筆者將增加研究例數(shù)，進(jìn)一步深入研究老年LEAD患者的獨(dú)特病理生理機(jī)制。

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