沈 亮，陸晨希，仲崇俊

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 心胸外科，江蘇南通 226001

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素分析

沈 亮，陸晨希，仲崇俊

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 心胸外科，江蘇南通 226001

目的探討非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床OPCAB術(shù)后低氧血癥的防治提供依據(jù)。方法回顧性分析我院2004年3月- 2012年8月208例OPCAB患者的臨床資料，根據(jù)OPCAB術(shù)后是否出現(xiàn)低氧血癥將患者分為低氧血癥組和非低氧血癥組，采用單因素和多因素分析方法探討OPCAB術(shù)后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果208例中61例符合OPCAB術(shù)后低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)，低氧血癥發(fā)生率為29.3%。單因素分析顯示低氧血癥組和非低氧血癥組比較：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往吸煙史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、三支病變、心臟射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)＜30%、心源性休克、急診手術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往吸煙史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、三支病變、EF＜30%、急診手術(shù)為OPCAB術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論OPCAB術(shù)后低氧血癥的發(fā)生與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往吸煙史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、三支病變、EF＜30%、急診手術(shù)等多個(gè)因素有關(guān)。

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；低氧血癥；危險(xiǎn)因素

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)作為冠心病的主要治療手段之一，可以很好地改善心肌血供。但是近年來隨著越來越多的高齡、危重冠心病患者選擇OPCAB，術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率不斷增加，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，威脅患者生命安全[1]。本文回顧性分析我院心胸外科2004年3月- 2012年8月開展的208例OPCAB術(shù)患者的臨床資料，探討OPCAB術(shù)后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床OPCAB術(shù)后低氧血癥的防治提供依據(jù)。

資料和方法

1 資料 2004年3月- 2012年8月，我院心胸外科共為208例冠心病患者行OPCAB。其中男性164例，女性44例；平均年齡64.3±7.1歲；術(shù)前冠脈造影提示：?jiǎn)沃Р∽?例，兩支病變21例，三支病變183例，左主干病變38例。所有患者均在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，手術(shù)過程中移植血管3.1±1.6支。所有患者既往無慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病史，術(shù)前血?dú)夥治鲅醴謮壕?0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組選用診斷指標(biāo)：50 mmHg≤PaO2＜80 mmHg為輕度低氧血癥， 30 mmHg≤PaO2＜50 mmHg為中度低氧血癥，PaO2＜30 mmHg為重度低氧血癥[2]。

3 研究方法 分析OPCAB術(shù)后低氧血癥的發(fā)生與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、既往吸煙史、既往心梗史、心功能、冠脈病變支數(shù)、心臟射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、心源性休克、急診手術(shù)等的關(guān)系。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)的管理和統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行，兩組間的比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，OPCAB術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析進(jìn)行。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 OPCAB術(shù)后低氧血癥發(fā)生情況 208例中61例(29.3%)并發(fā)低氧血癥，其中輕度低氧血癥47例(77.0%)，中度者12例(19.7%)，重度者2例(3.3%)。所有患者術(shù)后均常規(guī)行床旁胸片檢查，31例出現(xiàn)胸腔積液，其中25例為左側(cè)胸腔積液，6例為雙側(cè)胸腔積液。61例低氧血癥患者中58例經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣、無創(chuàng)正壓通氣、抗感染等治療后得以糾正，3例因嚴(yán)重肺部感染、多臟器功能衰竭死亡。

2 術(shù)后低氧血癥的單因素和多因素分析 單因素分析顯示低氧血癥組和非低氧血癥組比較：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往吸煙史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、三支病變、EF＜30%、心源性休克、急診手術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往吸煙史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、三支病變、EF＜30%、急診手術(shù)為OPCAB術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

討 論

隨著OPCAB手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高，越來越多的高齡、危重冠心病患者選擇OPCAB。OPCAB術(shù)后發(fā)生低氧血癥可使心率加快、血壓升高、心排量減少，加重心肌缺血、缺氧，直接影響心功能[3]。同時(shí)OPCAB患者因陳舊性心梗、缺血性瓣膜關(guān)閉不全、術(shù)后缺血再灌注等原因?qū)е滦墓δ懿蝗?，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于正常，肺循環(huán)壓力增高，肺間質(zhì)水腫形成，通氣/血流比例失調(diào)，彌散膜增厚，增加了低氧血癥的發(fā)生率。肺間質(zhì)水腫可通過淋巴回流得到一定程度代償，但如果心功能不全較重，淋巴回流失代償，就會(huì)發(fā)生肺泡水腫，肺順應(yīng)性下降，呼吸做功增加，呼吸功能障礙進(jìn)一步加劇低氧血癥和心功能不全[4]。因此，OPCAB術(shù)后低氧血癥直接影響患者的預(yù)后，增加了圍術(shù)期的死亡率，本組病例中就有3例患者因術(shù)后低氧血癥搶救無效而死亡，預(yù)防和避免OPCAB術(shù)后低氧血癥有著非常重要的意義。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about two groups(n, %)

表2 OPCAB術(shù)后低氧血癥的多因素回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of hypoxemia after OPCAB

高齡患者全身各系統(tǒng)生理儲(chǔ)備降低，尤其是呼吸系統(tǒng)退行性變更為明顯，生理上就存在著潛在的低氧血癥[5]。老年人肺順應(yīng)性逐漸減退，胸腔容積減少，進(jìn)而導(dǎo)致最大通氣量、肺活量和肺總?cè)莘e減少，殘氣量和氣道阻力增加。同時(shí)老年患者氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱，反射遲鈍，咳嗽無力，分泌物易于聚積阻塞小氣道，術(shù)后更易出現(xiàn)肺不張和嚴(yán)重的低氧血癥。麻醉、手術(shù)對(duì)老年人呼吸力學(xué)的影響比年輕人更加明顯[6]，再加上老年人大多合并其他器官系統(tǒng)疾病，大手術(shù)后更易發(fā)生低氧血癥。因此，老年人成為術(shù)后低氧血癥的高發(fā)人群，有報(bào)道稱老年人術(shù)后低氧血癥發(fā)生率達(dá)44%[7]，高齡是術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]，對(duì)高齡患者術(shù)中應(yīng)特別注意肺功能的保護(hù)，術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

