韓婷婷，張麗娜，李宏奇，吳偉章，王穎杰，夏廷毅

安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院 放射治療科，北京 100142

螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療35例脊柱轉(zhuǎn)移瘤

韓婷婷，張麗娜，李宏奇，吳偉章，王穎杰，夏廷毅

安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院 放射治療科，北京 100142

目的評(píng)價(jià)螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效及不良反應(yīng)等。方法2011年12月- 2012年12月空軍總醫(yī)院收治的35例符合條件的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者共計(jì)51處病灶，均采用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)實(shí)現(xiàn)靶區(qū)層層遞增的劑量模式，靶區(qū)勾畫為腫瘤靶區(qū)、臨床靶區(qū)，分別給予40 ～ 50 Gy、50 ～ 60 Gy的處方劑量，連續(xù)照射15 ～ 20次。結(jié)果隨訪率97.14%，完全緩解(CR)31.43%(11/35)，中度緩解(PR)54.29%(19/35)，輕度緩解(MR)8.57%(3/35)，總有效率94.29%(33/35)；中位起效時(shí)間為治療后第6.5次；中位維持時(shí)間7個(gè)月；治療部位病灶改善17例(50%)；穩(wěn)定狀態(tài)16例(47.06%)；惡化1例(2.94%)；中位局部無(wú)進(jìn)展生存期為7個(gè)月；急性不良反應(yīng)主要有血液學(xué)毒性，Ⅰ級(jí)11.43%，Ⅱ級(jí)25.71%，Ⅲ級(jí)2.86%，無(wú)Ⅳ級(jí)骨髓抑制。結(jié)論采用螺旋斷層放射治療技術(shù)實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量層層遞增的模式治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤疼痛緩解率高，維持時(shí)間久，不良反應(yīng)小，是一種安全有效的治療方式。

骨轉(zhuǎn)移；脊柱轉(zhuǎn)移；疼痛；放射治療

骨轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤十分常見的并發(fā)癥，約86%的患者在癌癥進(jìn)展期會(huì)遭受不同程度的疼痛，其中31% ～ 42%的病人疼痛是由于骨轉(zhuǎn)移引起的[1]。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤主要分布在中軸骨上，如脊柱、骨盆和肋骨。其中脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位，5% ～10%的病人會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。死于惡性腫瘤的患者中90%的人可以發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移病灶[2]。由于放射治療對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的效果顯著，故在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方面扮演著非常重要的角色。它可以使脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者達(dá)到70% ～ 80%的疼痛緩解率，50%的病人疼痛緩解時(shí)間可達(dá)6個(gè)月以上[3]。

螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療是近兩年出現(xiàn)的新技術(shù)，靶中靶放療亦是近10年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種精確放療方式[4]，可以實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量層層遞增，提高腫瘤的局控率。筆者對(duì)螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療的35例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集2011年12月- 2012年12月在空軍總醫(yī)院放射治療科治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者35例，其中男19例，女16例；年齡33 ～ 86歲，中位年齡62歲?？ㄊ显u(píng)分≥70分31例，＜70分4例。原發(fā)病灶均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)，原發(fā)為肺癌16例，肝癌5例，結(jié)直腸癌4例，胰腺癌、乳腺癌各2例，胃癌、前列腺癌、甲狀腺癌、非霍奇金淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、右上鄂腺樣囊性癌各1例。所有患者骨轉(zhuǎn)移灶均經(jīng)CT或MRI證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤。脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤3個(gè)，不伴有椎體壓縮性骨折，病灶未壓迫硬膜囊。選擇有疼痛的脊柱轉(zhuǎn)移區(qū)進(jìn)行局部放射治療。疼痛程度：Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)9例。治療部位：頸椎轉(zhuǎn)移灶1處，胸椎轉(zhuǎn)移灶22處，腰椎轉(zhuǎn)移灶21處，骶骨轉(zhuǎn)移灶6處，尾骨轉(zhuǎn)移灶1處，共計(jì)51處病灶。

