香耀先，孫正輝，許百男，武 琛

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

開(kāi)顱手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的療效觀察及隨訪

香耀先，孫正輝，許百男，武 琛

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

目的探討顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的方法、療效及長(zhǎng)期預(yù)后。方法回顧性分析2010年4月- 2012年12月本院神經(jīng)外科因顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤而施行開(kāi)顱手術(shù)40例的臨床資料，共94個(gè)動(dòng)脈瘤，一期手術(shù)34例，二期手術(shù)6例。動(dòng)脈瘤直接夾閉85個(gè)，孤立2個(gè)，切除1個(gè)，6個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤未予手術(shù)處理。根據(jù)術(shù)后臨床癥狀和影像學(xué)改善程度評(píng)價(jià)手術(shù)良好率、病死率，Glasgow預(yù)后分級(jí)(Glasgow outcome scale，GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者近遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果40例出院時(shí)療效良好率(GOS評(píng)分4 ～ 5分)為92.25%(37/40)，不良率(GOS評(píng)分1 ～ 3分)7.25%(3/40)，手術(shù)相關(guān)病死率2.50%(1/40)；隨訪期間(8 ～ 40個(gè)月)療效良好率(GOS評(píng)分4 ～ 5分)91.67%(33/36)，不良率(GOS評(píng)分1 ～ 3分)8.33%(3/36)，病死率2.78%(1/36)。結(jié)論采取良好的策略是手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵，并能帶來(lái)良好的預(yù)后。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；外科手術(shù)；治療

數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)(computed tomographic angiography，CTA)以及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)等影像技術(shù)的發(fā)展大大提高了顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的檢出率。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，是指顱內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上動(dòng)脈瘤同時(shí)存在[1]。為了證明只要手術(shù)策略合理，開(kāi)顱手術(shù)仍是治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤最為有效的方法之一，筆者通過(guò)對(duì)2010年4月-2012年12月本院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的40例患者的手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪觀察，探討顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的方法、療效及長(zhǎng)期預(yù)后。

資料和方法

1 臨床資料 共收治本院神經(jīng)外科2010年4月- 2012年12月顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤40例，男12例，女28例，年齡32 ～ 74歲，平均47歲。入院查CT提示28例有蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)史，腦內(nèi)血腫5例(血腫破入腦室的2例)，術(shù)前DSA檢查提示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，其中30例有2個(gè)(75%)，7例有3個(gè)(17.5%)，2例有4個(gè)(5.0%)，1例有5個(gè)(2.5%)，見(jiàn)表1。Hunt-Hess臨床分級(jí)0級(jí)3例(7.5%)，Ⅰ級(jí)27例(67.5%)，Ⅱ級(jí)6例(15%)，Ⅲ級(jí)3例(7.5%)，Ⅳ級(jí)1例(2.5%)，見(jiàn)表2。在94個(gè)動(dòng)脈瘤中，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤27個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤18個(gè)，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤14個(gè)，大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤8個(gè)，大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤3個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤4個(gè)，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4個(gè)，垂體上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤2個(gè)，脈絡(luò)膜后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3個(gè)，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤2個(gè)。臨床主要表現(xiàn)為頭痛26例，視力、視野損害2例，一側(cè)肢體功能障礙3例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，意識(shí)障礙5例，癲癇發(fā)作1例，無(wú)癥狀者2例。癥狀出現(xiàn)至入院時(shí)間為2 h ～ 4年，平均10.15個(gè)月。

表 1 40例患者多發(fā)動(dòng)脈瘤數(shù)量Tab. 1 Number of MIA in 40 patients[n(×10-2), %]

表2 40例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者Hunt-Hess分級(jí)Tab. 2 Hunt-Hess classifcation of 40 MIA patients[n(×10-2), %]

2 治療方法 根據(jù)術(shù)前評(píng)估,破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)在出血或就診24 ～ 48 h內(nèi)，Hunt-HessⅠ-Ⅲ級(jí)的患者采取手術(shù)治療，Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級(jí)患者中1例采取了手術(shù)，另1例高齡、健康狀況差，采取先觀察后手術(shù)。本組40例一期手術(shù)(一次性處理)34例，二期手術(shù)(分次手術(shù))6例。手術(shù)直接夾閉85個(gè)動(dòng)脈瘤，包括28個(gè)破裂動(dòng)脈瘤和57個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤。手術(shù)均采取顯微鏡下手術(shù)，一期手術(shù)開(kāi)顱35例，其中翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路的31例，顳下、翼點(diǎn)聯(lián)合入路的1例，眶、顴、顳-翼點(diǎn)入路的2例，翼點(diǎn)結(jié)合導(dǎo)航下入路1例。二期手術(shù)6例，均為對(duì)側(cè)開(kāi)顱(雙側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，一期手術(shù)處理一側(cè)，考慮到患者年齡、健康狀況及對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤暴露不能而采取二期手術(shù))。由于病人動(dòng)脈瘤難以顯露或患者拒絕手術(shù)等原因6個(gè)動(dòng)脈瘤未予手術(shù)處理。38例次術(shù)中采用載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，阻斷時(shí)間2 ～ 45 min。術(shù)中均應(yīng)用電生理全程監(jiān)測(cè)，35例術(shù)中應(yīng)用微血管多普勒超聲及30例應(yīng)用吲哚菁綠熒光血管造影，直觀反映術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉情況及血管的通暢情況(圖1)。

