陶曉海 劉瑞華 孫彬桂 袁玉枝 刁偉堅

廣州市人口和計劃生育科研所男科（廣州 510410）

輸精管濾過裝置節(jié)育術后并發(fā)癥（附4例異位報告）

陶曉海 劉瑞華 孫彬桂 袁玉枝 刁偉堅

廣州市人口和計劃生育科研所男科（廣州 510410）

目的探討輸精管濾過裝置（IVD）異位的臨床特點、影像學特征，以及對今后研究的指導意義。方法 輸精管濾過裝置（IVD）發(fā)生異位男性患者4例，平均年齡40歲。3例臨床表現(xiàn)為肉眼血精，經影像學檢查確定IVD移位至盆腔，另1例無任何臨床表現(xiàn)。1例行手術探查，1例行精囊鏡檢查。結果1例行精囊鏡檢查，術中雙側精囊內均未找到IVD；1例行陰囊探查+美藍液輸精管通液檢查，雙側均未找到IVD，行輸精管吻合術，術后6個月女方妊娠；另2例行保守治療。結論輸精管濾過裝置（IVD）發(fā)生異位雖然少見，但可能出現(xiàn)比較嚴重的并發(fā)癥，影像學檢查是其診斷的重要手段，X線是其首選檢查方法。發(fā)生異位的原因主要是IVD固定出現(xiàn)問題，如何解決IVD的固定問題，將直接影響其在臨床上的應用。

輸精管; 避孕器械, 男用; 手術后并發(fā)癥

輸精管濾過裝置（Intra Vas-Device, IVD）[1,2]，采用聚四氟乙烯中空導管材料制作，管壁中加入鋇劑以利于顯影，其頭端呈子彈頭狀，前端閉鎖，兩側各有一側孔，尾部開放，腔內填充醫(yī)用9/0尼龍線。其避孕機制為附睪液通過尼龍絲形成的細小網(wǎng)孔時受物理作用，精子頭尾部受損，失去受精能力，從而達到避孕目的；同時由于術后近期輸精管仍能保持一定程度的通暢，附睪液能排泄，有利于附睪分泌-吸收平衡的再建立，可以減少附睪淤積癥的發(fā)生。IVD植入過程：輸精管切開一小口，將IVD頭端向精囊方向插入輸精管管腔內，植入后，在植入物處的輸精管外周相隔1 cm的兩處，用1號絲線縫扎固定植入物；術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括有出血、感染、痛性結節(jié)、附睪淤積癥、性功能障礙、IVD異位等。目前有關IVD發(fā)生異位，在國內外鮮有報道。2008年至2013年我所收治了4例，現(xiàn)報道如下。

病例報告

例1 男，41歲，因無明顯誘因“反復出現(xiàn)無痛性肉眼血精4個月”，于2012年8月20日前來就診。患者4個月前開始每次房事均發(fā)現(xiàn)精液呈咖啡色，偶見鮮紅色。自述曾于2003年在當?shù)匦休斁芙Y扎術，術中在陰囊段輸精管內置入濾過裝置（IVD）（雙側），術后一直未出現(xiàn)感染、血腫、疼痛等癥狀，也未再行任何其他手術，個人也無任何不良嗜好及自虐行為。精液檢查：精液量為4ml，呈咖啡色，其中見小凝血塊，鏡檢見大量紅細胞；尿常規(guī)（-）。體查：無貧血貌。外生殖器無異常，雙側附睪稍腫大，陰囊內雙側輸精管均可觸及一段長約1.5cm粗細、質地不均的管壁（無植入物置入后管壁呈均勻增粗的感覺），陰囊內輸精管周圍也未觸及其他異物，直腸指檢未觸及精囊腺。影像學檢查：X光示盆腔區(qū)兩側各見一長2.0cm及一長0.5cm條狀高密度影，陰囊部位未見顯影；CT報告為：雙側精囊腺大小正常，其內見長約2～3cm條狀高密度影；MRI影像所見：雙側精囊管腔不均勻增寬，邊緣欠光滑，左側精囊信號異常，T1WI信號增高，T2WI信號減低；前列腺未見明顯增大，T2WI示外周帶信號普遍不均勻減低，中央帶未見異常信號；雙側射精管顯示不清，未見擴張；影像診斷：（1）雙側精囊炎，左側精囊信號異常，考慮合并出血；（2）前列腺炎。超聲檢查提示：雙側精囊擴張，其內回聲不均；射精管擴張。經半年的抗炎、止血、抗勃起等保守治療后，效果欠佳，遂于2013年4月1日行精囊鏡檢查，術中雙側精囊內均未找到IVD。術后診斷：雙側IVD盆腔異位（結合CT和X光檢查初步定位為輸精管壺腹部），見圖1，圖2。