2 治療方法 根據(jù)原發(fā)病灶及不同的轉(zhuǎn)移部位，病人仰臥或俯臥位，真空墊固定體位，在自主呼吸下行CT定位掃描，層間距4 mm。將掃描圖像輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)，采用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療。靶區(qū)根據(jù)CT及MRI的融合圖像或結(jié)合MRI、骨掃描、PET/CT等影像學(xué)檢查，在CT圖像上對(duì)可見的骨破壞及危機(jī)器官進(jìn)行勾畫。腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)：GTV為明確的骨轉(zhuǎn)移病灶；臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)：CTV在GTV外擴(kuò)5 mm。通常包括骨轉(zhuǎn)移灶所在的完整的骨結(jié)構(gòu)，如椎體、附件。CTV不超出解剖邊界之外，除非有外侵的證據(jù)。受累椎體上下各一個(gè)椎體。分別給CTV、GTV 40 ～ 50 Gy、50 ～ 60 Gy的處方劑量，連續(xù)照射15 ～ 20次。要求CTV、GTV處方劑量分別覆蓋95%的CTV和97%的GTV。危機(jī)器官限量：十二指腸：V45＜30%，小腸：V45＜75%，大腸：V45＜50%，胃：V45＜50%，脊髓：≤45 Gy，50%的肝臟體積≤30 Gy，雙肺：V20＜30%，1/3食管：≤60 Gy。若GTV鄰近脊髓時(shí)，將脊髓劑量控制在40 Gy左右；若GTV侵入脊髓，脊髓最大劑量為45 Gy。所有患者每次治療前均行一次兆伏級(jí)CT(MVCT)掃描。

3 疼痛程度分級(jí) 采用世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級(jí)法[5]：0級(jí)，無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)，輕度疼痛，可以耐受，不影響睡眠，可正常生活；Ⅱ級(jí)，中度疼痛，疼痛明顯，睡眠受干擾，需用非阿片類止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥；Ⅲ級(jí)，重度疼痛，疼痛劇烈并伴有植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用阿片類藥物止痛。

4 疼痛療效評(píng)價(jià)[5]無(wú)效(NR)：與治療前比較疼痛無(wú)變化；輕度緩解(MR)：疼痛減輕，但不能安靜入睡，要求繼續(xù)鎮(zhèn)痛治療；中度緩解(PR)：疼痛明顯減輕，能安靜入睡及正常生活；完全緩解(CR)：無(wú)疼痛表現(xiàn)?？傆行蕿?CR+PR+MR)/總例數(shù)×100%。止痛的起效時(shí)間：指治療后疼痛開始緩解的時(shí)間。止痛的維持時(shí)間：指放療后接受治療的部位疼痛開始減輕至同一部位疼痛復(fù)發(fā)的時(shí)間，放療后止痛無(wú)效者，不納入統(tǒng)計(jì)范圍。

5 客觀療效 1)根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)會(huì)放射損傷標(biāo)準(zhǔn)判定不良反應(yīng)。2)治療后3個(gè)月復(fù)查CT或MRI，與治療前片進(jìn)行對(duì)比。分為三級(jí)，1)腫瘤改善：溶骨型轉(zhuǎn)化為成骨型，成骨型進(jìn)一步成骨型化且趨穩(wěn)定或骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)；轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，有鈣質(zhì)再沉著征象，或骨皮質(zhì)連續(xù)；2)穩(wěn)定狀態(tài)：病灶未進(jìn)一步發(fā)展或無(wú)變化狀態(tài)；3)惡化：轉(zhuǎn)移灶范圍持續(xù)增加[6]。

6 腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival， PFS)定義為從治療開始至腫瘤進(jìn)展或死亡時(shí)間。

結(jié) 果

1 隨訪情況 采用門診復(fù)查，電話等方式隨訪，截止觀察日期是2013年4月20日，隨訪時(shí)間為16.67個(gè)月，中位隨診9.25個(gè)月，失訪1例，隨訪率97.14%。

