閆 偉，何昆侖，李偉聰，朱偉紅

解放軍總醫(yī)院 南樓心內(nèi)科，北京 100853

臨床研究

左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭患者臨床特征及相關(guān)因素分析

閆 偉，何昆侖，李偉聰，朱偉紅

解放軍總醫(yī)院 南樓心內(nèi)科，北京 100853

目的分析左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)患者的實驗室數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)疾病、心臟超聲指標和危險因素等。方法本研究為單中心研究，共收入我院心內(nèi)科2010年1月- 2013年1月40歲以上全部心力衰竭(heart failure，HF)住院患者511例，其中HFNEF患者186例，射血分數(shù)減低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFREF)患者325例，比較分析他們的實驗室數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)疾病和超聲指標。結(jié)果HFNEF組占所有HF住院患者的36.4%。與HFREF組相比，HFNEF組多為高齡、女性，其血鈉偏高、血紅蛋白偏低，多合并高血壓病、房顫、腦梗死、腎功能不全。兩組N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)均升高，但HFREF組升高更明顯(P＜0.05)；HFNEF組左心室呈對稱性肥厚、左心室內(nèi)徑和容積正常或減小。左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)升高，但程度不如HEREF組顯著(P＜0.05)；女性、高血壓病、房顫為HFNEF的獨立危險因素(P＜0.05)。結(jié)論HFNEF是復(fù)雜的綜合征，女性、高血壓病和房顫是其危險因素。

心力衰竭；射血分數(shù)；超聲心動圖；危險因素

心力衰竭(heart failure，HF)作為一種進展性臨床綜合征，是幾乎所有心血管疾病的終末表現(xiàn)和主要致死原因。其中，左心室射血分數(shù)正常的心衰(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)指具有充血性HF的癥狀或體征，左心室收縮功能正?；蜉p度異常，左心室舒張功能異常的臨床綜合征[1-2]。國外臨床研究結(jié)果顯示HFNEF在HF中所占比例為40% ～ 71%。住院病人中該比例有所降低，為24% ～ 55%，社區(qū)人群中更低。目前射血分數(shù)減低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFREF)患者生存率已得到明顯改善，而HFNEF卻駐足不前[3]。因此，HFNEF人群發(fā)病率高于我們以往的認識，預(yù)后也比想象得差，應(yīng)引起高度重視。本研究是通過與HFREF住院患者對比，對HFNEF住院患者的相關(guān)因素進行分析研究。

對象和方法

1 研究對象 收集2010年1月- 2013年1月在我院心內(nèi)科住院的40歲以上HF患者511例。HF的診斷標準參照2012年歐洲心臟病協(xié)會(European Society of Cardiology，ESC)急、慢性HF診斷和治療指南[4]，排除急性心肌梗死、先天性心臟病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、嚴重瓣膜性心臟病(心臟超聲見瓣膜病變程度達中度以上)、心肌炎、心肌淀粉樣變、縮窄性心包炎、嚴重心律失常(病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯)、嚴重慢性阻塞性肺病、嚴重支氣管哮喘、嚴重腎功能不全(尿毒癥)、嚴重貧血或惡性腫瘤等。根據(jù)2007年ESC診斷HFNEF的共識聲明[5]，將射血分數(shù)(ejection fraction，EF)為50%作為HFNEF(EF≥50%)與HFREF(EF＜50%)的切點值，即HFNEF的診斷須滿足三個條件：1)有HF的體征或癥狀；2)左心室收縮功能正?；蜉p度異常(EF≥50%和左心室舒張末期容積指數(shù)(left ventricular enddiastolic volume index，LVEDVI＜97 ml/m2)；3)左心室舒張功能異常。根據(jù)以上標準，511例HF患者中HFNEF 186例，HFREF 235例。

2 觀察指標 性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病史，HF的病因及合并癥，超聲心動圖指標，血常規(guī)及血生化指標，包括N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

3 超聲心動圖檢查 入院后24 h內(nèi)，取左側(cè)臥位行二維M型超聲心動圖檢查，測量左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、室間隔厚度(intraventricular septum thickness，IVST)和左心室后壁厚度(posterior wall thickness，PWT)。用Devereux法計算左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)[6]。在心尖四腔觀與兩腔觀采用改良的Simpson法測量EF值及左心室舒張末容積(left ventricular enddiastolic volume，LVEDV)。

