王 肇，高長(zhǎng)青，肖蒼松，龔志云

解放軍總醫(yī)院 心血管外科全軍心臟外科研究所，北京 100853

主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析

王 肇，高長(zhǎng)青，肖蒼松，龔志云

解放軍總醫(yī)院 心血管外科全軍心臟外科研究所，北京 100853

目的 探討主動(dòng)脈夾層手術(shù)后早期發(fā)生急性腎損傷的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素。方法回顧性收集2006年1月- 2013年6月在本院心血管外科接受主動(dòng)脈夾層手術(shù)的104例患者的臨床資料，根據(jù)KDIGO分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為急性腎損傷組和非急性腎損傷組，采用Logistic多因素回歸分析術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素。結(jié)果術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生急性腎損傷78例(75.0%)，12例(11.5%)術(shù)后需腎替代治療，住院死亡5例(4.8%)。Logistic回歸分析提示：體外循環(huán)時(shí)間、高血壓和深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生概率高。體外循環(huán)時(shí)間、高血壓和深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

主動(dòng)脈夾層；急性腎損傷；深低溫停循環(huán)；危險(xiǎn)因素

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是心臟大血管手術(shù)后常見的并發(fā)癥。既往研究顯示，術(shù)后發(fā)生AKI的患者的近期死亡率明顯增加，行腎替代治療的患者短期死亡率更高，可達(dá)64%[1-3]。即使腎功能部分或完全恢復(fù)，AKI患者的遠(yuǎn)期死亡率較非AKI患者也明顯升高[4-6]。主動(dòng)脈夾層手術(shù)作為一類復(fù)雜的大血管手術(shù)，常常需要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，體外循環(huán)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，與其他心臟手術(shù)相比，術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)更高。2002年以來國(guó)際上先后提出了針對(duì)AKI的RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，2012年，改善全球腎病預(yù)后組織(KDIGO)在兼顧了RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上又制定了新的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)。既往已有報(bào)道采用RIFLE或AKIN標(biāo)準(zhǔn)分析主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI。而本研究采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，并分析AKI發(fā)生的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素。

對(duì)象和方法

1 對(duì)象 回顧性分析2006年1月- 2013年6月在我科接受主動(dòng)脈夾層手術(shù)的107例患者的臨床資料。除去有慢性腎功能不全史(1例)和臨床資料缺失(2例)的患者3例，共有104例患者納入本項(xiàng)研究。

2 方法 回顧性分析患者的一般情況(年齡、性別)、主動(dòng)脈夾層分型、既往病史(高血壓、糖尿病、慢性肺疾病、腦血管病)、術(shù)前心功能、手術(shù)相關(guān)情況(急診或擇期手術(shù)、手術(shù)類型、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)(術(shù)前肌酐值、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)后48 h內(nèi)肌酐值峰值、圍術(shù)期輸血量)以及術(shù)后相關(guān)變量(腎替代治療情況、住院病死率)。AKI按照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在7 d內(nèi)迅速減退，血肌酐(Scr)增高至基礎(chǔ)值的1.5倍或48 h內(nèi)絕對(duì)值升高26.5 μmol/L或持續(xù)6 ～ 12 h尿量＜0.5 ml/(kg·h)[7]。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AKI將患者分為AKI組和非AKI組。將整理的臨床變量進(jìn)行分析并計(jì)算主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。

3 手術(shù)過程 所有患者均在靜脈復(fù)合全身麻醉體外循環(huán)下施行手術(shù)。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈和楔壓。根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況行右側(cè)腋動(dòng)脈或升主動(dòng)脈插管。經(jīng)右心房插腔房管，經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流管，建立體外循環(huán)。根據(jù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中探查情況決定是否行深低溫停循環(huán)以及同時(shí)行腦部灌注。深低溫停循環(huán)時(shí)肛溫降至20℃、鼻咽溫降至18℃。根據(jù)主動(dòng)脈夾層病變情況行升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、弓上三支或降主動(dòng)脈重建。若合并其他病變則在術(shù)中同期處理。排氣后開放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)蘇，完成手術(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定義雙側(cè)P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料根據(jù)正態(tài)性分布情況采用或中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析先采用單因素分析進(jìn)行篩選，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，計(jì)算OR值與95%置信區(qū)間。

