陳潤(rùn)強(qiáng) 蔣重和呂志強(qiáng) 莫鑒鋒

暨南大學(xué)附屬清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科（清遠(yuǎn) 511518）

莫米松乳膏治療小兒包莖的療效觀察（附548例報(bào)告）

陳潤(rùn)強(qiáng) 蔣重和*呂志強(qiáng) 莫鑒鋒

暨南大學(xué)附屬清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科（清遠(yuǎn) 511518）

小兒包莖在兒童期屬正常發(fā)育過(guò)程，如合并有嚴(yán)重粘連，反復(fù)感染，包皮垢積聚或排尿困難則需要治療。治療方法多種多樣，主要是各種不同方式的手術(shù)治療，而完全無(wú)創(chuàng)的非手術(shù)治療措施如外用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，目前在我國(guó)臨床開(kāi)展得還不廣泛。本文回顧總結(jié)我科18個(gè)月外用糠酸莫米松治療包莖548例經(jīng)驗(yàn)，并作臨床療效分析。

資料與方法

自2011年5月開(kāi)始，在我院門(mén)診泌尿科診治的包莖患兒中548例，年齡3～15歲，平均6.5歲。主要因包莖伴有包皮垢積累和陰莖頭刺癢，或尿頻，遺尿甚至排尿困難而就診。按照 Kayaba分類(lèi)法將全部病例分成4組[1]，每組病例分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和病例數(shù)的分布情況見(jiàn)表1。全部病例由本課題組專(zhuān)門(mén)醫(yī)生接診，由家長(zhǎng)簽署研究課題同意書(shū)，給符合治療指征者開(kāi)具0.1%糠酸莫米松乳膏一支（5g，上海先靈葆雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991418）。指導(dǎo)家長(zhǎng)用藥方法并給予治療說(shuō)明書(shū)一份。告知每天用藥2，每次用藥前清洗陰莖包皮，操作者一手充分上翻包皮，另一手將藥膏均勻涂抹于包皮內(nèi)外板（約0.05至0.1g），然后將翻轉(zhuǎn)的包皮復(fù)位使藥物蓄積于包皮內(nèi)并可防止包皮嵌頓。上翻包皮可逐漸增加力度重復(fù)多次以使收緊的包皮最大程度松弛以增加藥物作用面積和滲透作用。Ⅰ型針孔狀包莖只能先將藥膏涂于包皮外板，涂藥時(shí)輕柔向外向上牽拉包皮以擴(kuò)大包莖口，一般1周后藥膏即可涂入包皮腔內(nèi)而增加藥物效果?；颊叻謩e于2至6周期間復(fù)診，每次復(fù)診根據(jù)效果決定是否繼續(xù)用藥，或監(jiān)測(cè)用藥是否得當(dāng)以便糾正。治療最長(zhǎng)時(shí)間為6周。全部病例于治療后3月至1年到門(mén)診復(fù)查或電話隨訪。

表1 按照Kayaba 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)的本組包莖病例

治愈標(biāo)準(zhǔn)為包皮能夠輕松地上翻完整暴露陰莖頭（圖1），否則為無(wú)效。為比較不同年齡以及不同類(lèi)型包莖的治療效果，該回顧性研究將治愈了的病例按照年齡分成3～5歲，5～10歲，10～15歲3組，與其治愈療程2、3、4、5和6周作比較。 同樣，包莖類(lèi)型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型4組也分別與其5個(gè)治愈療程比較，從而為指導(dǎo)臨床類(lèi)固醇外用治療包莖提供參考性指標(biāo)。

圖1 包莖治療前后一典型病例

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用軟件SPASS版本17檢驗(yàn)，選用單因素方差分析（one-way ANOVA），P＜0.05為有顯著性差異。

