連琳琳++++++張曉輝++++++黃小靜

[摘要] 急性壞死性胰腺炎是外科常見的急腹癥，如不及時治療，死亡率很高。本病患者早期處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗極大，但并發(fā)胃排空延遲的并不多見，如行手術(shù)治療，術(shù)后可并發(fā)多種并發(fā)癥，如膽瘺、胰瘺、腸瘺等，對于未做手術(shù)的患者經(jīng)消化液回輸治愈更是少見。我院實施PEG/J將其消化液收集回輸治療1例壞死性胰腺炎患者并發(fā)胃排空延遲，應(yīng)用此法將患者治愈，效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；消化液回輸；PICC管；護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）10-0122-02

急性壞死性胰腺炎患者早期處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗極大，但并發(fā)胃排空延遲的并不多見，如行手術(shù)治療，術(shù)后可并發(fā)多種并發(fā)癥，如膽瘺、胰瘺、腸瘺等，對于未做手術(shù)的患者經(jīng)消化液回輸治愈更是少見。我院實施PEG/J將其消化液收集回輸治療1例壞死性胰腺炎患者并發(fā)胃排空延遲，此方法可以預(yù)防患者體液丟失，將患者自身漏出的消化液再次回輸入腸道，同時配合腸內(nèi)營養(yǎng)，是此類患者營養(yǎng)支持的關(guān)鍵[1]?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者女，57歲，因上腹部疼痛伴嘔吐22 d住我院治療，行CT檢查提示：急性壞死性胰腺炎，膽囊脹大，在我科對癥治療好轉(zhuǎn)并留置鼻腸管后出院。出院后可流質(zhì)飲食，出院3 d后再次發(fā)病，出現(xiàn)上腹部脹痛、不適，持續(xù)大量嘔吐物，量約1200 mL以上考慮急性壞死性胰腺炎并發(fā)胃潴留，腹部X線片提示：鼻腸管在位通暢。血常規(guī)提示：感染血象，入科時患者一般情況尚可，上腹部稍有疼痛，小便量少，大便正常。查體：T 38.6℃，P 112次/min，R19次/min，BP 135/90 mm Hg，上腹部輕度壓痛無反跳痛，未觸及包塊。輔助檢查：腹部X片提示：鼻腸管在位通暢。CT提示：急性胰腺炎征象，B超提示：胰腺邊界不清，周圍可見大量滲出，考慮為胰腺炎。

治療：給予鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)灌注約1250 mL每日，輔助抑酸、防治感染、維持酸堿平衡等對癥支持治療；觀察患者病情變化，為降低心率，給予比索洛爾片，2.5 mg口服，1次/d。PEG/J的置入方法：為更好地引流與回輸消化液，后在局麻下行PEG/J術(shù)，G管引流J管回輸，減少體液丟失。PEG的置入方法采用牽拉法[2]，而PEJ的方法是在完成PEG后，通過PEG管內(nèi)進(jìn)入一根空腸營養(yǎng)管，在纖維電子胃鏡輔助下，利用活檢鉗抓住導(dǎo)管，逐漸將空腸管送入空腸上段。由于外周靜脈穿刺困難行PICC術(shù)，回血良好，輸注通暢。

結(jié)果：復(fù)查腹部CT，結(jié)果顯示胰腺腫脹縮小，恢復(fù)良好，淀粉酶正常，進(jìn)食后無任何不適。

2 護(hù)理

2.1病情監(jiān)測

給予多功能心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識，定時監(jiān)測體溫，發(fā)熱時給予物理降溫，根據(jù)藥物血漿半衰期給予解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意觀察嘔吐物量及性質(zhì)變化，保持體液平衡。

2.2消化液引流的護(hù)理

首先嚴(yán)格無菌操作，保持引流通暢，有時較抗生素的作用更為重要[3]。引流管固定牢靠，防止受壓、折疊、扭曲、移位，尤其注意協(xié)助患者翻身時，防止將管帶脫或消化液逆流，堅持更換引流袋每日1次，準(zhǔn)確記錄消化液的顏色、性質(zhì)、量。

2.3消化液回輸?shù)淖o(hù)理

每2～4小時收集1次消化液并及時回輸，有研究表明，人體的消化液引出后2～4h內(nèi)細(xì)菌數(shù)暫無擴(kuò)增，這就是在此時間內(nèi)回輸是安全的理論依據(jù)。條件允許每2～3天做一次消化液細(xì)菌培養(yǎng)，如果消化液被細(xì)菌污染時不能輸入；如遇患者腹脹或其他因素不能按時輸入時，應(yīng)棄去剩余消化液，當(dāng)引流出消化液比較黏稠時，可適當(dāng)稀釋后回輸；當(dāng)消化液收集的量趨于減少時，考慮為患者恢復(fù)征象，可減少回輸量。本例患者每天回輸消化液量在1200～1500 mL，按“消化液引出多少，補(bǔ)入多少”[4]的原則，持續(xù)輸入，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.4 PEG/J造瘺管的護(hù)理[5，6]