結(jié) 果

1 療效 患者出院時(shí)均根據(jù)Glasgow預(yù)后分級(jí)(Glasgow outcome scale，GOS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，其中療效良好37例(GOS評(píng)分4 ～ 5分)，占92.25%；療效不良3例(GOS評(píng)分1 ～ 3分)，占7.25%。2例術(shù)后有代償性缺血表現(xiàn)，但未梗死，給予提高血壓及補(bǔ)液治療后缺血癥狀逐漸緩解，出院時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，意識(shí)及肌力正常；2例上肢輕偏癱；3例術(shù)后因顱內(nèi)血腫行血腫清除術(shù)，1例死亡，1例昏迷，1例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；1例失語(yǔ)及右側(cè)重偏癱。本組40例手術(shù)相關(guān)病死率2.50%(1/40)。

2 隨訪 通過(guò)電話隨訪，40例中36例獲得隨訪，4例失訪，隨訪時(shí)間8 ～ 40個(gè)月，平均24.11個(gè)月。隨訪期間療效良好率(GOS評(píng)分4 ～ 5分)91.67% (33/36)，不良率(GOS評(píng)分1 ～ 3分)8.33%(3/36)，病死率2.78%(1/36)(出院后半年因再次腦出血死亡)，見(jiàn)表3。出院時(shí)單側(cè)肢體肌力0級(jí)者2例，Ⅰ級(jí)者1例，Ⅳ級(jí)者2例，Ⅴ級(jí)35例；隨訪期間單側(cè)肢體肌力達(dá)0級(jí)者1例，Ⅱ級(jí)者1例，Ⅳ級(jí)者2例，Ⅴ級(jí)者31例。出院時(shí)第3對(duì)腦神經(jīng)功能障礙共3例，隨訪期間第3對(duì)腦神經(jīng)功能障礙2例，失語(yǔ)1例。

表3 40例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者GOS評(píng)分Tab. 3 GOS scores of 40 MIA patients[n(×10-2), %]

3 典型病例 患者女性，47歲，因突發(fā)頭痛、反復(fù)嘔吐10 d入院。1A、1B、1C分別代表術(shù)前3DDSA檢查顯示多發(fā)動(dòng)脈瘤的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤(箭頭所示)、左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤(箭頭所示)、左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(箭頭所示)。1D、1E、1F分別代表相應(yīng)的術(shù)中夾閉情況(箭頭所示)。1G、1H、1I分別代表術(shù)后3D-DSA檢查顯示多發(fā)動(dòng)脈瘤的夾閉情況(箭頭所示)。患者意識(shí)清楚，四肢活動(dòng)良好。出院時(shí)GOS評(píng)分5分、ADL評(píng)分100分、改良Rankin量表(mRS)評(píng)分0分；隨訪期間GOS評(píng)分5分、ADL評(píng)分100分、mRS評(píng)分1。見(jiàn)圖2。

圖 1 術(shù)中熒光造影圖像Fig. 1 Fluorescent staining of MIA during operation

圖 2 典型病例， 顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤術(shù)前(A、B、C)、術(shù)中(D、E、F)、術(shù)后(G、H、I)圖像Fig. 2 MIA before(A、B、C), during(D、E、F) and after(G、H、I) operation

討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并不少見(jiàn)，有資料稱高達(dá)34%[2]。有研究表明雖然可以通過(guò)GOS評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后甚至低GOS評(píng)分的患者可以暫時(shí)有一個(gè)良好的預(yù)后，但是所有這樣的病人如果不接受手術(shù)治療最終動(dòng)脈瘤破裂死亡的可能性非常大[3-4]。因此應(yīng)積極手術(shù)治療動(dòng)脈瘤，尤其是Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的病人應(yīng)盡快在72 h內(nèi)手術(shù)處理[5]。隨著術(shù)中體感誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)、微血管多普勒超聲以及血管熒光造影等技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用[6-7]，多發(fā)動(dòng)脈瘤也應(yīng)該通過(guò)手術(shù)積極治療。但相對(duì)于單發(fā)動(dòng)脈瘤，多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)難度更大，但只要采取符合其自身特性的手術(shù)策略，也可以取得良好的療效及預(yù)后。

