肖文++++王衛(wèi)平++++徐燕飛++++倪永麗

[摘要] 目的 探討口腔運動干預對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程及表現(xiàn)的影響。方法 選擇干預組74例和對照組73例早產(chǎn)兒，對照組采用常規(guī)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護理，干預組實施包括口周、口腔及非營養(yǎng)性吸吮等口腔運動干預，比較兩組經(jīng)口喂養(yǎng)進程、表現(xiàn)、體重增長及不良事件。結果 干預組開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、完全經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、喂養(yǎng)過渡時間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組開始經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量比、喂養(yǎng)效率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組完全經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量比、喂養(yǎng)效率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。出院體重、每日增長體重、恢復出生體重時間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組喂養(yǎng)不良事件率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 實施口腔運動干預促進早產(chǎn)兒吸吮吞咽反射建立和協(xié)調(diào)性，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)進程，改善喂養(yǎng)效果。

[關鍵詞] 口腔運動；早產(chǎn)兒；經(jīng)口喂養(yǎng)；喂養(yǎng)效果

[中圖分類號] R722.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0078-04

出生胎齡早于33周的早產(chǎn)兒大腦對口腔、咽喉、氣道神經(jīng)調(diào)控功能未完全成熟，甚至在出生后對相應的吸吮刺激無法做出正確的反應動作，吸吮、覓食本能尚未完全建立，難以進行經(jīng)口喂養(yǎng)[1]。研究認為此時早產(chǎn)兒胃腸道功能雖未完善，但在很大程度上可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，而且腸內(nèi)營養(yǎng)對消化系統(tǒng)功能有顯著地促進發(fā)育作用，更利于早產(chǎn)兒營養(yǎng)吸收和體重增長，在經(jīng)口喂養(yǎng)之前，鼻胃管喂養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要途徑?？谇贿\動是一種采用按摩的手法對早產(chǎn)兒口腔及周圍組織進行物理刺激的干預方式，以達到促進并鍛煉早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能正常發(fā)育，盡早過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)的目的，已在國外早產(chǎn)兒護理中被廣泛應用[2]。本研究采用口腔運動干預對胎齡28～33周的早產(chǎn)兒實施臨床護理，并觀察該方法對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程和表現(xiàn)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

采用方便抽樣法選擇2011年11月～2013年1月我院收治的早產(chǎn)兒，納入標準：出生24 h內(nèi)收治；胎齡28～33周；出生體重1000～2500 g；新生兒評分≥8分；全鼻胃管喂養(yǎng)；排除腦出血、腦積水等顱神經(jīng)損傷并發(fā)癥、窒息病史、口腔畸形或其他先天畸形，研究期間自愿提前出院或死亡者剔除研究。共納入150例，采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，每組75例，干預組和對照組分別剔除1例和2例，故干預組實際病例數(shù)74例，對照組實際病例數(shù)73例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

1.2口腔運動干預

兩組早產(chǎn)兒均接受常規(guī)溫箱護理，對照組喂養(yǎng)方式采用常規(guī)鼻胃管喂養(yǎng)，并依據(jù)常規(guī)方法觀察早產(chǎn)兒吸吮吞咽反射建立及功能，逐漸過渡為經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量和頻率均按早產(chǎn)兒喂養(yǎng)規(guī)范進行。干預組在早期即開始進行口腔運動干預，干預方式依據(jù)Boiron等[3]報道的方法，經(jīng)過翻譯和咨詢本院新生兒科專家，結合院內(nèi)實施條件進行修改微調(diào)。觀察早產(chǎn)兒吸吮吞咽反射建立及功能，逐漸過渡為經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量和頻率均按早產(chǎn)兒喂養(yǎng)規(guī)范進行。具體方法如下。

1.2.1干預實施者準備 護士經(jīng)口腔運動專業(yè)培訓并考核合格后進行操作，操作時雙手帶無菌橡膠手套，胎兒平躺保持舒適體位，在覺醒平靜狀態(tài)下接受口腔運動干預。每次持續(xù)15～20 min，于每日早、中、晚喂養(yǎng)前進行。

