●楊水泊

關(guān)于強(qiáng)化成本管理在醫(yī)院內(nèi)控中的作用的探析

●楊水泊

醫(yī)院成本管理對醫(yī)院內(nèi)部控制和管理具有重要作用。文章對醫(yī)院內(nèi)部控制管理下的成本管理的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，指出了成本管理目前存在的問題。在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，從醫(yī)院人員合理化配置、優(yōu)化診斷流程、醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)、醫(yī)院績效考核、醫(yī)院信息化發(fā)展五個(gè)方面論述成本管理對醫(yī)院內(nèi)部管理的重要作用。

成本管理 醫(yī)院內(nèi)控 現(xiàn)狀 存在問題 重要作用

隨著我國對全民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的日益重視及大眾對醫(yī)院監(jiān)督力量的提高，醫(yī)院受市場經(jīng)濟(jì)的影響越來越大，醫(yī)院若想在激烈的市場競爭中立于不敗之地，脫穎而出，就必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，減少成本，精簡流程，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)行為。醫(yī)院內(nèi)部的成本，不僅僅能夠反映出醫(yī)院內(nèi)部的管理問題，更能識別出成本背后的關(guān)鍵流程存在哪些問題，哪些成本可以進(jìn)行優(yōu)化控制，對于規(guī)范和促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制及醫(yī)院的長久發(fā)展具有重要意義。

一、醫(yī)院成本管理內(nèi)控現(xiàn)狀

對醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的人力資源、物力資源和財(cái)力資源進(jìn)行控制，有效配置有限的衛(wèi)生資源，特別是如今衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃編制，實(shí)施的是合理解決區(qū)域規(guī)劃和調(diào)整資源配置，對于醫(yī)院費(fèi)用的控制必須加強(qiáng)。然而由于有些醫(yī)院沒有建立規(guī)范合理有效的成本費(fèi)用核算系統(tǒng)，從而導(dǎo)致一系列問題的產(chǎn)生。

1.醫(yī)院成本管理缺乏合理規(guī)劃。醫(yī)院成本管理對于醫(yī)院內(nèi)部的管理和控制的作用尚未引起足夠重視，甚至有的醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)到員工都認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門的任務(wù)。隨著醫(yī)療體制改革體系的不斷擴(kuò)大和深入，一些醫(yī)院為了獲取更好的聲譽(yù)和利益，盲目建設(shè)高成本的項(xiàng)目，比如購買先進(jìn)的儀器，修建高檔病房等，而這些項(xiàng)目并沒有與醫(yī)院整體建設(shè)、醫(yī)院的優(yōu)勢項(xiàng)目的發(fā)展相結(jié)合，造成了資源的閑置和浪費(fèi)，造成了醫(yī)院成本的急劇上升和周轉(zhuǎn)資金的困難。對于這種情況，醫(yī)院應(yīng)該首先根據(jù)自身的定位，圍繞優(yōu)勢科目進(jìn)行合理的成本規(guī)劃，這樣才能使資源得到恰當(dāng)配置和合理利用，使成本與得到的聲譽(yù)和利益相匹配。

2.尚未形成科學(xué)的成本管理體系。成本管理體系的各個(gè)項(xiàng)目與醫(yī)院整體的管理體系具有很大的關(guān)聯(lián)，而且醫(yī)院的成本管理跟物流成本管理一樣，都是融合交叉在其他的財(cái)務(wù)體系中，并沒有自己的一套科學(xué)的成本管理體系及準(zhǔn)則。大多數(shù)醫(yī)院對于自身內(nèi)部成本的管理都是學(xué)習(xí)其他運(yùn)作比較成功的醫(yī)院，將較成功醫(yī)院的成本管理體系直接搬過來，根據(jù)自身醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的修改和改進(jìn)后，就應(yīng)用到實(shí)際過程中。由于沒有普遍的指導(dǎo)原則，另外由于各個(gè)醫(yī)院所處的當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)院自身規(guī)模、等級、科室等因素的限制，使得醫(yī)院成本管理的核算存在較大差異。

3.成本控制與服務(wù)質(zhì)量之間失衡。在成本管理過程中，只關(guān)注成本控制，忽視管理質(zhì)量。尤其是一些私立醫(yī)院對成本核算的結(jié)果過分重視，不能平衡成本控制和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系，只要達(dá)到成本控制的目的，不惜采取降低服務(wù)質(zhì)量的手段，影響到醫(yī)院的日常經(jīng)營。這樣的做法雖然在對成本的管理上顯示出一定的優(yōu)勢，但是卻極大地降低了服務(wù)質(zhì)量，而實(shí)際上成本管理的目標(biāo)是在保證正常運(yùn)營和服務(wù)目標(biāo)的前提下，減少不必要的支出。因此，醫(yī)院在對成本進(jìn)行管理時(shí)，應(yīng)該充分考慮到各種相關(guān)因素，這樣才達(dá)到醫(yī)院成本管理的初衷。

