李 敏，梁朝陽(yáng)，郭俊唐，馬永富，楊公政,2，周 亮,3，任明仕，劉 陽(yáng)

1解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853；2山東省寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院 胸外科，山東泰安 271400；3河北邢臺(tái)第三人民醫(yī)院 胸外科，河北邢臺(tái) 054000；4河北邢臺(tái)民政總醫(yī)院 胸外科，河北邢臺(tái) 054000

頸部淋巴結(jié)超聲分析及活檢對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)決策的價(jià)值

李 敏1，梁朝陽(yáng)1，郭俊唐1，馬永富1，楊公政1,2，周 亮1,3，任明仕4，劉 陽(yáng)1

1解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853；2山東省寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院 胸外科，山東泰安 271400；3河北邢臺(tái)第三人民醫(yī)院 胸外科，河北邢臺(tái) 054000；4河北邢臺(tái)民政總醫(yī)院 胸外科，河北邢臺(tái) 054000

目的 分析非小細(xì)胞肺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大患者術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)手術(shù)決策的價(jià)值及聲像特征。方法回顧性分析2011年5月- 2013年12月在解放軍總醫(yī)院住院擬行肺癌根治術(shù)、術(shù)前超聲檢查提示頸部淋巴結(jié)腫大診斷為惡性并建議穿刺活檢的非小細(xì)胞肺癌患者64例，分析超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的病理結(jié)果與肺部原發(fā)灶比較的惡性率；同時(shí)比較超聲檢查顯示的淋巴結(jié)大小、血流豐富程度、皮髓質(zhì)間界限清晰程度、有無(wú)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)和病理良惡性之間的關(guān)系。結(jié)果經(jīng)淋巴結(jié)穿刺病理證實(shí)的頸部淋巴結(jié)惡性率為81.2%，其中轉(zhuǎn)移性腺癌30例，鱗癌18例，淋巴瘤4例，炎性增生12例；癌性淋巴結(jié)平均直徑(2.1±0.6) cm，血流信號(hào)豐富率為57%，皮髓質(zhì)界限不清占43%，無(wú)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)61%，癌性與炎性淋巴結(jié)在這4個(gè)方面差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論術(shù)前頸部及鎖骨上超聲檢查對(duì)明確非小細(xì)胞肺癌患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及對(duì)患者術(shù)前病情評(píng)估具有重要臨床意義。

肺癌；淋巴結(jié)；超聲；活組織檢查，針吸；病理學(xué)

外科手術(shù)仍是治療早-中期非小細(xì)胞肺癌的最有效方式之一。目前按照國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2007年版最新肺癌TNM分期指南：同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者N分期定義為N3，臨床分期為Ⅲb期，該期患者由于單純手術(shù)遠(yuǎn)期效果不理想常被認(rèn)為不適合手術(shù)；而早于該分期的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者往往能在手術(shù)治療中獲益[1]。因此術(shù)前對(duì)頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)癌性轉(zhuǎn)移的界定具有重要意義。本研究通過(guò)回顧性分析我院64例經(jīng)超聲檢查提示頸部及鎖骨上淋巴結(jié)大小或血流異常并行穿刺病理活檢的患者，將病理結(jié)果與肺部原發(fā)灶及超聲診斷指標(biāo)對(duì)照，對(duì)術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)于非小細(xì)胞肺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大患者的診斷價(jià)值及聲像特征進(jìn)行探討。

資料和方法

1 資料 選擇2011年5月- 2013年12月在解放軍總醫(yī)院住院擬行肺癌根治術(shù)的患者64例，年齡38 ～ 71(51±4.2)歲，男性43例，女性21例，所有患者術(shù)前超聲檢查均提示頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大并建議行超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢；患者肺部原發(fā)病灶術(shù)前均有穿刺或氣管鏡病理，其中鱗癌26例，腺癌34例，淋巴瘤4例。

2 淋巴結(jié)活檢 采用SIEMENS 9L4型彩色多普勒超聲診斷儀，患者采取平臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，頸部暴露，沿下頜角、鎖骨上角、枕后角及胸鎖乳突肌前緣按順序進(jìn)行彩色多普勒超聲掃描，探尋可疑淋巴結(jié)并行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，最后將切割槽內(nèi)組織芯取出后浸泡于10%甲醛溶液中固定后送病理檢查。所有操作要求嚴(yán)格無(wú)菌，術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d預(yù)防感染。