2 止痛療效 治療前后對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)效(NR)5.71%(2/35)，輕度緩解(MR)8.57%(3/35)，中度緩解(PR)54.29%(19/35)，完全緩解(CR)31.43% (11/35)。總有效率94.29%(33/35)。

3 止痛的起效時(shí)間 10例(28.57%)患者在治療5次內(nèi)開始起效，19例(54.29%)在治療第6 ～ 10次時(shí)起效，少數(shù)患者(11.43%)在治療10次后起效，2例患者治療結(jié)束疼痛仍未緩解。中位起效時(shí)間為治療后第6.5次。

4 止痛的維持時(shí)間 至隨訪結(jié)束，對(duì)于治療有效的患者，治療后疼痛緩解期＞6個(gè)月17例(51.5%)，緩解期為3 ～ 6個(gè)月15例(45.45%)，＜3個(gè)月1例(3.05%)，中位維持時(shí)間7個(gè)月。僅有2例在生存期間再次出現(xiàn)原治療部位的疼痛，分別在疼痛緩解后3個(gè)月、7個(gè)月。

5 不良反應(yīng) 治療期間血液系統(tǒng)不良反應(yīng)主要以白細(xì)胞下降為主，血液學(xué)毒性Ⅰ級(jí)為11.43%(4/35)，Ⅱ級(jí)25.71%(9/35)，Ⅲ級(jí)2.86%(1/35)，無(wú)Ⅳ級(jí)血液學(xué)毒性。部分患者出現(xiàn)輕度食欲下降、乏力，經(jīng)升血等對(duì)癥處理后病人均能按計(jì)劃完成治療。無(wú)肝腎功能損害及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。晚期不良反應(yīng)指治療后3個(gè)月以后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。本組研究中未出現(xiàn)晚期不良反應(yīng)。

6 客觀療效 治療結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。全組35例，1例治療結(jié)束后1個(gè)月因臟器功能衰竭并惡病質(zhì)死亡，未納入統(tǒng)計(jì)范圍。腫瘤改善17例(50%)；穩(wěn)定狀態(tài)16例(47.06%)；惡化1例(2.94%)。

7 生存期 至隨訪截止時(shí)間，35例中1例失訪，1例出現(xiàn)腫瘤局部進(jìn)展，22例存活；12例死亡，均死于惡病質(zhì)或臟器功能衰竭，無(wú)治療相關(guān)性死亡。全組中位PFS為7個(gè)月，見圖1。

圖 1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤螺旋斷層放射治療后局部無(wú)進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier曲線Fig. 1 Kaplan-Meier survival curve for spinal tumor metastasis patients without local progression after tomotherapy

討 論

骨是肺癌、乳腺癌和前列腺癌等惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在全身骨骼，而脊柱則是骨轉(zhuǎn)移的常見部位[7-8]。脊柱轉(zhuǎn)移可引發(fā)一系列骨相關(guān)事件，在臨床上常表現(xiàn)為局部頑固性劇烈疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。Hoskin等[10]對(duì)270例不同類型惡性腫瘤病人研究發(fā)現(xiàn)：30%患者伴有重度疼痛，36%中度疼痛，17%輕度疼痛，僅有3%無(wú)疼痛。一般認(rèn)為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起頑固性骨痛的機(jī)制是在腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)惡性腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生破骨細(xì)胞刺激因子，刺激破骨細(xì)胞使其活性增加導(dǎo)致骨質(zhì)溶解，骨質(zhì)吸收增加，造成骨質(zhì)破壞，使腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)至骨膜及周圍軟組織，并且產(chǎn)生前列腺素、白介素-1、腫瘤壞死因子等炎癥遞質(zhì)刺激末梢神經(jīng)引起疼痛，疼痛頑固而劇烈，止痛藥療效不佳[11-12]。因此減輕疼痛，預(yù)防骨相關(guān)事件的發(fā)生，改善生活質(zhì)量顯得尤為重要[13]。放射治療可以及時(shí)有效地緩解骨痛，改善患者的生活質(zhì)量，使約1/3的病人達(dá)到完全緩解[9,14]；可以不同程度控制局部腫瘤，減少病理性骨折的危險(xiǎn)及促進(jìn)病理性骨折的愈合；可使受損的神經(jīng)功能得到部分恢復(fù)，使部分患者改善活動(dòng)能力；還可使破壞的骨質(zhì)逐漸修復(fù)，獲得長(zhǎng)期緩解。

螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療是將直線加速器和螺旋CT整合起來(lái)，具有螺旋斷層掃描的特點(diǎn)，切片式的弧形調(diào)強(qiáng)和圖像引導(dǎo)，使其在放射劑量的分布和病灶定位的準(zhǔn)確性上具有明顯的優(yōu)勢(shì)[15]。通過每次治療前行一次低劑量CT掃描，獲得清晰的治療體位三維影像，能對(duì)病人的體位誤差做到實(shí)時(shí)糾正，保證計(jì)劃準(zhǔn)確無(wú)誤的進(jìn)行。TOMO采用螺旋照射的方式且照射子野多，可以保證靶區(qū)較好的適形度、均勻性、覆蓋程度，劑量分布更加精確，降低了危機(jī)器官如脊髓等的照射劑量，提高了對(duì)腫瘤的照射劑量[16]。而靶中靶放療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤近年來(lái)新發(fā)展的一種治療手段，具有靶區(qū)劑量層層遞增的特點(diǎn)，可以提高腫瘤的局部控制率。筆者采用螺旋斷層放射治療技術(shù)實(shí)現(xiàn)靶中靶放射治療35例脊柱轉(zhuǎn)移瘤，獲得了94.29%的總有效率，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，可見其是安全有效的，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

本組資料顯示，螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療可使疼痛緩解迅速，85%以上在放療后1 ～ 2周內(nèi)有效(如果治療后6周，疼痛仍無(wú)緩解時(shí)，表示疼痛緩解的機(jī)會(huì)非常小)，90%以上的病人緩解期達(dá)3個(gè)月以上。絕大部分患者直至死亡原治療部位均未再發(fā)疼痛，僅有2例在存活期間再次出現(xiàn)疼痛。中位局部無(wú)進(jìn)展生存期為7個(gè)月，可能由于本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間仍較短，故其PFS有待觀察。

綜上所述，采用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量層層遞增的模式，可以提高腫瘤組織劑量，且正常組織損傷并不增加，尤其是脊髓。其治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效是肯定的，可迅速緩解骨痛，維持時(shí)間久，提高晚期腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)程度低，是一種有效安全的治療手段、放療模式。

1 Meeuse JJ， Van der Linden YM， Van Tienhoven G， et al. Efficacy of radiotherapy for painful bone metastases during the last 12 weeks of life： results from the Dutch Bone Metastasis Study［J］. Cancer，2010， 116（11）：2716-2725.

2 蔡槱伯．脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷與治療［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2007，42（4）：2-4．3 Falkmer U， J?rhult J， Wers?ll P， et al. A systematic overview of radiation therapy effects in skeletal metastases［J］. Acta Oncol，2003， 42（5-6）： 620-633.

4 Gong DY， Fu HX， Peng Y， et al. Diagnostic value of serum CEACAM1 in patients with pancreatic Cancer［J］. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao， 2011， 31（1）： 164-166.

5 張?zhí)鞚桑旃鉄槪[瘤學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005：2575．

6 駱紅雷．骨轉(zhuǎn)移癌放射治療142例療效觀察［J］.腫瘤學(xué)雜志，2004，10（6）：456-456．

7 Thanapprapasr D， Nartthanarung A， Likittanasombut P， et al. Bone metastasis in cervical Cancer patients over a 10-year period［J］. Int J Gynecol Cancer， 2010， 20（3）： 373-378.