1.2.2口周運動干預 口周按摩范圍包括雙側臉頰及上下嘴唇：①臉頰按摩，以拇指或食指指腹沿耳垂至嘴角連線輕按雙側臉頰，交替進行，持續(xù)約2 min；②上唇按摩，以食指指腹沿上唇線由一側唇角輕按至唇中再至對側唇角，再由對側唇角起往返按摩，在雙側唇角及唇中點加重按壓力度，持續(xù)約1 min；③下唇按摩，以食指指腹沿下唇線由一側唇角輕按至唇中再至對側唇角，再由對側唇角起往返按摩，在雙側唇角及唇中點加重按壓力度，持續(xù)約1 min；④雙唇協(xié)調(diào)性按摩，以食指指腹在上唇中點將上唇壓向下唇，再由下唇壓向上唇，再分別按壓左右唇縫，持續(xù)約2 min。

1.2.3口腔運動干預 口腔按摩范圍包括舌、牙齦、腭：①舌頭按摩：將手指放入早產(chǎn)兒口腔，在舌面做輕柔前后往返按摩，后將舌緩慢推向對側，交替進行，持續(xù)約2 min；②上牙齦按摩：將手指置于上牙齦中央分別向兩側后方緩慢按壓，并由牙齦后方緩慢按壓至牙齦中央，持續(xù)約1 min；③下牙齦按摩：將手指置于下牙齦中央分別向兩側后方緩慢按壓，并由牙齦后方緩慢按壓至牙齦中央，持續(xù)約1 min；④軟硬腭按摩：將手指置于口腔中央，向上按壓硬腭，再由硬腭前部按壓至軟腭，持續(xù)約1 min。

1.2.4非營養(yǎng)性吸吮 由手指刺激上腭引發(fā)吸吮動作后放入無菌橡膠奶嘴進行非營養(yǎng)吸吮，持續(xù)至鼻胃管喂養(yǎng)前停止。

1.3觀察指標

喂養(yǎng)進程：開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡即首次經(jīng)口喂養(yǎng)量≥5 mL，完全經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡即經(jīng)口喂養(yǎng)量≥120 mL/（kg·d），停鼻胃管達48 h，均以開奶起計算，喂養(yǎng)過渡時間即開始經(jīng)口喂養(yǎng)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)間隔。喂養(yǎng)表現(xiàn)：攝入奶量比即單次經(jīng)口喂食的攝入奶量占醫(yī)囑總量比例；喂養(yǎng)效率即每分鐘經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量。體重：開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)及出院時體重及出生至出院時每日增長體重，恢復出生體重時間。喂養(yǎng)不良事件：經(jīng)口喂養(yǎng)后出現(xiàn)乏力、呼吸暫停、缺氧、心動過緩、吸吮無力、溢奶、停止吸吮等不良表現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計學處理

應用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程比較

干預組開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、完全經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、喂養(yǎng)過渡時間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。endprint

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程比較（x±s）

2.2兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

干預組開始經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量比、喂養(yǎng)效率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組完全經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量比、喂養(yǎng)效率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較（x±s）

2.3兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)體重增長比較

干預組開始經(jīng)口喂養(yǎng)體重、完全經(jīng)口喂養(yǎng)體重與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），出院體重、每日增長體重、恢復出生體重時間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不良事件比較

干預組7例（9.46%）出現(xiàn)喂養(yǎng)不良事件，其中3例乏力、2例心動過緩、2例溢奶；對照組28例（38.36%）出現(xiàn)喂養(yǎng)不良事件，其中6例乏力、5例心動過緩、3例缺氧、9例吸吮無力、5例溢奶。兩組喂養(yǎng)不良事件率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.983，P=0.001）。

3討論

早產(chǎn)兒是高危型新生兒，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，而低體重是最重要的特征，因此對出生后營養(yǎng)供給要求極高，但由于各項神經(jīng)反射功能未臻完善，對營養(yǎng)的利用存在困難，一般需經(jīng)歷全腸外營養(yǎng)至腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)至全腸內(nèi)營養(yǎng)的過程，而腸內(nèi)營養(yǎng)則需先經(jīng)鼻胃管置入和經(jīng)口喂養(yǎng)，進程取決于早產(chǎn)兒胃腸道功能正常、吸吮吞咽呼吸功能協(xié)調(diào)的程度，而經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡是其中最重要的階段[4]。鼻胃管留置時間過長缺乏經(jīng)口喂養(yǎng)則可能產(chǎn)生口腔感覺運動功能異常，產(chǎn)生對口腔刺激反應過敏或厭惡感[5，6]，不利于經(jīng)口喂養(yǎng)進程的推進，而經(jīng)口攝入乳汁不僅能對口腔味覺、感受、擠壓促使消化道蠕動力增加，消化酶分泌，增強消化功能[7]，還能避免長期留置鼻胃管和腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥。因此盡早完成由鼻胃管喂養(yǎng)至經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡對早產(chǎn)兒機體功能發(fā)育有重要意義。