二、成本管理對醫(yī)院內(nèi)控的作用分析

成本管理對于醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的基本流程主要是：首先，醫(yī)院根據(jù)自身情況，制定醫(yī)院總的成本目標(biāo)，將這些目標(biāo)分樣下放到醫(yī)院的各科室、臨床等責(zé)任單位，并將這些成本目標(biāo)作為各科室成本控制的主要標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。接著，在對病患者進(jìn)行治療和治愈的過程中，將實(shí)際產(chǎn)生的成本及材料消耗與標(biāo)準(zhǔn)的成本目標(biāo)相比較，及時(shí)找到和發(fā)現(xiàn)成本增加和上升的關(guān)鍵原因所在，找到源頭采取相應(yīng)的措施加以改進(jìn)。最后，在醫(yī)院規(guī)定的特定的成本管理期末，醫(yī)院要求各科室計(jì)算實(shí)際的醫(yī)療成本，并與責(zé)任目標(biāo)成本相比較尋找差異，分析差距產(chǎn)生的原因，制定日后改進(jìn)成本的措施和方法。

1.成本管理是醫(yī)院人員合理化配置的重要依據(jù)。對醫(yī)院來說，醫(yī)務(wù)人員的固定費(fèi)用在整個(gè)成本結(jié)構(gòu)中占很大比例。因此，成本管理中很重要的一項(xiàng)就是對現(xiàn)有制度進(jìn)行修訂。對每個(gè)員工進(jìn)行定崗定責(zé)，嚴(yán)格控制醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，進(jìn)而控制醫(yī)務(wù)人員的固定工資在整個(gè)醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)中的比重。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)成本管理的結(jié)果，對每個(gè)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理化配置，對那些人力成本占整個(gè)科室成本超過上限的科室進(jìn)行調(diào)整，使每個(gè)科室的每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都能夠?yàn)獒t(yī)院的收益貢獻(xiàn)力量。

2.成本管理是優(yōu)化診斷流程的基礎(chǔ)。醫(yī)院可以借鑒相關(guān)的成本管理方法，將整個(gè)醫(yī)院的系統(tǒng)工作服務(wù)流程劃分為多個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)，通過對這些環(huán)節(jié)的作業(yè)過程進(jìn)行分析，明確哪些是對患者有效的增值作業(yè)，哪些是對患者的治愈沒有任何效果的無效作業(yè)。盡量減少無效作業(yè)來降低成本，節(jié)省作業(yè)時(shí)間，對成本管理進(jìn)行事前預(yù)防和事中控制。這樣就可以做到對整個(gè)診斷及治愈流程的精細(xì)化管理，不僅能夠降低整個(gè)系統(tǒng)的成本，還能夠使醫(yī)院的內(nèi)部管理和控制細(xì)化和深入到每個(gè)工作環(huán)節(jié)。

公立醫(yī)院借鑒企業(yè)管理的經(jīng)驗(yàn)，推行成本精細(xì)化管理可以提高工作效率，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，利用現(xiàn)有資源，提高醫(yī)院效率。某公立醫(yī)院自2011年實(shí)行全成本核算，在清產(chǎn)核資的情況下，各科室明白了自己的收入、利潤。合理推行全成本核算不會(huì)降低醫(yī)院的公益性和福利性，降低成本以提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)恰恰是醫(yī)院公益性的表現(xiàn)。成本精細(xì)化管理豐富了該院精細(xì)化實(shí)踐，打破了原先缺乏競爭力的管理模式，建立了科學(xué)合理的分配制度，促使醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革，有利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。

3.成本管理決定醫(yī)療設(shè)備是否與醫(yī)院整體相適應(yīng)。面對目前醫(yī)療市場競爭的日益激化，很多醫(yī)院采取引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備來增強(qiáng)對病患者的吸引力，提高醫(yī)院的聲譽(yù)和知名度。但是，如果大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)跟醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)、醫(yī)院的整個(gè)流程不相適應(yīng)，反而會(huì)占用醫(yī)院大量的資金，給醫(yī)院造成資金周轉(zhuǎn)的困難，甚至給醫(yī)院的發(fā)展帶來巨大壓力。

因此，醫(yī)院如何對大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)進(jìn)行決策是一個(gè)至關(guān)重要的問題，對引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備的成本進(jìn)行管理是決定是否引進(jìn)的因素之一。