4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗，計量資料用-±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，將數(shù)據(jù)進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后再檢驗。危險因素采用Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床指標比較 與HFREF組相比，HFNEF組年齡偏大，女性偏多，血鈉偏高，血紅蛋白偏低，差異均有統(tǒng)計學意義；高血壓病、房顫、腦梗死、腎功能不全的患者比例偏高，差異均有統(tǒng)計學意義；NT-proBNP均升高，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2 兩組超聲心動圖比較 HFNEF組左心室壁增厚更明顯(P＜0.01)，為IVST與PWT增厚。HFNEF組的LVEDD與LVESD也明顯小于HFREF組(P＜0.01)。LVEDV、LVEDVI及LVMI，HFNEF組比HFREF明顯低下(P＜0.01)。見表2。

表1 兩組臨床指標比較Tab. 1 Clinical parameters of two groups(n, %)

表2 兩組超聲心動圖指標比較Tab. 2 Echocardiography parameters of two groups

3 Logistic回歸分析HFNEF的危險因素 與HFREF比較，女性、高血壓病、房顫均是HFNEF的相關(guān)危險因素。見表3。

表3 HFNEF危險因素分析Tab. 3 Logistic multivariate analysis showing risk factors for HF with NEF

討 論

HF分為舒張性心衰(diastolic heart failure，DHF)和收縮性心衰(systolic heart failure，SHF)。近年來HFNEF的提法越來越多地代替了DHF，因為左心室舒張功能不全不僅會出現(xiàn)在DHF患者中，同時也與收縮功能不全一起出現(xiàn)在SHF患者中[5]。本研究HFNEF患者占所有HF住院患者的36.4%，這與國外臨床研究中HFNEF占HF住院患者的比例(24% ～ 55%)一致。HFNEF患者住院比例低的原因可能為人們對該類HF缺乏認識，傳統(tǒng)觀念通常根據(jù)EF值來判斷有無HF，而HF的大多數(shù)癥狀又缺乏特異性，從而造成該類HF的誤診與漏診，尤其是男性，HFNEF的住院比例更低。

與既往文獻報道一致，本研究HFNEF患者多為高齡，女性，血紅蛋白濃度偏低，且存在多種合并癥，如高血壓病、房顫等[7-8]。而房顫導(dǎo)致的心源性血栓是腦梗死的常見病因，故HFNEF患者腦梗死發(fā)生率偏高。流行病學調(diào)查顯示HFNEF患者房顫發(fā)生率為30% ～ 40%，隨機對照試驗為20% ～ 30%[3]。血紅蛋白濃度降低或貧血在HFNEF患者中更常見，可能由于貧血促進心搏量的增加，減小全身血管阻力，最終降低了心臟后負荷，大多數(shù)研究已經(jīng)證明了HF合并貧血患者存在更高的死亡率[9]。腎功能不全在HFNEF患者中更常見，但兩組患者血肌酐水平的差異卻沒有統(tǒng)計學意義，原因可能是腎血流量和腎功能在兩組患者中都有下降，心腎功能衰竭是相互影響、相互惡化的一個過程[10]。本研究中HFREF組血鈉水平偏低，可能與HFREF時心搏量下降，腎血流量減少，進而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)，其激活后可導(dǎo)致水鈉潴留，電解質(zhì)紊亂，而水的潴留更多。

研究表明，HFNEF在心室結(jié)構(gòu)和功能上也有其自身的特點，包括左心室向心性肥厚，即室間隔及左心室后壁對稱性肥厚；正常或減低的左心室容積；還有最重要的心肌舒張?zhí)匦缘母淖?，表現(xiàn)為舒張延遲和(或)心室僵硬度增加，這與本研究結(jié)果相一致[6,11]。LVMI是評估左心室肥厚的一個指標，它的升高是由于左心室僵硬度的增加和充盈壓的升高所致[12]。之前國際上關(guān)于DHF的診斷共識為都要有左心室舒緩、充盈和舒張僵硬度異常的陽性證據(jù)。但目前在有HF病史、LVEF≥50%、左心室向心性重構(gòu)的患者中，左心室舒張末壓升高者約占92%，且在左心室舒緩、充盈或舒張僵硬度異常的血流動力學或多普勒超聲指標中至少有一項是異常的。所以左心室向心性重構(gòu)對診斷HFNEF有重要價值，甚至有可能替代左心室舒張功能不全的直接證據(jù)。所以當測量發(fā)現(xiàn)上述患者BNP水平已有升高時，LVMI＞122 g/m2(女)或＞149 g/m2(男)可作為診斷左心室舒張功能不全的充分證據(jù)[5]。