3 數(shù)據(jù)收集 收集患者的淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果、淋巴結(jié)最大直徑、血流豐富程度、皮髓質(zhì)間界限清晰程度、有無(wú)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、肺部原發(fā)腫瘤類(lèi)型等進(jìn)行分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件，鱗癌與腺癌淋巴結(jié)統(tǒng)歸為癌性淋巴結(jié)分類(lèi)，淋巴瘤性淋巴結(jié)與炎性淋巴結(jié)仍獨(dú)立分類(lèi)，癌性、淋巴瘤性及炎性3組類(lèi)型的淋巴結(jié)直徑比較采用原始數(shù)據(jù)F檢驗(yàn)，3組間率的比較采用CHISS-Scheffé法進(jìn)行多個(gè)率的兩兩比較。

結(jié) 果

1 淋巴結(jié)穿刺與肺原發(fā)灶活檢結(jié)果比較 64例頸部腫大淋巴結(jié)病理結(jié)果顯示腺癌30例，鱗癌18例，淋巴瘤4例，炎性12例，總體惡性率(鱗癌+腺癌+淋巴瘤)為81.2%，提示NSCLC患者頸部腫大淋巴結(jié)惡性程度較高。見(jiàn)表1。

2 手術(shù)患者術(shù)后病理及療效分析 本研究中64例頸部淋巴結(jié)腫大患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺病理確診為轉(zhuǎn)移而無(wú)手術(shù)適應(yīng)證52例(鱗癌18例，腺癌30例，淋巴瘤4例)。共有12例(鱗癌8例，腺癌4例)患者接受手術(shù)治療，術(shù)后最終病理結(jié)果與術(shù)前肺原發(fā)灶活檢病理結(jié)果均一致，12例最后診斷的臨床分期中Ⅰa期2例、Ⅰb期4例、Ⅱa期3例、Ⅱb期2例、Ⅲa期1例；截止2013年12月，12例術(shù)后常規(guī)復(fù)查血液學(xué)及影像學(xué)檢查均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，手術(shù)效果良好。

3 超聲聲像特征分析 癌性、淋巴瘤、炎性3種不同病理類(lèi)型淋巴結(jié)平均直徑依次為(2.1±0.6) cm，(1.7±0.2) cm，(1.2±0.4) cm，3組間直徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。惡性淋巴結(jié)(癌性+淋巴瘤)血流信號(hào)豐富率為57.8%，皮髓質(zhì)界限不清占43.8%，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失陽(yáng)性率64.1%；良性淋巴結(jié)血流信號(hào)豐富率為21.9%，皮髓質(zhì)界限不清占4.7%，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失陽(yáng)性率12.5%；良性與惡性淋巴結(jié)在血流信號(hào)豐富率、皮髓質(zhì)界限不清率、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失率3方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表2)，3種不同病理類(lèi)型淋巴結(jié)的超聲血流以及病理圖像見(jiàn)圖1。

4 ROC分析 將頸部淋巴結(jié)超聲診斷常用的4種最重要參考指標(biāo)繪制成ROC曲線圖，具體如圖2；可以看出淋巴結(jié)直徑大小、皮髓質(zhì)分界、淋巴門(mén)有無(wú)對(duì)判斷淋巴結(jié)的良惡性診斷價(jià)值較高，3種參考指標(biāo)的曲線下面積分別為0.80、0.77、0.76，血流信號(hào)豐富程度對(duì)淋巴結(jié)的定性診斷相對(duì)前3種指標(biāo)診斷效能略低，曲線下面積為0.67。

表1 64例NSCLC患者頸部腫大淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果與肺部原發(fā)灶活檢對(duì)比Tab. 1 Acupuncture and biopsy outcomes in 64 NSCLC patients with cervical lymph node enlargement

表2 不同病理類(lèi)型增大淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)Tab .2 Ultrasonography parameters of different pathological types of lymph nodes

圖 1 不同病理類(lèi)型淋巴結(jié)超聲及病理表現(xiàn) A： 癌性(鱗)； B： 淋巴瘤； C： 炎性； 1： 超聲圖像； 2： 血流圖像； 3： 病理圖片F(xiàn)ig. 1 Cancerous (squamous) (A), lymphomatous (B), infammatory (C) lymph nodes 1: US image; 2: blood image; 3: pathology image