口腔運動經(jīng)過國外多年的發(fā)展基本形成對口周、口腔內(nèi)的按摩手法，沿吸吮相關肌肉進行輕按和運動刺激的主要原則，通過外力的輔助引導式運動，幫助產(chǎn)生肌肉、黏膜對吸吮刺激的吸吮反射運動，并早期適應口腔接觸的觸覺，產(chǎn)生相應的神經(jīng)沖動建立神經(jīng)反射弧[3，8]。本研究依據(jù)Boiron等[3]報道的方法結合本院專家建議，制定了一套口腔運動方案，基于以上原則，分為口周運動干預、口腔運動干預和非營養(yǎng)性吸吮。

口周運動部位為雙側臉頰和上下唇，涉及面部吸吮相關肌肉包括頰肌、咬肌、口輪匝肌等，通過指腹沿肌肉運動方向輕按，感官強化促進相應肌肉的運動，增加嘴唇對接觸的敏感性，以使乳頭觸碰時可自發(fā)出現(xiàn)吸吮動作[9]?？谇贿\動部位為舌、牙齦和腭，三者是參與口腔吸吮運動的主要結構，通過有規(guī)律的運動按壓刺激，建立口腔感官和運動功能。由于早產(chǎn)兒免疫功能較弱，必須保證無菌操作，避免經(jīng)口感染。非營養(yǎng)性吸吮是吸吮運動的實踐性實習，通過對實物乳頭的條件反射，訓練吸吮吞咽反射，逐漸建立吸吮吞咽呼吸的協(xié)調(diào)運動，減少應激反應和對呼吸的影響[10]。本研究中，干預組早期便接受口腔運動干預，并且耐受性較高，干預過程未出現(xiàn)不適癥狀，通過觀察，在持續(xù)3～5 d的干預后，吸吮吞咽反射基本建立或得以強化，采用戴無菌手套手指進行吸吮力度評估，力量增強，因此嘗試開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時間得以大幅度提前，干預組開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡顯著小于對照組，初期由于個體適應性差異可能出現(xiàn)輕微應激反應，2例出現(xiàn)心動過緩，經(jīng)停止經(jīng)口喂養(yǎng)緩解，并重新適應后順利過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。隨著口腔運動干預的持續(xù)，尤其是非營養(yǎng)性吸吮時間的增加，干預組早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能發(fā)育迅速，力量和協(xié)調(diào)能力明顯增長，正式過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間縮短，干預組早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡顯著小于對照組，適應性更強，營養(yǎng)攝取效率也隨之增加。

由于口腔運動功能的輔助促進作用，干預組早產(chǎn)兒對乳頭刺激敏感性增加，吸吮動作有力且節(jié)律穩(wěn)定，以保證每口攝入奶量均衡，速度適中，干預組從開始經(jīng)口喂養(yǎng)開始攝入奶量比、喂養(yǎng)效率已顯著高于對照組，說明早期口腔運動不僅使開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間提前，并使吸吮吞咽力量和效率得到早期增強；至完全經(jīng)口喂養(yǎng)時干預組早產(chǎn)兒攝入奶量比、喂養(yǎng)效率依然顯著高于對照組，為其營養(yǎng)攝取和利用提供了有利的條件。對比兩組體重變化情況可見，開始經(jīng)口喂養(yǎng)時兩組體重均略低于出生體重，至完全經(jīng)口喂養(yǎng)時兩組雖無顯著性差異，但干預組體重增長幅度略高于對照組，出院時干預組體重已顯著高于對照組，其恢復出生體重的時間也顯著少于對照組。說明干預組通過口腔運動干預促進吸吮吞咽反射建立，促進肌肉力量和協(xié)調(diào)性，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡期，促使胃腸道功能進一步發(fā)育完善，營養(yǎng)攝取效率提高，吸收功能得到改善，營養(yǎng)利用率增加，有利于體重增加，滿足功能發(fā)育的需要[11]。干預組喂養(yǎng)過程中不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，安全性和可行性較高，有利于促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程，提高喂養(yǎng)效果。

綜上所述，實施口腔運動干預操作簡單，可行性強，可有效促進早產(chǎn)兒吸吮吞咽反射建立和協(xié)調(diào)性，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)進程，改善喂養(yǎng)效果。

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（收稿日期：2013-09-29）endprint

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（收稿日期：2013-09-29）endprint