過度肥胖患者胸腹順應(yīng)性明顯減退，膈肌上抬，胸腔容積減小，嚴(yán)重影響了肺通氣功能。同時(shí)由于肥胖患者頸部短粗，術(shù)后容易出現(xiàn)舌后墜致急性呼吸道阻塞，增加了OPCAB術(shù)后窒息的危險(xiǎn)性和低氧血癥發(fā)生率，術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。此外，肥胖患者本身組織器官耗氧量較大，再加上肥胖患者常合并高血壓、糖尿病等疾病，進(jìn)一步加大了OPCAB術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。

長(zhǎng)期大量吸煙損傷氣管、支氣管及肺泡上皮細(xì)胞，增加了術(shù)后肺部痰液的產(chǎn)生，同時(shí)因氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱痰液易阻塞氣道，彌散膜的損傷導(dǎo)致氧的彌散量明顯減少[10]，嚴(yán)重影響肺功能。在肺功能有異常的基礎(chǔ)上，大的手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥因子的激活及胸膜腔開放后導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的減少，更易出現(xiàn)低氧血癥[11]。臨床上觀察到吸煙患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征的概率明顯高于不吸煙或已戒煙2個(gè)月以上的患者[12-13]，有報(bào)道稱長(zhǎng)期大量吸煙的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)33%[14]。醫(yī)療臨床實(shí)踐工作中應(yīng)指導(dǎo)患者手術(shù)前戒煙3個(gè)月以上同時(shí)加強(qiáng)肺功能鍛煉，術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，盡可能降低術(shù)后低氧血癥發(fā)生率。

冠脈病變的支數(shù)決定了術(shù)前心肌缺血的程度及心功能，也影響了手術(shù)的時(shí)間[15-16]，冠脈病變支數(shù)越多，需移植的血管也就越多，手術(shù)時(shí)間也越長(zhǎng)。手術(shù)和麻醉對(duì)呼吸力學(xué)有較大的影響，可直接導(dǎo)致術(shù)后局部肺不張、功能殘氣量減少、矛盾呼吸以及肺泡表面活性物質(zhì)減少等。因此，OPCAB術(shù)后低氧血癥的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間與手術(shù)時(shí)間直接呈正相關(guān)[17-18]，本組病例中三支病變的冠心病患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率明顯高于單支或兩支病變患者。同時(shí)，本組61例低氧血癥病例中有31例術(shù)后出現(xiàn)了胸腔積液，多為手術(shù)中因游離乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)縱隔胸膜破裂、術(shù)后胸腔引流不暢引起。胸腔積液可引起肺不張，嚴(yán)重影響肺的通氣和換氣功能。因此我們認(rèn)為術(shù)中游離乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)盡可能在胸膜外游離，不損傷縱隔胸膜，小的破口及時(shí)予以修補(bǔ)，術(shù)后保持胸腔引流通暢能在一定程度上減少OPCAB術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。除此之外，急診手術(shù)的患者因?yàn)樾g(shù)前心功能未能及時(shí)得到改善，戒煙時(shí)間較短，故術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率也明顯增高。

綜上所述，OPCAB術(shù)后低氧血癥的發(fā)生與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往吸煙史、心功能、冠脈病變支數(shù)、EF、急診手術(shù)等多個(gè)因素有關(guān)。除此之外，是否存在其他的影響因素有待于進(jìn)一步研究。

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Risk factors for hypoxemia after off pump coronary artery bypass grafting

SHEN Liang, LU Chen-xi, ZHONG Chong-jun
Department of Cardiothoracic Surgery, Nantong First People's Hospital, Nantong 226001, Jiangsu Province, China

ZHONG Chong-jun. Email: 532075066@qq.com

ObjectiveTo provide the evidence for the prevention and treatment of hypoxemia after off pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) by studying its risk factors.MethodsThe clinical data about 208 patients who underwent OPCAB in our hospital from March 2004 to August 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into non-hypoxemia group and hypoxemia group according to the occurrence of hypoxemia after OPCAB. The risk factors for hypoxemia after OPCAB were studied by univariate and multivariate analysis.ResultsOf the 208 patients, 61 (29.3%) developed hypoxemia after OPCAB. Univariate analysis revealed that age, BMI, smoking, NYHA class Ⅲ-Ⅳ, triple-vessel disease, EF＜30%, cardiogenic shock, and emergent procedure were signifcantly different between non-hypoxemia group and hypoxemia group (P＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that age, BMI, smoking, NYHA class Ⅲ-Ⅳ, triple-vessel disease, EF＜30%, and emergent procedure were the independent risk factors for hypoxemia after OPCAB.ConclusionHypoxemia after OPCAB is related with age, BMI, smoking, NYHA class Ⅲ-Ⅳ, triple-vessel disease, EF＜30%, and emergent procedure.

off pump coronary artery bypass grafting; hypoxemia; risk factors

R 654.33

A

2095-5227(2014)01-0049-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.016

時(shí)間：2013-09-06 08:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130906.0856.001.html

2013-07-03

沈亮，男，碩士，主治醫(yī)師。Email: dllll423423@163.com

仲崇俊，男，學(xué)士，主任醫(yī)師。Email: 532075066@qq.com