圖 2 4種超聲指標(biāo)診斷淋巴結(jié)良惡性的ROC曲線圖Fig. 2 ROC curves for 4 different US indexes in diagnosis of malignant lymph nodes

討 論

NSCLC患者術(shù)前頸部超聲檢查是一種經(jīng)濟(jì)、高效且便捷的對(duì)頸部及鎖骨上淋巴結(jié)病變的檢查方式，有助于良惡性淋巴結(jié)鑒別診斷，逐漸成為肺癌患者入院后術(shù)前檢查的常規(guī)內(nèi)容[2-3]。胸外科醫(yī)生在工作中?？梢?jiàn)患者術(shù)前超聲檢查提示頸部及鎖骨上淋巴結(jié)大小及血流信號(hào)異常的情況，而體積增大及血流異常的淋巴結(jié)受腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的可能性會(huì)大大增加，但究竟淋巴結(jié)的這些改變?cè)诙啻蟮某潭壬铣霈F(xiàn)變異才會(huì)和惡性浸潤(rùn)高度相關(guān)，目前還缺乏結(jié)論統(tǒng)一的相關(guān)臨床研究及報(bào)道[4-5]。因此超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢成為明確淋巴結(jié)性質(zhì)的重要方法，但其本身有創(chuàng)、病理回報(bào)周期長(zhǎng)且操作復(fù)雜。因此本研究對(duì)非小細(xì)胞肺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大患者術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的病理結(jié)果與肺部原發(fā)灶病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，同時(shí)分析不同病理類(lèi)型淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)。

正常狀態(tài)的淋巴結(jié)較小，直徑一般＜0.8 cm，表面光滑與周?chē)M織無(wú)粘連，一般在查體時(shí)無(wú)法觸及，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大是臨床上最為常見(jiàn)的淋巴結(jié)腫大病癥之一，多因淋巴回流部位病變侵及淋巴結(jié)引起腫大，主要原因包括：1)炎癥；2)原發(fā)性、繼發(fā)性結(jié)核；3)惡性淋巴瘤；4)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤[6]。腫大淋巴結(jié)的定性診斷對(duì)確定治療方案、療效的評(píng)估和腫瘤進(jìn)展的監(jiān)控均有一定的臨床意義[4,7]。NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有多發(fā)性及跳躍性特點(diǎn)，是影響肺癌治療效果及術(shù)后生存的重要因素[8]。結(jié)果顯示本研究64例行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢的病例中總體惡性率為81.2%，說(shuō)明術(shù)前頸部超聲檢查提示淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移。并非所有腫大淋巴結(jié)均為癌性轉(zhuǎn)移導(dǎo)致，良、惡性淋巴結(jié)之間具有不同的聲像學(xué)表現(xiàn)。本研究數(shù)據(jù)顯示：癌性淋巴結(jié)直徑平均為(2.1±0.6) cm，血流信號(hào)豐富率57.8%，皮髓質(zhì)界限不清占43.8%，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失率64.1%。因此臨床中術(shù)前頸部超聲檢查提示淋巴結(jié)增大并且存在異常血流分布或伴有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常時(shí)，則應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移可能而不應(yīng)貿(mào)然手術(shù)。反之，如果腫大淋巴結(jié)皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)明確說(shuō)明惡性可能性較小，條件不具備或PET等檢查無(wú)高代謝提示時(shí)可考慮手術(shù)。本研究中ROC曲線結(jié)果提示淋巴結(jié)直徑大小、皮髓質(zhì)分界、淋巴門(mén)有無(wú)對(duì)淋巴結(jié)的惡性診斷價(jià)值較高，因此胸外科醫(yī)生可以重點(diǎn)關(guān)注超聲回報(bào)結(jié)論中這3項(xiàng)指標(biāo)結(jié)論，同時(shí)參考血流信息綜合判斷是否進(jìn)一步行穿刺活檢。本研究中64例頸部淋巴結(jié)腫大患者中經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺病理確診為轉(zhuǎn)移無(wú)手術(shù)適應(yīng)證52例，另有12例(鱗癌8例，腺癌4例)患者接受手術(shù)治療且術(shù)后最終病理結(jié)果與術(shù)前肺原發(fā)灶活檢病理結(jié)果均一致，12例患者最后診斷的臨床分期中Ⅰa期2例，Ⅰb期4例，Ⅱa期3例，Ⅱb期2例，Ⅲa期1例。所有患者臨床分期均＜Ⅲb期，說(shuō)明術(shù)前超聲檢查對(duì)NSCLC伴頸部淋巴結(jié)腫大患者的手術(shù)決策具有重要指導(dǎo)意義。就超聲下淋巴結(jié)的血流表象而言，通常認(rèn)為腫大的良性淋巴結(jié)可見(jiàn)從淋巴結(jié)門(mén)發(fā)出枝杈狀彩色豐富血流信號(hào)；惡性淋巴結(jié)的血管多呈粗細(xì)不均，血管形態(tài)、走行不定，常常受壓移位，多呈混合血流型、邊緣型血流[9-14]。本研究?jī)H從血流豐富率研究，因此ROC曲線下面積較小，估計(jì)與未系統(tǒng)進(jìn)行血流形態(tài)分析有關(guān)。由于穿刺活檢采取的是一種隨機(jī)取樣方式，對(duì)異常淋巴結(jié)穿刺隨機(jī)取活體組織1 ～ 3條，因此存在抽樣誤差的可能，而惡性腫瘤的微轉(zhuǎn)移灶一般位于淋巴結(jié)的邊緣竇內(nèi)，這種腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)的分布呈偏態(tài)性不均一分布，有可能使穿刺獲得的組織存在假陰性[15]。另外，對(duì)于早期受腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的淋巴結(jié)處于微轉(zhuǎn)移狀態(tài)時(shí)，如何對(duì)極少量的腫瘤成分進(jìn)行可靠的檢測(cè)也值得研究[16-17]。