結(jié) 果

1 患者一般情況 本組104例中男性87例(83.7%)，平均年齡(45.8±11.2)歲。診斷主動(dòng)脈夾層De BakeyⅠ型83例(79.8%)，De BakeyⅡ型18例(17.3%)，De BakeyⅢ型3例(2.9%)。既往有高血壓76例(73.1%)，糖尿病2例(1.9%)，腦血管病5例(4.8%)，慢性肺疾病2例(1.9%)，既往心臟手術(shù)1例(1.0%)。術(shù)前血紅蛋白(131.2±19.4) g/L，肌酐值(104.9±60.6) μmol/L，術(shù)后48 h內(nèi)肌酐值峰值(228.9±170.8) μmol/L。所有患者的心功能均在正常范圍。手術(shù)部位包括主動(dòng)脈近端或升主動(dòng)脈103例(99.0%)，主動(dòng)脈弓73例(70.2%)，降主動(dòng)脈24例(23.1%)，合并處理主動(dòng)脈瓣37例(35.6%)，冠脈旁路移植10例(9.6%)，二尖瓣1例(1.0%)，左心房占位1例(1.0%)。74例(71.2%)為急診手術(shù)，82例(78.8%)應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間為(213.2±79.7) min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(133.4±52.3) min，深低溫停循環(huán)時(shí)間為34(24，68) min。輸紅細(xì)胞7.5(4，12) U。

2 術(shù)后AKI的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素 術(shù)后78例(75.0%)發(fā)生AKI(表1)，12例(11.5%)術(shù)后需腎替代治療。AKI組患者住院死亡5例(6.4%)，非AKI組無死亡，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKI組與非AKI組單因素分析結(jié)果顯示：年齡、高血壓、De BakeyⅠ型夾層、De BakeyⅡ型夾層、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)、深低溫停循環(huán)時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min以及圍術(shù)期輸血有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)一步行Logistic多因素分析，結(jié)果提示：高血壓(OR=13.93；95% CI，2.13 ～ 91.33)、體外循環(huán)時(shí)間(OR=1.03；95% CI，1.00 ～ 1.06)、深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min(OR=24.24；95% CI，1.07 ～ 548.60)是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab. 1 Comparison of patients’clinical data in two groups

表2 術(shù)后發(fā)生AKI的Logistic多因素回歸分析Tab. 2 Multivariate analysis of risk factors of postoperative AKI

討 論

主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的發(fā)生率高，其發(fā)病機(jī)制與腎的易感性、體外循環(huán)引起的供氧失衡、炎性反應(yīng)和栓塞有關(guān)[8]。而主動(dòng)脈手術(shù)后AKI的發(fā)生率以及危險(xiǎn)因素不盡一致，這與AKI的診斷方法、研究方法、研究對(duì)象等多方面因素有關(guān)[8]。既往研究顯示主動(dòng)脈手術(shù)后AKI發(fā)生率為18% ～ 54%，而本研究AKI的發(fā)生率為75%，比以往高出許多，這可能是不同研究采用的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所致[9-12]。既往研究大多采用RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，而我們采用的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)只要術(shù)后7 d內(nèi)肌酐值峰值大于基線值的1.5倍或48 h內(nèi)絕對(duì)值升高26.5 μmol/L就能診斷AKI，使得敏感性較RIFLE標(biāo)準(zhǔn)升高[7]。同時(shí)，本組患者病情大多復(fù)雜，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，且部分需同期處理主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、左心房占位或同時(shí)行冠脈旁路移植術(shù)，使深低溫停循環(huán)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，這也可能是AKI發(fā)生率高的原因之一。全組患者術(shù)后行腎替代治療12例(11.5%)，住院死亡5例(4.8%)，發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9,11,13]。

在本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示高血壓、體外循環(huán)時(shí)間和深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓在主動(dòng)脈夾層患者中非常常見，但其導(dǎo)致AKI的機(jī)制并不明確。有研究顯示高血壓腎損害所致的腎功能儲(chǔ)備下降以及高血壓-動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的血栓栓塞是可能的發(fā)生機(jī)制[14]。合并高血壓的主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前基礎(chǔ)血肌酐值可能并不能反映其真實(shí)的腎功能狀態(tài)，因此，術(shù)前計(jì)算腎小球?yàn)V過率是有必要的。同時(shí)，應(yīng)該非常重視重要?jiǎng)用}的粥樣硬化情況。術(shù)前通過CT等檢查詳細(xì)評(píng)估以及術(shù)中小心操作避免斑塊掉落引起的栓塞事件是有效的預(yù)防方法。

