蔣昌燦王林娥張道行

ECAP檢出與否的人工耳蝸植入患者的EABR表現(xiàn)

蔣昌燦1王林娥2張道行2

目的比較分析ECAP檢出與否的耳蝸植入患者EABR特點，探討EABR檢測的意義。方法對26例人工耳蝸植入患者分別行神經(jīng)反應遙測(neural response telemetry，NRT)檢測評估ECAP，并進行電誘發(fā)聽性腦干反應(electrically auditory evoked response，EABR)檢測，將第20、10、3號電極均引出ECAP波形的14例患者納入A組，未檢出ECAP波形的12例患者納入B組。對A、B兩組患者的EABR閾值、Ⅴ波潛伏期進行比較分析。結果A、B兩組患者20、10、3號電極EABR閾值之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），V波潛伏期之間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 ECAP波形引出與否人工耳蝸植入患者的EABR閾值有顯著差異，V波潛伏期無明顯差異。

人工耳蝸植入；電誘發(fā)復合動作電位；電誘發(fā)聽性腦干反應

目前人工耳蝸術后效果的評估包括主觀（映射調(diào)圖、聲場測聽）和客觀測試（NRT、EABR）兩個方面。其中NRT由于其檢測條件簡單，反映快速成為首選。但有些患者的主觀測試提示患者存在有聽覺，但NRT無法檢測出良好的ECAP波形。NRT的檢測存在許多影響因素，在調(diào)整了相關影響因素仍無法引出ECAP波形的患者，EABR檢測就成為判斷患者是否存在聽神經(jīng)功能的唯一檢測手段。本文對26例患者進行術后NRT和EABR檢測，評估無法引出ECAP波形的人工耳蝸植入患者的EABR特點。

資料與方法

1 臨床資料

本研究收集2005～2007年在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院行人工耳蝸植入術并行術后調(diào)機患者26例，年齡1.5～4.7歲，平均3.2歲。所有患者術前聽性腦干反應(ABR)最大給聲（100dBnHL）均無反應、40Hz相關電位（40HzAERP）最大給聲（97dBnHL）均無反應、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)均未引出。均為語前聾患者，1例為耳蝸前庭半規(guī)管共同腔畸形，2例為mondini畸形，其余23例耳蝸發(fā)育正常但致聾病因不明，均未見內(nèi)聽道狹窄。植入體均為澳大利亞Cochlear公司Nucleus24型人工耳蝸。術后均有不同程度的主觀聽覺能力，其中聲場下純音聽力為35～65dBspl，平均為42dB。

2 儀器與設備

EABR檢測設備：美國ICS medical CHARTR誘發(fā)電位儀，軟件為ICS CHARTR EP for windows version5.2。NRT檢測設備：澳大利亞Coc1hlear便攜式編程系統(tǒng)（Portable Programming System,PPS）；澳大利亞Coc1hlear多導人工耳蝸體外設備；裝有IF5（interface5）卡的美國Dell D630計算機；軟件為Coc1hlear NRT version3.1。

3 方法

3.1 ECAP波形判斷

通常ECAP波形分為5種類型[4]，即Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅰc型、Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅰa型包含N1峰和P1峰；Ⅰb型只有P1峰；Ⅰc型只有N1峰；Ⅱ型為雙峰型，包含P1正峰和P2正峰，Ⅰ型和Ⅱ型為NRT引出，Ⅲ型為無可識別的ECAP波型。

3.2 分組方法

26例患者按ECAP波形引出情況分成兩組。將可以引出可識別的ECAP波形者納入A組，將未引出可識別的ECAP波形者納入B組。見圖1，圖2。

A組：14例，男10例,女4例,年齡1.5～4.7歲,平均3.2歲；20、10、3號三個電極ECAP均檢出Ⅰa型、Ⅰc型波形,所有患者顳骨CT及頭顱MRI檢查均未見明顯異常，NRT和EABR的檢測在同一天進行，為開機后3～10月,平均7.1個月。