結(jié) 果

全部病例均獲得門(mén)診復(fù)查或電話隨訪等詳細(xì)資料。548例中，532例經(jīng)2至6周治療后痊愈，治愈率為97.1%。6周后未治愈16例，多為年齡較大，其中Ⅱ型包皮患兒10～15歲組6例（包皮厚面積大），Ⅰ型患兒5～10歲組10例（包皮難以涂抹到內(nèi)板）。分析治愈了的532病例，將3～5歲，5～10歲，10～15歲3個(gè)年齡組的治愈率與其相應(yīng)的治愈療程2、3、4、5和6周進(jìn)行比較（表2），結(jié)果以3～5歲組治愈周期最短，2周為23.3%，3周總治愈率達(dá)96.5%；5～10歲組3周才出現(xiàn)明顯的治療效果，4周總治愈率為84.3%， 5周達(dá)95%；而10～15歲組4周才出現(xiàn)最高治愈率，5周總治愈率為84.1%?？梢?jiàn)年齡越大，需要治療的時(shí)間越長(zhǎng)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

不同包莖類(lèi)型的治愈療程比較統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，Ⅰ型需要治療的時(shí)間最長(zhǎng)，依次為Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。本組以Ⅱ型病例最多，為329例，占總治愈病例的61.8%。3周總治愈率高達(dá)96.7%，與全組病例總治愈率相符。為了節(jié)約篇幅，本文未列出各類(lèi)型包莖在各年齡組的分布情況。因?yàn)槠浞植急壤c各年齡組病例數(shù)基本相符，不影響整體統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果。全部病例在治療期間和治療后3月至1年的隨訪無(wú)任何不良反應(yīng)。

表2 不同年齡組治愈率在相對(duì)應(yīng)療程期的比較

表3 不同包莖類(lèi)型組治愈率在相對(duì)應(yīng)療程期的比較

討 論

包莖定義為包皮覆蓋住尿道外口不能自行翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。小兒出生時(shí)因?yàn)榘ず完幥o頭之間存在先天性粘連致包皮不能自行回縮屬正常生理性包莖。到 3歲時(shí)，90% 男嬰包皮可回縮，僅有不到 1% 直至17 歲時(shí)仍有包莖[2,3]。小兒包莖多因各種并發(fā)癥，如合并感染，包皮垢潴留，包莖口狹窄導(dǎo)致排尿不暢而就診。包莖傳統(tǒng)的治療首選是包皮環(huán)切，自90 年代開(kāi)始，許多作者提出了外用類(lèi)固醇的治療方法作為包莖的非手術(shù)治療選擇[4-6]。該治療潛在的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、成本低,避免麻醉和手術(shù)并發(fā)癥，如出血、疼痛、感染、尿路梗阻和外觀問(wèn)題等[7,8]。

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素具有抗炎，抗過(guò)敏，松解皮膚的作用[9]。局部外用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療包莖的機(jī)制可能是通過(guò)對(duì)粘連蛋白和纖維連接蛋白的分解作用，松解狹窄的包莖皮膚，分離包皮與陰莖頭的粘連而達(dá)到治療目的[2,10]。有報(bào)道用類(lèi)固醇激素倍他米松與透明質(zhì)酸酶聯(lián)用并不能提高患者對(duì)治療的反應(yīng)，說(shuō)明治療對(duì)包皮彈力纖維改變只是類(lèi)固醇的作用。同一研究還作了類(lèi)固醇激素與安慰劑的比較，結(jié)果顯示對(duì)各種類(lèi)型的包莖只有類(lèi)固醇激素有效[2]。一組800例3～5歲各型包莖，用莫咪松治療8周總成功率為87%[11]。本組全部病例治療6周總有效率達(dá)97.1%，充分說(shuō)明糠酸莫米松外用治療包莖的效果是肯定的。