體外循環(huán)時(shí)間也是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。首先，體外循環(huán)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)會(huì)引起AKI，而炎性介質(zhì)可以直接引起腎小管損害[15-16]。同時(shí)，由于體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)紅細(xì)胞暴露于非生理性的管道表面以及管道內(nèi)血流剪切力所導(dǎo)致的溶血，血紅蛋白會(huì)堵塞腎小管并引起小管細(xì)胞壞死，從而出現(xiàn)血紅蛋白尿[17-18]。Sreeram等[19]在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)中進(jìn)行經(jīng)顱超聲檢查并對(duì)栓子信號(hào)進(jìn)行計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)栓子數(shù)量與血肌酐值變化明顯相關(guān)，提示體外循環(huán)引起的栓子可能也是導(dǎo)致AKI的原因之一。另外，當(dāng)體外循環(huán)復(fù)溫時(shí)，腎代謝需求量同時(shí)升高，而腎相對(duì)低流量供血所致的供氧失衡也會(huì)繼發(fā)引起腎損害[20]。也有研究顯示體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)體溫＜27℃可能與AKI的發(fā)生直接相關(guān)[21]。本組患者病情大多復(fù)雜，平均體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。因此，術(shù)中盡量減少體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間，復(fù)溫時(shí)保證足夠的灌注流量是積極預(yù)防AKI的重要方法。

既往研究認(rèn)為深低溫停循環(huán)時(shí)缺氧性腎損傷是AKI的發(fā)病機(jī)制[22]。本研究也發(fā)現(xiàn)深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min也是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，深低溫停循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，體外循環(huán)時(shí)間也越長(zhǎng)，這提示手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少深低溫停循環(huán)時(shí)間。而深低溫停循環(huán)時(shí)的腎保護(hù)措施還有待進(jìn)一步研究。

本研究的不足是相對(duì)較小的樣本量可能導(dǎo)致檢驗(yàn)功效較低，在AKI的定義分組上，僅通過血肌酐值來進(jìn)行區(qū)分，未考慮尿量的變化，而且只收集了術(shù)后48 h的肌酐值，這在以后的研究中還有待改進(jìn)?？傊鲃?dòng)脈夾層手術(shù)作為一類復(fù)雜的心臟手術(shù)，術(shù)后AKI的發(fā)生率高。體外循環(huán)時(shí)間、高血壓和深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估腎功能、術(shù)中盡量減少體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和深低溫停循環(huán)時(shí)間以及保持平穩(wěn)的體外循環(huán)灌注流量是有必要的。

1 Chertow GM， Burdick E， Honour M， et al. Acute kidney injury，mortality， length of stay， and costs in hospitalized patients［J］. J Am Soc Nephrol， 2005，16（11）：3365-3370.

2 Kuitunen A， Vento A， Suojaranta-Ylinen R， et al. Acute renal failure after cardiac surgery： evaluation of the RIFLE classification［J］. Ann Thorac Surg， 2006，81（2）：542-546.

3 Chertow GM， Levy EM， Hammermeister KE， et al. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery［J］. Am J Med， 1998，104（4）：343-348.

4 Hobson CE， Yavas S， Segal MS， et al. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery［J］. Circulation， 2009，119（18）：2444-2453.

5 Brown JR， Cochran RP， MacKenzie TA， et al. Long-term survival after cardiac surgery is predicted by estimated glomerular filtration rate［J］. Ann Thorac Surg， 2008，86（1）：4-11.

6 Brown JR， Kramer RS， Coca SG， et al. Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery［J］. Ann Thorac Surg， 2010，90（4）：1142-1148.

7 Improving Global Outcomes （KDIGO） acute kidney injury work group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury［J］. Kidney Int Suppl， 2012，2（1）：1-138.

8 Mariscalco G， Lorusso R， Dominici C， et al. Acute kidney injury： a relevant complication after cardiac surgery［J］. Ann Thorac Surg，2011，92（4）：1539-1547.

9 Roh GU， Lee JW， Nam SB， et al. Incidence and risk factors of acute kidney injury after thoracic aortic surgery for acute dissection［J］. Ann Thorac Surg， 2012，94（3）：766-771.