例2 男，41歲，因“陰囊疼痛10年，加重6月”入院，述自2003年行雙側輸精管濾過裝置（IVD）植入術后1年開始出現(xiàn)陰囊疼痛，特別是陰囊左側，但癥狀較為輕微；6個月前開始疼痛加劇并伴有血精3次，精液均呈暗紅色且無血凝塊，無射精痛，但房事后出現(xiàn)向腹股溝、腰部放射痛。?？企w檢：雙側附睪腫大，有輕微壓痛；右側陰囊段輸精管可觸及一約1cm長均勻增粗的管腔（有植入物置入后管壁質地均勻的感覺），左側則可觸及0.5cm增粗、不均的管壁（無植入物感覺）。精液常規(guī)檢查：紅細胞0～3/HP，離心后鏡檢未找到精子。盆腔及陰囊X光診斷意見：（1）恥骨聯(lián)合下方陰囊處軟組織兩長條形高密度影，考慮節(jié)育器留置；（2）盆腔內左側短條狀致密影，考慮異物存留，為排除其他。CT示：盆腔雙側見條狀高密度影，左側較明顯，長約17mm，與周圍組織分界清；右側密度較低，與腸管關系密切。雙側睪丸上方精索見小點狀及小條狀高密度影，診斷意見：盆腔雙側及雙側睪丸上方精索內條狀及點狀高密度影，考慮節(jié)育術后改變，擬結合臨床。診斷：左側IVD盆腔異位（結合CT和X光初步定位在輸精管近壺腹部位置），見圖3。

例3 男，51歲，因“反復出現(xiàn)血精5年”入院?；颊咴?003年行雙側輸精管濾過裝置植入術，術后一直出現(xiàn)陰囊左側腫痛，癥狀較為輕微。2008年開始出現(xiàn)血精，在當?shù)匾浴熬已住敝委熀?，血精現(xiàn)象消失，但今年初再次出現(xiàn)血精，至今已反復出現(xiàn)3次。?？企w檢：雙側附睪腫大，無壓痛，右側陰囊段輸精管可觸及一約1.7cm長均勻增粗的管腔，左側則可觸及手術結節(jié)（未觸及植入物），有壓痛。精液常規(guī)檢查：紅細胞0～3/HP，離心后鏡檢未找到精子。盆腔及陰囊X光檢查示：盆腔內左側見一長條狀高密度影，考慮節(jié)育器異位；CT示：左側精囊腺可見長條狀高密度影，長約14mm，右腹股溝亦見一約長14mm高密度影，診斷意見：右側腹股溝及左側精囊腺金屬影，考慮節(jié)育器，擬結合臨床。診斷：左側IVD盆腔異位（結合CT和X光檢查初步定位為輸精管壺腹部），見圖4。

圖1 含鋇劑IVD在輸精管正常位置的X光(A)及CT(B)顯影

圖2 例1在X線CTB超MRI的影像所見

圖3 例2在X線CT的影像所見

例4 男，27歲，于2004年在本所行雙側輸精管IVD植入術，術后一直未出現(xiàn)感染、陰囊血腫、疼痛及血精等癥狀。2008年7月因“再生育的需要”，入院要求行輸精管復通手術。術中見：找到植入段輸精管，切開輸精管，管壁增粗稍變硬且質地不均勻，管腔閉鎖，未找到IVD，美藍液輸精管通液探查，見近睪段輸精管及附睪管壁藍染，未見異物，遠睪端注射美藍液后，輸精管管壁藍染，尿管導出淺藍色尿液，對側同法。再行陰囊內輸精管周圍探查未找到IVD。切除植入段輸精管送檢，行輸精管吻合術（兩側）。本例由于條件所限未行影像學檢查，術后送檢病理報告示：少許輸精管壁組織伴平滑肌組織增生，黏膜間質見少量淋巴組織浸潤?；颊咝g后6個月，女方成功宮內妊娠。

圖4 例3在X線CT的影像所見

討 論

輸精管濾過裝置（IVD），是目前國內外對可逆性男性節(jié)育方法的研究方向之一，其避孕效果可達到95%。由于術后近期輸精管的不完全堵塞，能有效地減少附睪淤積癥的發(fā)生率[1,3]；但是，與其他腔內節(jié)育器一樣，同樣存在有移位問題。

由于IVD質地相對較軟，植入后一般不會穿破輸精管管腔壁，植入物在腔內移動，出血、疼痛、感染、異位是其主要的臨床特點[4]。本研究4例的臨床表現(xiàn)為：3例出現(xiàn)血精（其中2例出現(xiàn)陰囊脹痛），另1例無任何臨床表現(xiàn)。除2例出現(xiàn)陰囊局部脹痛外，4例均未出現(xiàn)射精或其他部位疼痛，這可能與植入物質地較軟及其外徑較之輸精管道內徑為小有關。

本病無相關的影像學文獻報道。IVD異位的影像學特征：X光檢查示：沿輸精管走向、長度小于2cm的條狀或點狀高密度影；CT檢查也顯影為條狀或點狀高密度影；而MRI及超聲對IVD均無法顯影（可能與IVD是塑料制品，與相鄰的介質密度相接近有關）。