8 楊迪生，葉招明．轉(zhuǎn)移性骨腫瘤綜合治療進(jìn)展［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2006，21（1）：8-11．

9 Lutz S， Berk L， Chang E， et al. Palliative radiotherapy for bone metastases： an ASTRO evidence-based guideline［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2011， 79（4）：965-976.

10 Hoskin PJ， Price P， Easton D， et al. A prospective randomised trial of 4 Gy or 8 Gy single doses in the treatment of metastatic bone pain［J］. Radiother Oncol， 1992， 23（2）：74-78.

11 Coleman RE. Risks and benefits of bisphosphonates［J］. Br J Cancer， 2008， 98（11）：1736-1740.

12 Raffaelli L， Scaramuzzo L， Rossi Iommetti P， et al. Jaw osteonecrosis related to bisphosphonate treatment of bone metastasis［J］. J Biol Regul Homeost Agents， 2010， 24（2）： 115-121.

13 Mercadante S. Malignant bone pain： pathophysiology and treatment［J］. Pain， 1997， 69（1-2）：1-18.

14 Hatano T， Suzuki K， Nagashima A， et al. Radiation therapy for bone metastasis from renal cell carcinoma with emphasis on local control［J］. Hinyokika Kiyo， 2007， 53（10）： 687-690.

15 劉曉征，楊建龍. 螺旋斷層放射治療（TOMO）裝備應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2012，9（9）：55-57.

16 侯俊，馮林春，蔡博寧，等. 腦轉(zhuǎn)移癌螺旋斷層放療、調(diào)強(qiáng)及三維適形放療計(jì)劃的劑量學(xué)研究［J］. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（4）：342-347.

Tomotherapy for 35 patients with spinal tumor metastasis

HAN Ting-ting, ZHANG Li-na, LI Hong-qi, WU Wei-zhang, WANG Ying-jie, XIA Ting-yi
Department of Radiation Oncology, Clinical College of Air Force General Hospital, Anhui Medical University, Beijing 100142, China

WANG Ying-jie. Email: wangyj9999@163.com

ObjectiveTo assess the effcacy and adverse reactions of tomotherapy in patients with spinal tumor metastasis.MethodsThirtyfve spinal tumor metastasis patients (51 lesions) admitted to our hospital from December 2011 to December 2012 were included in this study and underwent tomotherapy. The target area was outlined into GTV and CTV which received 15-20 times of tomotherapy at the dose of 40-50 Gy and 50-60 Gy.ResultsOf the 97.14% followed up patients, 31.43% (11/35) had CR, 54.29% (19/35) had PR, and 8.57% (3/35) had MR, with a total response rate of 94.29%(33/35). The tomotherapy began to exert its effect 6.5 times after treatment and its median maintenance time was 7 months. The lesions improved in 17 patients (50%), became stable in 16 patients (47.06%), and deteriorated in 1 patient (2.94%). The median survival time of patients without local progression was 7 months. The main acute side effects were hematologic toxicity, including grade 1 bone marrow depression in 11.43% of the patients, grade 2 bone marrow depression in 25.71% of the patients and grade 3 bone marrow depression in 2.86% of the patients. However, grade 4 bone marrow depression was not observed in any of the patients.ConclusionTomotherapy can alleviate the pain in spinal tumor metastasis patients with a long maintenance time and less adverse reactions, and is thus a safe and effective treatment modality for spinal tumor metastasis.

bone metastasis; spinal metastasis; pain; radiotherapy

R 738.1

A

2095-5227(2014)01-0013-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.005

時(shí)間：2013-08-08 15:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130808.1547.003.html

2013-07-04

韓婷婷，女，在讀碩士。研究方向：骨轉(zhuǎn)移瘤放射治療。Email: hanting8986@163.com

王穎杰，男，副主任醫(yī)師，副主任。Email: wangyj9999 @163.com