10 Englberger L， Suri RM， Greason KL， et al. Deep hypothermic circulatory arrest is not a risk factor for acute kidney injury in thoracic aortic surgery［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2011 ，141（2）：552-558.

11 Arnaoutakis GJ， Bihorac A， Martin TD， et al. RIFLE criteria for acute kidney injury in aortic arch surgery［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2007，134（6）：1554-1561.

12 Mori Y， Sato N， Kobayashi Y， et al. Acute kidney injury during aortic arch surgery under deep hypothermic circulatory arrest［J］. J Anesth， 2011，25（6）：799-804.

13 Perreas K， Samanidis G， Dimitriou S， et al. Outcomes after ascending aorta and proximal aortic arch repair using deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion： analysis of 207 patients［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2012，15（3）：456-461.

14 Augoustides JG， Pochettino A， Ochroch EA， et al. Renal dysfunction after thoracic aortic surgery requiring deep hypothermic circulatory arrest： definition， incidence， and clinical predictors［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2006，20（5）：673-677.

15 Sheridan AM， Bonventre JV. Cell biology and molecular mechanisms of injury in ischemic acute renal failure［J］. Curr Opin Nephrol Hypertens， 2000，9（4）：427-434.

16 Paparella D， Yau TM， Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation： pathophysiology and treatment. An update［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 2002，21（2）：232-244.

17 Valeri CR， MacGregor H， Ragno G， et al. Effects of centrifugal and roller pumps on survival of autologous red cells in cardiopulmonary bypass surgery［J］. Perfusion， 2006，21（5）：291-296.

18 Moussavian MR， Slotta JE， Kollmar O， et al. Hemoglobin induces cytotoxic damage of glycine-preserved renal tubules［J］. Transpl Int， 2007，20（10）：884-894.

19 Sreeram GM， Grocott HP， White WD， et al. Transcranial Doppler emboli count predicts rise in creatinine after coronary artery bypass graft surgery［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2004，18（5）：548-551.

20 Pathi VL， Morrison J， MacPhaden A， et al. Alterations in renal microcirculation during cardiopulmonary bypass［J］. Ann Thorac Surg， 1998，65（4）：993-998.

21 Boodhwani M， Rubens FD， Wozny D， Nathan HJ. Effects of mild hypothermia and rewarming on renal function after coronary artery bypass grafting［J］. Ann Thorac Surg， 2009，87（2）：489-495.

22 Devarajan P. Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury［J］. J Am Soc Nephrol， 2006，17（6）：1503-1520.

Analysis of risk factor of acute kidney injury in early stage after aortic dissection surgery

WANG Zhao, GAO Chang-qing, XIAO Cang-song, GONG Zhi-yun
Department of Cardiovascular Surgery, Institute of Cardiac Surgery of People's Liberation Army, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

GAO Chang-qing. Email：gaochq301@yahoo.com

ObjectiveTo explore the risk factors of acute kidney injury in early stage after aortic dissection surgery.MethodsClinical data of 104 patients who underwent aortic dissection surgery admitted to our hospital from January 2006 to June 2013 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups (AKI group and Non-AKI group) according to the KDIGO defnition criteria and perioperative variables were analyzed in both groups. The risk factors of acute kidney injury were evaluated by multivariate logistic regression analysis.ResultsAKI occurred in 78 patients (75.0%) within early 48 hours postoperatively, 12 patients (11.5%) received renal replacement therapy and 5 patients (4.8%) died in hospital. The logistic regression analysis revealed that hypertension, cardiopulmonary bypass time and deep hypothermic circulatory arrest time over 40 minutes were the independent risk factors of acute kidney injury in early stage after aortic dissection surgery.ConclusionAKI is a very common complication after aortic dissection surgery. Hypertension, cardiopulmonary bypass time and deep hypothermic circulatory arrest time over 40 minutes are the independent risk factor of acute kidney injury in early stage after aortic dissection surgery.

aortic dissection; acute kidney injury; deep hypothermic circulatory arrest; risk factors

R 654.2

A

2095-5227(2014)07-0692-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.013

時(shí)間：2014-03-21 15:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140321.1538.001.html

2014-02-19

王肇，男，在讀碩士。研究方向：心血管外科。Email：sophmood@126.com

高長(zhǎng)青，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email：gaochq301@yahoo.com