醫(yī)院可以根據(jù)目前已有的研究成果，對需要引進(jìn)的大型設(shè)備的醫(yī)療項(xiàng)目產(chǎn)生的成本進(jìn)行計(jì)算，如果最終成本計(jì)算的結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了設(shè)備提供的醫(yī)療項(xiàng)目的定價(jià)，這時(shí)，醫(yī)院可以考慮延緩對設(shè)備的引進(jìn)。如果，成本管理的結(jié)果是可以引進(jìn)設(shè)備，那么，在采購設(shè)備時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該采取公開招投標(biāo)的方式，防止產(chǎn)生腐敗，貨比三家，選擇在能夠保證醫(yī)療效果前提下的較優(yōu)價(jià)格。這樣不僅可以減少醫(yī)院的成本，更能夠降低病患者的看病負(fù)擔(dān)。對那些沒有收費(fèi)的醫(yī)療耗材應(yīng)該低價(jià)采購，制定醫(yī)療耗材價(jià)格的上限，嚴(yán)格限制和制止醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療耗材的濫用行為，降低醫(yī)院的成本。

4.成本管理是醫(yī)院績效考核的評價(jià)指標(biāo)。目前，很多醫(yī)院都在試行建立醫(yī)務(wù)人員績效評價(jià)指標(biāo)來評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的工作量及工作成績。醫(yī)院管理者采取的醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理的手段，從技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制到綜合目標(biāo)責(zé)任制；從全成本核算、院科兩級考核到配合病人選醫(yī)生三級核算以及單病種成本核算等。目前公立醫(yī)院實(shí)行的符合各自醫(yī)院特點(diǎn)的考核模式大多建立在成本核算的基礎(chǔ)上的?？己酸t(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)也就是為醫(yī)院銷售了多少藥物，掛號數(shù)量是多少。較年輕的醫(yī)生受到買房、買車等社會(huì)壓力比較大，為了提高自身的績效，會(huì)更多地向病患者推薦本不需要的藥物，這樣會(huì)產(chǎn)生不良的社會(huì)影響，影響醫(yī)院的聲譽(yù)。因此，醫(yī)院在內(nèi)部管理時(shí)，對于醫(yī)生的管理應(yīng)該將成本與最終的治療效果相結(jié)合，激勵(lì)醫(yī)生以降低的成本實(shí)現(xiàn)較好的治療效果。

5.成本管理促進(jìn)醫(yī)院的信息化發(fā)展。醫(yī)院為了更好地進(jìn)行成本管理，必須要對醫(yī)院各個(gè)科室的成本進(jìn)行查實(shí)和核算，而目前我國醫(yī)院各部門之間的信息系統(tǒng)之間沒有高度共享，造成各部門之間的成本存在交叉和重復(fù)。而醫(yī)院在進(jìn)行成本管理時(shí)，需要對醫(yī)院整個(gè)系統(tǒng)的成本進(jìn)行合理核算，這就促進(jìn)醫(yī)院對整個(gè)醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，便于成本的管理和優(yōu)化。通過信息系統(tǒng)的運(yùn)用，先后整合了基于門診、住院、后勤信息系統(tǒng)和財(cái)務(wù)核算軟件系統(tǒng)提供的信息，使原先分散、各自獨(dú)立的信息逐步實(shí)現(xiàn)共享，為醫(yī)院的現(xiàn)代化管理提供了科學(xué)的信息支持。全成本核算軟件在整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)的同時(shí)也對醫(yī)院未來的建設(shè)提出了新要求。開展全成本核算要求醫(yī)院信息建設(shè)在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)上反映完整，流程明確；在財(cái)務(wù)核算上數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，對應(yīng)關(guān)系清晰，形成能夠全面、客觀地反映醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營最終結(jié)果的閉合系統(tǒng)，提升信息建設(shè)對醫(yī)院管理的導(dǎo)向作用。

三、總結(jié)

如今醫(yī)療市場的競爭如同其他領(lǐng)域的競爭一樣，歸根結(jié)底是服務(wù)質(zhì)量和成本的競爭，誰能夠在提供相同的服務(wù)水平的情況下使用較少的成本，那么就能夠在競爭中處于領(lǐng)先。成本管理對于醫(yī)院內(nèi)部管理具有至關(guān)重要的作用，如何更好地將成本與醫(yī)院最終聲譽(yù)、治療效果、收益等因素相結(jié)合起來，更好地推進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，更好地為病患者服務(wù)仍然是今后研究的重點(diǎn)。

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（作者單位：廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 361004；作者簡介：楊水泊，本科；會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院成本管理）

（責(zé)編：玉山）

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1004-4914（2014）11-119-02