IVD異位發(fā)生率目前尚未有相關報道。IVD發(fā)生異位可能的位置有：（1）植入失誤致移位管壁、輸精管外；（2）因固定原因移位輸精管道的任何位置等。對于因技術操作失誤，導致IVD插入至管壁或輸精管外所發(fā)生的異位，在此不作討論。正常管腔內IVD發(fā)生移位的原因可能是：（1）輸精管管壁肌層厚，收縮有力；（2）阻斷后，近睪段靜水壓升高；（3）腔壁肌層增生，擠壓推移；（4）術中IVD固定不牢等。以上原因可能導致IVD從固定絲線中脫離，加上IVD在輸精管道具有一定的活動度（其外徑較之輸精管道內徑?。?，射精時肌層的節(jié)律性收縮將IVD逐步向精囊端推移，當IVD移位到射精管后，可以直接排入尿道，從尿道排出體外。

IVD異位的診斷一般不困難，主要依據(jù)：（1）手術史；（2）臨床表現(xiàn)：射精疼痛、血精等；（3）影像學檢查是診斷的主要依據(jù)[5]。X線作為基礎性檢查且價格低廉，對IVD異位的診斷具有重要價值，應該作為常規(guī)的檢查方法，特別在基層應作為首選檢查，只是由于其定位準確性較差，可以結合CT檢查對IVD進行定位；輸精管道造影作為有創(chuàng)性手段，在其他方法都無法提供準確定位時，行輸精管道造影進行動態(tài)觀察，通過觀察造影劑在輸精管內移行，判斷與IVD的位置關系，可以作為IVD定位確診的方法。（4）精囊鏡檢查：精囊鏡是IVD移位精囊的診斷及治療的重要手段。

IVD異位的治療方法：（1）接近體表（如陰囊段及腹股溝段）的移位，直接切開輸精管后取出；（2）對盆腔段的移位，宜先行保守治療，如出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或患者心理影響過大，可考慮行開放手術或腔鏡手術取出。

總之，IVD異位發(fā)生率雖然比較少見，但存在較為嚴重的術后并發(fā)癥，并由此給使用者造成了巨大的心理壓力。影像學檢查是IVD異位診斷的重要手段，X線可以作為首選的檢查方法。IVD發(fā)生異位說明IVD在輸精管腔內的固定出現(xiàn)了問題，除了提高手術質量、注意精細操作及做好定期隨訪外，主要還是如何解決IVD的固定問題，這將直接影響到今后IVD的臨床應用。所以，IVD今后的研究關鍵是如何解決好IVD在輸精管腔內的固定問題。

1 吳偉雄, 陳振文, 黃振球, 等. 非堵塞性輸精管濾過裝置節(jié)育術效果的臨床研究. 中國計劃生育學雜志 1995; 3(6): 330-334

2 鄭天貴, 吳榮國, 田向旗, 等. 解除輸精管內濾過裝置材料行輸精管復通術1例. 中國計劃生育學雜志 2007; 15(5): 295

3 吳偉雄, 谷翊群, 張偉銘, 等. 非阻塞性輸精管濾過裝置節(jié)育術遠期有效性和安全性的臨床研究. 中國計劃生育學雜志 2001; 9(5): 269-271

4 侯俊芳. 宮內節(jié)育器異位9例臨床分析及預防措施. 河南外科學雜志 2011; 17(2): 106-107

5 張春杰. X線、B超、CT和MRI在眼內異物診斷中應用價值的評估. 眼外傷職業(yè)眼病雜志 2009; 31(8): 561-564

（2013-12-09收稿）

Vas device contraception postoperative complications: report of 4 cases ectopic

Tao Xiaohai , Liu Ruihua, Sun Bingui,Yuan Yuzhi, Diao Weijian
Guang Zhou Reserch Institute for Population and Family Planning,Guangzhou510410, China

ObjectiveTo investigate the clinical and radiological features of ectopic intra vas device (IVD), and the signif cance for future study.MethodsFour cases with ectopic intra vas device (IVD) were found, and their average age was 40 years old. Three cases of them had clinical manifestations of hemospermia, imaging examination proved the translocation of IVD into the pelvic cavity, and the other patient had no clinical manifestation. One cases underwent operation, and the other cases received seminal vesicle examination.ResultsThe IVD were not found in bilateral seminal vesicle of the patient who underwent seminal vesicle examination, the same result for the patient who underwent scrotal exploration + Meilan liquid liquid through examination of bilateral vas deferens, The latter patient received a vasectomy, whose wife had pregnancy after 6 months later. The other 2 cases underwent conservative treatment.ConclusionThe ocurrence of ectopic intra vas device (IVD) is rare, but the serious complications is often seen. X ray examination is the f rst choice for diagnosis of this disease. Fixing problems is the main reason for IVD ocurrence. How to solve the problem of f xing IVD will directly affect its clinic application.

vas deferens; contraceptive devices, male; postoperative complications

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.03.010

R 169.4