B組：12例,男8例,女4例,年齡2.8～4.5歲,平均3.1歲；20、10、3號三個電極ECAP波形均為III型,顳骨CT及頭顱MRI檢查示，其中1例為耳蝸前庭半規(guī)管共同腔畸形,2例為Mondini畸形,余未見明顯異常；NRT和EABR的檢測在同一天進行，為開機后2～10月,平均6.2個月。

3.3 神經(jīng)反應遙測（NRT）

NRT測試電極選定3、10、20（分別靠近蝸窗、中部及蝸頂）。測試自140CL開始，每次遞增10至患兒的可接受最大刺激級，余下參數(shù)設定為默認（即：刺激電極對為20及MP1，脈寬為25us，刺激速率為150，記錄電極對為刺激電極序號＋2及MP2，增益為60，延遲為50）。

3.4 電誘發(fā)聽性腦干反應（EABR）檢測與分析

設備的連接：使用三枚體表扣式電極.記錄電極放置于前額發(fā)跡處，參考電極于對側乳突，地極于眉間。電極與前置放大器之間串聯(lián)高頻濾波器(RF filter).體表電極間阻抗為＜5KΩ，誘發(fā)電位儀的內(nèi)觸發(fā)(Tdggerin)接口與PPS的外觸發(fā)(Triggerout)接口用同步線連接，由PPS產(chǎn)生5v的單相方波信號觸發(fā)誘發(fā)電位儀進行平均疊加。誘發(fā)電位儀參數(shù)設置：①增益：100K。②高通濾波：100Hz；③低通濾波：3000Hz；④疊加平均次數(shù)：1024；⑤觸發(fā)方式：外觸發(fā)；電刺激器參數(shù)設置：①Nucleus NRT3.1，Parameters選擇EABR模式②Paradigm：Basic模式；③疊加次數(shù)：1000；④刺激電極：3、10、20，參考電極：MP1；⑤脈寬：50us，速率：48Hz；⑥電流級：1－255電流級（Current Level）。

EABR閾值的判定：EABR記錄時，電刺激以150CL為初始刺激，以10CL為遞增和遞減單元，首先增加電刺激量至出現(xiàn)明確的波形（Ⅴ波），若150CL引出明確的V波，降低電刺激強度，以出現(xiàn)可辨認且重復性好的Ⅴ波的最小刺激強度作為EABR的閾值。因為EABRV波潛伏期的在靠近閾值的時候最大，隨刺激電流級的增加而逐漸減小，在閾上20電流級以上變化較小，故一致選擇閾上20電流級的EABR波形測量V波潛伏期。

時間軸零點的校正：以主波從基線開始偏轉點應為潛伏期的零點。

4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計參數(shù)包括各電極的EABR閾值、V波潛伏期，差異采用兩獨立樣本t檢驗。統(tǒng)計軟件采用SPSS 11.5。

結果

1 NRT檢測

26例受試者接受NRT檢測，A組14例患者均檢測出Ⅰa型、Ⅰc型ECAP波形（見圖1），B組12例患者均檢測出III型ECAP波形（見圖2）。

圖1 A組引出的ECAP波形及其波幅增長函數(shù)

圖2 B組無法引出ECAP波形

2 EABR檢測

2.1 A組EABR

A組患者的EABR波形特點見圖3.A組患者EABR可出現(xiàn)明顯的I、III、V波，并偶可見II、IV波。

圖3 A組患者的EABR波形特點，其閾值為175CL。圖中自上至下，電刺激強度依次為：200，195，190，185，180，175，170（CL）。

2.2 B組EABR

B組患者的EABR波形特點見圖4。B組患者EABR可出現(xiàn)較明顯的V波，偶可見II、IV波。

圖4 B組患者的EABR波形特點，其閾值為213CL。圖中自上至下電刺激強度分別為：231，228，225，222，219，216，213，210（CL）。

2.3 A、B兩組EABR潛伏期與閾值

A、B兩組患者20、10、3號電極EABR潛伏期與閾值分別見表1、表2。在20、10、3號電極中，A組與B組EABR閾值有顯著差異（P＜0.001），潛伏期無明顯差異（P＞0.05）。