1 手術(shù)一期與二期的選擇 當(dāng)一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，其他動(dòng)脈瘤破裂的可能性會(huì)增加，未破裂動(dòng)脈瘤出血的可能性為10%～17%，根據(jù)Heiskanen[8]報(bào)道，其年出血率為1%，5年致死率約4%。因此，最好1次手術(shù)處理破裂及未破裂動(dòng)脈瘤。但由于動(dòng)脈瘤根據(jù)腦動(dòng)脈循環(huán)定位分為前循環(huán)動(dòng)脈瘤和后循環(huán)動(dòng)脈瘤，根據(jù)大腦半球的部位有左側(cè)半球動(dòng)脈瘤和右側(cè)半球動(dòng)脈瘤之分，在整個(gè)腦組織中有深淺之分。當(dāng)兩個(gè)以上不同部位動(dòng)脈瘤同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，采取一期手術(shù)全處理還是分二期手術(shù)處理以及對(duì)預(yù)后的影響仍有爭(zhēng)議[9]，有作者建議一期手術(shù)夾閉所有動(dòng)脈瘤[10]，也有作者建議分期處理[11]，因此合理的手術(shù)策略手術(shù)時(shí)機(jī)就顯得尤其重要[12]。一期手術(shù)：當(dāng)患者身體狀況較好及動(dòng)脈瘤位置暴露時(shí)一期處理，避免其他動(dòng)脈瘤在等待中再次破裂，因?yàn)楫?dāng)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)再次破裂的可能性明顯增大，一旦再次破裂導(dǎo)致的病死率及致殘率高達(dá)80%[13]。1次手術(shù)同時(shí)處理對(duì)側(cè)時(shí)有一定的條件，比如對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤形狀要規(guī)則且不是巨大動(dòng)脈瘤，未破裂，年齡不要太大，身體狀況好。二期手術(shù)：過(guò)大的開(kāi)顱時(shí)(顱骨切除多，腦組織暴露面積大)腦組織受到損傷的可能性大，可行二期手術(shù)；當(dāng)從一側(cè)暴露對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤時(shí)分離及暴露較勉強(qiáng)時(shí)，應(yīng)考慮二期手術(shù)從對(duì)側(cè)開(kāi)顱處理；當(dāng)患者高齡或者健康狀況差時(shí)，雙側(cè)動(dòng)脈瘤一側(cè)開(kāi)顱同時(shí)處理時(shí)要考慮患者身體的耐受性及手術(shù)本身的必要性，這時(shí)不要過(guò)于追求雙側(cè)一致性，分期處理動(dòng)脈瘤；像床突段的動(dòng)脈瘤(眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈窩動(dòng)脈瘤)要磨除前床突，前床突磨除后要充分暴露頸動(dòng)脈環(huán)，直視下夾閉防止暴露中出血，對(duì)側(cè)調(diào)整夾子的難度較大，所以從對(duì)側(cè)夾有一定的難度，應(yīng)避免從對(duì)側(cè)處理動(dòng)脈瘤，選擇二期處理；后循環(huán)的動(dòng)脈瘤如大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤有時(shí)要磨除后床突也應(yīng)該避免從對(duì)側(cè)去勉強(qiáng)暴露。當(dāng)然現(xiàn)在關(guān)于床突段及后循環(huán)動(dòng)脈瘤越來(lái)越傾向于介入治療。

2 一期手術(shù)處理動(dòng)脈瘤的可行性策略 本組3例雙側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，術(shù)前DSA及CTA三維重建結(jié)果提示動(dòng)脈瘤指向內(nèi)側(cè)時(shí)，可一側(cè)入路夾閉同側(cè)動(dòng)脈瘤的同時(shí)通過(guò)視交叉的間隙暴露并夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤而取得一次處理。本組5例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤在M1分叉時(shí))，一側(cè)翼點(diǎn)入路沿氨上池暴露到對(duì)側(cè)側(cè)裂，暴露到對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，向下向前，臨時(shí)阻斷夾阻斷降低其張力，先處理對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤后再處理同側(cè)，當(dāng)對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤位于超過(guò)大腦中動(dòng)脈膝部的M2段以上部位時(shí)此法不可取。對(duì)于前循環(huán)Willis環(huán)及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤時(shí)，在一側(cè)暴露對(duì)側(cè)時(shí)可切除相應(yīng)的直回以充分暴露對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤而完成全夾。對(duì)于前循環(huán)及后循環(huán)(比如基底動(dòng)脈頂端有動(dòng)脈瘤)同時(shí)有動(dòng)脈瘤時(shí)，本組1例3個(gè)動(dòng)脈瘤我們選擇眶、顴、顳-翼點(diǎn)人路，從前循環(huán)做到后循環(huán)，先處理前循環(huán)動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈不發(fā)達(dá)可做必要性的切斷，加大顯露動(dòng)脈瘤的空間，如果仍顯露不全，可切除后床突，磨除骨質(zhì)，開(kāi)放腦池，待充分暴露后，以相應(yīng)的彎夾夾閉動(dòng)脈瘤。