有研究已證明HFNEF危險因素有高齡、女性、高血壓病、肥胖、左心室肥厚、貧血、腎功能不全、房顫、糖尿病等[13-16]。本研究顯示，與HFREF相比，HFNEF住院患者的獨立危險因素有女性、高血壓病及房顫。德國Tiller等[14]的研究表明高血壓病是HFNEF發(fā)展的主要原因，適當?shù)刂委煾哐獕翰】捎行ьA(yù)防HFNEF的發(fā)展，它可能是由于高血壓病影響了心室-血管偶合，而這是導(dǎo)致左心室肥厚和舒張功能不全的關(guān)鍵因素[16]。房顫能使患者的心功能惡化，降低生活質(zhì)量。不論基礎(chǔ)狀態(tài)下的LVEF如何，房顫與HF的不良預(yù)后有關(guān)[5,9]。

本研究為較短期的單中心研究，觀察HF住院患者，樣本量較小，尤其是HFNEF組，結(jié)果可能存在選擇偏倚。患者的檢查都是住院期間某一時間點的結(jié)果，難以反映長期的狀態(tài)變化。另外，由于不同超聲心動圖操作者水平及圖像質(zhì)量的差異，難以精確反映部分患者的LVEF，造成少數(shù)患者的誤分類。

總之，HFNEF是一個復(fù)雜的臨床綜合征，女性、高血壓病及房顫是HFNEF住院患者重要的危險因素。目前人們對HFNEF病理，生理及治療等方面還知之甚少，故更多的基礎(chǔ)及臨床研究還有待進一步開展。

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Relevant factors for heart failure with normal ejection fraction in 511 heart failure patients

YAN Wei, HE Kun-lun, LI Wei-cong, ZHU Wei-hong
Department of Cardiology in South Building, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

HE Kun-lun. Email: hekunlun2002@yahoo.com

ObjectiveTo analyze the relevant factors ( including laboratory data, basic diseases, echocardiography parameters and risk factors) for heart failure with normal ejection fraction (HFNEF).MethodsFive hundred and eleven HF patients at the age of over 40 years, admitted to our hospital from January 2010 to January 2013, were divided into HFNEF group (n=186) and heart failure with reduced ejection fraction (HFREF) group (n=325). Their laboratory data, basic diseases and echocardiography parameters were analyzed.ResultsThe patients with HFNEF accounted for 36.4% of all hospitalized HF patients. The age of patients with HFNEF was older, the number of female patients with HFNEF was higher, the serum sodium level was higher while the hemoglobin level was lower, and the incidence of hypertension, atrial fbrillation (AF), cerebral infarction and renal insuffciency was signifcantly higher in HFNEF group than in HFREF group (P＜0.05). The serum NT-proBNP level was higher in both groups but signifcantly higher in HFREF group than in HFNEF group (P＜0.05). The left ventricle was symmetrically hypertrophy in HFNEF group with a shorter diameter and a normal or less volume or a higher left ventricular mass index (LVMI) than those in HFREF group (P＜0.05). Female, hypertension and AF were the independent risk factors for HFNEF (P＜0.05).ConclusionHFNEF is a complex syndrome. Female, hypertension and AF are its important risk factors.

heart failure; ejection fraction; echocardiography; risk factor

R 541.3

A

2095-5227(2014)01-0001-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.001

時間：2013-08-06 10:14

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130806.1014.002.html

2013-07-03

國家國際科技合作專項項目(2013DFA31170)

Supported by the Project for International S＆T Cooperation program of China(2013DFA31170)

閆偉，女，在讀碩士。研究方向：心力衰竭的臨床診治。Email: yanweikaoyan@163.com

何昆侖，男，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，副主任。Email: hekunlun2002@yahoo.com