表1 A、B兩組患者20、10、3號電極EABR閾值（CL）

表2 A、B兩組患者20、10、3號電極V波潛伏期（ms）

討論

1 術后NRT檢測及所得ECAP波型與意義

NRT主要測試聽神經(jīng)在耳蝸內(nèi)的反應，即聽神經(jīng)動作電位，與腦干誘發(fā)電位Ⅰ波中的發(fā)生源相同。它采用近場記錄方式，由于直接記錄，聽神經(jīng)的反應很強，僅需較少的疊加就可獲得較好的波形，它無須外部電極，記錄方便、快捷，對測試環(huán)境要求低，受肌電等因素的干擾較少，不需要大量的采集次數(shù)，并且波形的檢出率較高，從而縮短了測試時間，提高了工作效率。但是，由于刺激電極與記錄電極距離較近，刺激偽跡大，常掩蓋神經(jīng)反應，因此應用減法技術消除偽跡[1]。NRT軟件還為了避免采樣時放大器處于飽和狀態(tài)而在刺激和采樣之間給出延遲時間，因此在記錄潛伏期較短的N1峰時，會造成N1峰的丟失[2,3]。雖然神經(jīng)反應遙測技術(NRT)因其方便、快捷等優(yōu)勢已成為人工耳蝸術后評價的常用方法,但在一定比例的患者中不能引出波形[1],對人工耳蝸植入者聽覺傳導功能判斷存在一定的局限性。

通常NRT檢測出的ECAP波形分為5類[4]，即Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅰc型、Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅰa型包含N1峰和P1峰；Ⅰb型只有P1峰；Ⅰc型只有N1峰；Ⅱ型為雙峰型，包含P1正峰和P2正峰，Ⅰ型和Ⅱ型為NRT引出，Ⅲ型為無可識別波型。本組26例人工耳蝸植入患者中，NRT反應波形隨患者和測試條件的不同，獲得的波形往往有各種變化形式，這些變化形式均表現(xiàn)為以上的各種類型，在以上的NRT檢測中，筆者發(fā)現(xiàn)：ECAP波形表現(xiàn)得越好，Mapping調(diào)試的C-Leval值越低，術后的主觀聽覺越靈敏，反之NRT引不出ECAP波形的患者的術后主觀聽覺的靈敏度較前者差，這一現(xiàn)象提示：NRT檢測是評估感音神經(jīng)性耳聾患者殘留有功能的螺旋神經(jīng)元數(shù)量的客觀方法，殘留螺旋神經(jīng)元越多人工耳蝸植入的效果越好。同時也說明：NRT檢出的有無，不能作為判斷人工耳蝸植入術后主觀聽覺有無的依據(jù)。