3 術(shù)后療效及預(yù)后 有研究表明尚不明確影響蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的獨(dú)立性因素[14]。有作者報(bào)道多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)結(jié)果同單發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)結(jié)果并沒(méi)有不同[10]。有些作者的資料顯示多發(fā)動(dòng)脈瘤增加了預(yù)后不良的危險(xiǎn)，多發(fā)動(dòng)脈瘤術(shù)后結(jié)果較差[15]。作者通過(guò)36例多發(fā)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間為8 ～ 40個(gè)月，平均24.11個(gè)月。患者療效良好率91.67%，表明只要選擇合適的手術(shù)策略，多發(fā)動(dòng)脈瘤術(shù)后同樣有理想的預(yù)后。這與術(shù)者操作技術(shù)差異及術(shù)中相應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)。

4 術(shù)中相關(guān)技術(shù)應(yīng)用 軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用，Grigorian等[16]和Szelényi等[17]報(bào)道證明SEP監(jiān)測(cè)可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后的神經(jīng)功能狀態(tài)。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道通過(guò)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)來(lái)給手術(shù)及術(shù)者提供參考[18]。我們?cè)谛g(shù)中通過(guò)SEP監(jiān)測(cè)可盡量避免術(shù)中缺血性梗死而導(dǎo)致的不可逆的神經(jīng)功能障礙。同樣微血管多普勒超聲檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)觀察血流方向也非常重要，通過(guò)血流的方向判斷載瘤動(dòng)脈以及周圍動(dòng)脈瘤狹窄程度以調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉后，熒光造影技術(shù)的應(yīng)用可以幫助術(shù)者評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉效果，直觀反映夾閉情況。隨著這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，還可以動(dòng)態(tài)顯示顯微鏡下血流的速度與方向[19]。

總之，對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，我們建議及時(shí)積極地處理破裂動(dòng)脈瘤，盡可能同時(shí)處理未破裂動(dòng)脈瘤。但隨著各種手術(shù)入路的拓展及技術(shù)的成熟、經(jīng)驗(yàn)的積累、術(shù)前良好手術(shù)策略的確定以及術(shù)中各種輔助技術(shù)的應(yīng)用，可以通過(guò)積極的手術(shù)取得良好的預(yù)后。

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Craniotomy for multiple intracranial aneurysms: A follow-up study

XIANG Yao-xian, SUN Zheng-hui, XU Bai-nan, WU Chen
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: SUN Zheng-hui. Email: szh@sina.com.cn

ObjectiveTo study the therapeutic effect and long-term prognosis of multiple intra-cranial aneurysms(MIA) after craniotomy. MethodsClinical data about 40 MIA patients (94 aneurysms) after craniotomy in our hospital from April 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed. Of the 40 patients, 34 underwent primary operation and 4 underwent secondary operation. Of the 94 aneurysms, 85 were clipped, 2 were isolated, 1 was removed and 6 non-ruptured didn't undergo surgery. The success rate and mortality were assessed according to their clinical symptoms and imaging fndings. The short- and long-term outcomes of the patients were assessed following the Glasgow outcome scale (GOS). ResultsThe effective cure rate (GOS score=4-5) was 92.25% (37/40), the ineffective cure rate (GOS score=1-3) was 7.25% (3/40), the operation-related mortality was 2.50% (1/40) for the 40 patients at discharge, and was 91.67% (33/36), 8.33% (3/36), 2.78% (1/36) for the 40 patients during the 8-40 months followup period. ConclusionWell-designed strategy is the key to surgical treatment of MIA and can result in good outcomes.

intracranial aneurysm; surgical procedures, opeartive; therapy

R 743

A

2095-5227(2014)02-0139-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.012

2013-12-05 17:43

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131205.1743.002.html

2013-09-05

香耀先，男，在讀碩士。Email: fish1987xyx@163.com

孫正輝，男，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。Email: szh@sina.com.cn