文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)固醇激素包括0.1%糠酸莫米松，0.5%倍他米松和0.1%曲安奈德局部外用治療包莖均獲得很好的療效[2]。本研究應(yīng)用0.1%糠酸莫米松治療，純屬隨機(jī)選擇，不代表其效果優(yōu)于其他兩種。本組病例雖然3組間治愈率無(wú)顯著性差異，但所需要的療程明顯不同。以3～5歲組療程最短，依次為5～10歲組和10～15歲組。96.7% 3～5歲的病例用藥時(shí)間最長(zhǎng)3周即可治愈，提示局部類(lèi)固醇外用治療包莖最好選擇年齡在3～5歲期間。此外，選擇在該年齡段，即在學(xué)齡前解除患兒的疾患而不需外科手術(shù)，有利于小兒上學(xué)后的社交活動(dòng)和心理上的成長(zhǎng)。其它年齡組療程相對(duì)長(zhǎng)些，分析主要原因是隨著患兒年齡的增大，陰莖增粗，包皮增厚，需用藥物治療的時(shí)間自然也就相對(duì)要長(zhǎng)些。盡管如此，本組97%病例最長(zhǎng)治愈時(shí)間也未超過(guò)6周，是患兒和家長(zhǎng)都能接受的療程范圍。

包莖類(lèi)型以Ⅳ型治愈療程最短，依次為Ⅱ型，Ⅲ型和Ⅰ型。很顯然，由于Ⅲ型和Ⅳ型包莖手動(dòng)上翻能使部分陰莖頭暴露，只是包皮與陰莖頭粘連而不能完全上翻，應(yīng)用類(lèi)固醇藥膏解除其粘連即可達(dá)到治療效果，因而需要治愈的療程短。而Ⅰ型為針孔狀包莖，開(kāi)始涂藥時(shí)很難達(dá)到包皮內(nèi)板，涂在包皮外的藥膏很容易脫落，加之需要翻轉(zhuǎn)的包皮與冠狀溝距離較長(zhǎng)，因而需要治愈的療程就長(zhǎng)。Ⅱ型包莖介于兩者之間，是最常見(jiàn)的類(lèi)型，占本組病例61.8%，3周總治愈率為96.7%，接近全部研究病例的治愈率，表明Ⅱ型包莖最適合局部類(lèi)固醇外用治療。

類(lèi)固醇激素藥膏傳統(tǒng)用于治療皮膚疾病，盡管用藥量大，時(shí)間長(zhǎng)，很少有全身不良反應(yīng)的報(bào)道[12]。局部副作用主要有燒灼感、瘙癢刺痛和和皮膚萎縮等。文獻(xiàn)報(bào)道局部類(lèi)固醇外用治療包莖最長(zhǎng)持續(xù)治療達(dá)2個(gè)月，期間未發(fā)生任何副作用[2,13]。為了安全起見(jiàn)，本研究設(shè)計(jì)最長(zhǎng)治療時(shí)限為6周，隨訪3月至1年未出現(xiàn)類(lèi)似副作用，顯然與用藥量小和用藥時(shí)間短有關(guān)。并發(fā)癥主要是復(fù)發(fā)，即治療后能完全翻轉(zhuǎn)的包皮又全部或部分與陰莖頭發(fā)生粘連而不能回縮[14]。究其原因是患者經(jīng)治愈后未堅(jiān)持翻轉(zhuǎn)清洗包皮，以至于發(fā)生再粘連而造成的。因此在治療隨訪過(guò)程中加強(qiáng)指導(dǎo)至關(guān)重要, 確保治愈后至少3個(gè)月每天翻轉(zhuǎn)清洗包皮。 對(duì)于少數(shù)經(jīng)6周治療未愈病例，停藥半年后大部分經(jīng)重復(fù)治療可獲痊愈。總之，糠酸莫米松局部外用治療3至15歲各型包莖，雖然需要治療的時(shí)間長(zhǎng)短不一樣，但只要用藥方法得當(dāng)，療效是肯定的。本療法安全經(jīng)濟(jì)，簡(jiǎn)單易行，且免除了手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，為小兒包莖的非手術(shù)治療開(kāi)創(chuàng)了良好的前景。推廣應(yīng)用本療法必將獲得非常好的社會(huì)效益，得到患兒及其家人的歡迎。

包莖; 糠酸莫米松乳膏

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（2014-01-28收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.013

R 726.971.2

*通訊作者, E-mail: jiangchonghe@yahoo.cn