2 EABR檢測與NRT的差異

在本組研究中，B組12例患者NRT未引出, EABR全部引出，分析原因如下：第一，NRT測試屬于聽神經(jīng)電位的近場記錄,受聽神經(jīng)周圍電場分布影響較大,在內(nèi)耳畸形情況下,因解剖關系變異,聽神經(jīng)周圍電場紊亂,不同位置神經(jīng)細胞誘發(fā)出的神經(jīng)反應可能由于極性相反而相互抵消,以致不能引出NRT[5]；而EABR屬于遠場記錄方式,耳蝸畸形并不影響后續(xù)聽覺通路的神經(jīng)傳導,同時聽神經(jīng)周圍局部電場變異在傳至處于遠隔位置記錄電極時,影響也已很微弱。再者，在使用較短的延遲時間時,NRT的放大器易于飽和而引起有些患者的N1峰分辨率低或丟失[6]。第三，有些患者由于電極的位置、測試參數(shù)、患者的病因或神經(jīng)同步性差等原因可能記錄不到波形,如在耳蝸畸形的情況下，由于耳蝸內(nèi)的蝸神經(jīng)纖維數(shù)量不足及分布不規(guī)則，檢測時電場是非典型狀態(tài),表現(xiàn)出的ECAP波形識別非常困難[7]。本次研究跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A組患者的術后康復效果明顯優(yōu)于B組，與Gibson[8]的報道相符。Gibson等統(tǒng)計了39例行人工耳蝸植入的聽神經(jīng)病患者，32例（82%）EABR波形正常的患者都獲得了很好的聽力改善；而另外7例（18%）EABR波形分化不良的患者植入人工耳蝸后的受益卻非常有限，顯示了EABR與電聽覺康復預后的良好相關性。本次研究中，Nucleus24型多導人工耳蝸裝置植入耳蝸內(nèi)的電極有22個,研究中使用的3,10,20號電極刺激分別代表了靠近耳蝸底部、中部、頂部位置的刺激。本組研究發(fā)現(xiàn)，A組EABR閾值無論在耳蝸底部、中部還是頂部均比B組的閾值要低，分析原因可能系B組患者的螺旋神經(jīng)元存活數(shù)量較少所致。也有研究認為A組的各電極更接近蝸軸，從而閾值降低[9]。對于這種觀點筆者認為，在澳大利亞人工耳蝸的直電極與彎電極之間可能存在這一現(xiàn)象；但是更重要的是，患者殘留螺旋神經(jīng)元數(shù)量可能是波型及閾值的主要影響因素。

1 GibsonWP，GrahamJM，Editorial：auditoryneuropathy andcochlearimplantation－mythsandfacts.Cochlear Implants International，2008，9(1)：1-7.

2 KilenyPR.Evokedpotentialsinthemanagementof patients with cochlear implants:research and clinical applications.Ear&Hearing，2007，28(2 Suppl)：124-127.

3 BerlinCI，HoodL，RoseK.Onrenamingauditory neuropathy as auditory dys-synchrony.Audiol Today，2001，13：15-17.

4 Lai WK Dillier N.simple two component model of the electrically evoked compound action potential in the human cochlear[J].Audion Neurootol，2000，5：333.

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6 Joanna Walton J,Gibson WP,Halit sanli H，et al.Predicting Cochlear Implant Outcomes in Children wth Auditory Neuropathy.Otology&Neurotology，2008，29:302－309.

7 Gibson WP，Sanli H，Psarros C.The use of intra-operative electrical auditory brainstem responses to predict the speech perception outcome after cochlear implantation.Cochlear Implants International，2009，10 Suppl 1：53-57.

8 Gibson WP,Sanli H.Auditory neuropathy;an update.Ear &Hearing,2007,28(2 Suppl)：102-106.

9 Leake PA,Snyder RL,Schreiner CE,et al.Protective effects of patterned electrical stimulation onthe deafened auditory system.Contract,2015,1:7.

（收稿:2014-10-08）

The EABR for the patients with cochlear implant whether their ECAP can be detected or not

JIANG Chang,WANG Line,ZHANG Daoxing The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical university,325100,China

ObjectiveTo explore the significance of the EABR(electrically evoked auditory brainstem responses)test by analyzing the differences of thresholds and latencies of cochlear implant users whether they lacked ECAP(electrically evoked compound action potentials)performance or not.MethodsEABR and NRT(neural response telemetry)were recorded in electrodes No.20,10,3 in 26 cochlear implant users,who were divided into two groups:Group A and Group B,according to whether their ECAP can be recognized or not.There are 14 patients in the Group A,whose ECAP turned out to be typical,such as type I and type II;and there are 12 patients in the Group B,whose NRT results were type III.Thresholds of EABR,latencies of wave V were analyzed between Group A and Group B.ResultsThresholds of EABR were significant different between Group A and Group B in electrodes No.20,10 and 3 respectively（P＜0.001），there were no difference between Group A and Group B in their latencies of wave V（P＞0.05）.ConclusionThe absence of the ECAP would lead to a higher threshold rather than a different latency of wave V.

Cochlear implantation;ECAP;EABR

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.003

1溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（浙江省溫州市，325100）

2首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉科

張道行，主任醫(yī)師.Email:zdx161154@aliyun.com