造瘺管的固定應(yīng)采用內(nèi)墊和外墊固定，應(yīng)注意觀察造瘺管皮膚外墊固定和旋鈕的刻度。如固定過緊，容易引起患者疼痛不適、易發(fā)生胃壁組織缺血壞死形成潰瘍，引起內(nèi)墊綜合征；如固定過松則易導(dǎo)致切口處滲漏而致炎癥，導(dǎo)致皮膚潰瘍，如造瘺管脫落，會導(dǎo)致竇道未形成而引起彌漫性腹膜炎。通常，醫(yī)護(hù)人員每天可將外墊松開，用濕的毛巾或棉簽將管口周圍清理干凈，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管1周，再重新固定，如導(dǎo)管周圍發(fā)紅時，應(yīng)將外墊適當(dāng)松開，調(diào)節(jié)導(dǎo)管松緊恰當(dāng)，每次應(yīng)牢記導(dǎo)管固定處的刻度。

2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[7]

行PEG/J術(shù)后4h，腸鳴音恢復(fù)以后即可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可選用滴注或推注兩種方式，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度一般控制在37℃左右，輸注后用溫開水沖管，沖管完畢后及時夾閉，遵循由少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，根據(jù)營養(yǎng)液的黏稠度，每4～8小時用30 mL溫開水沖管。輸注過程中密切觀察患者每日胃潴留量、有否腹脹腹瀉等癥狀。

2.6 PICC置管護(hù)理[8-10]

PICC置管為輸液治療提供了一條安全、簡便的途徑，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。保持導(dǎo)管通暢，嚴(yán)格無菌技術(shù)，第1個24h更換穿刺部位無菌敷貼1次，以后調(diào)整為每周更換1～2次，有情況時及時更換，換敷貼時觀察置管處有無皮膚紅、腫、熱、痛，有無液體滲漏以及外留導(dǎo)管長度等，防止局部感染及導(dǎo)管滑脫。

2.7 心理護(hù)理[11]

急性胰腺炎患者病情危重，且此患者病程較長，患者易產(chǎn)生緊張，焦慮情緒，嚴(yán)重者悲觀、消沉，甚至想放棄治療，加上PEG/J管置入，患者有異物感，感覺不適，因此護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者談心，針對不同心理狀態(tài)實施有效心理疏導(dǎo)。認(rèn)真傾聽患者的主訴，給予同情、理解、支持和鼓勵，在住院治療以及預(yù)后提供積極的信心，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3討論

急性胰腺炎是一個外科常見的急腹癥，發(fā)病快，病情兇險，死亡率高，臨床治療棘手。如何選擇恰當(dāng)合適的治療方案是一個難題。治療難點(diǎn)有以下方面：①治療方案分保守治療或手術(shù)治療，如何選擇；②保守治療怎樣減少并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率等，③手術(shù)治療時機(jī)如何掌握，具體方案如何實施。目前胰腺炎的治療已經(jīng)有了明確的治療策略。輕型胰腺炎（水腫型）以保守治療為主，治療方案主要包括抗感染、防治休克、解痙止痛、抑制胃酸及胰酶分泌、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等，而重型胰腺炎（出血壞死型）應(yīng)根據(jù)患者全身情況決定。輕型胰腺炎可以轉(zhuǎn)化為重型胰腺炎。對于輕型胰腺炎在保守治療中，需嚴(yán)密觀察病情衍變。如病情加重合并腹腔感染，急診行腹腔探查術(shù)。還有人行腹腔灌洗也取得了較好效果。我們曾采用折中的辦法：對急性重型胰腺炎，尤其在患者發(fā)生胃潴留后，治療相當(dāng)棘手。有文獻(xiàn)研究認(rèn)為，凡嘔吐物為4～6h以前攝入的食物，或空腹8h以上，胃內(nèi)殘留量>200 mL者，表示有胃潴留存在[12]。患者表現(xiàn)上腹部脹痛、不適，持續(xù)大量嘔吐物或引流量在1000 mL以上考慮發(fā)生胃潴留，針對這種狀況，為防止消化液大量丟失，引起電解質(zhì)紊亂，對此類患者行PEG/J術(shù)進(jìn)行消化液回輸及腸內(nèi)營養(yǎng)支持維持電解質(zhì)平穩(wěn)，減少補(bǔ)液，改善營養(yǎng)狀況，減少因手術(shù)帶來的各種嚴(yán)重并發(fā)癥，并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少患者痛苦。在治療中以B超或CT嚴(yán)密觀察，有手術(shù)指征及時手術(shù)，定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、尿糖等，加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理，此方法簡單易行，值得臨床應(yīng)用和推廣。endprint