綜上所述，在非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)前檢查提示頸部淋巴結(jié)異常時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢具有較高的陽(yáng)性檢出率，其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，結(jié)果可靠[18-19]，胸外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)高度重視NSCLC患者術(shù)前頸部超聲檢查結(jié)論，當(dāng)超聲檢查提示有淋巴結(jié)增大，有皮髓質(zhì)界限不清、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失以及血流異常特征的NSCLC患者應(yīng)進(jìn)行更全面的術(shù)前評(píng)估，必要時(shí)穿刺活檢或PET-CT檢查明確診斷，明確腫瘤的全身轉(zhuǎn)移情況，科學(xué)合理地進(jìn)行術(shù)前病情評(píng)估并嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，從而使更多類(lèi)似患者受益。

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Role of cervical lymph node ultrasound analysis and biopsy in deciding surgery for non-small cell lung cancer

LI Min1, LIANG Chao-yang1, GUO Jun-tang1, MA Yong-fu1, YANG Gong-zheng1,2, ZHOU Liang1,3, REN Ming-shi4, LIU Yang1
1Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Ningyang No.1 People's Hospital, Tai'an 271400, Shandong Province, China;3Department of Thoracic Surgery, Xingtai No.3 People's Hospital, Xingtai 054000, Hebei Province, China;4Department of Thoracic Surgery, Xingtai Minzheng General Hospital, Xingtai 054000, Hebei Province, China

LIU Yang. Email：liuyangthoracic301@163.com

ObjectiveTo analyze the role of ultrasound-guided biopsy in diagnosis of non-small cell lung cancer (NSCLC）patients with cervical lymph node enlargement.MethodsClinical data about 64 NSCLC patients with cervical or supraclavicular lymph node enlargement admitted to Chinese PLA General Hospital from May 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. Biopsy findings and malignancy of primary foci were compared. The relation between lymph node size, blood flow, boundaries between cortex and medulla, lymph door structure, benign or malignant lesion was analyzed.ResultsThe incidence of malignant cervical lymph nodes was 81.2%. Of the 64 patients, 30 were diagnosed with adenocarcinoma, 18 were diagnosed with squamous cell carcinoma, 4 were diagnosed with lymphoma, and 12 were diagnosed with infammatory hyperplasia. The average diameter of cancerous lymph nodes was 2.1±0.6 cm. The positive blood fow signals accounted for 57%, unclear boundaries between cortex and medulla accounted for 43%, and lymph door-free structure accounted for 61% (P＜0.01).ConclusionCervical and supraclavicular ultrasonography plays an important role in diagnosis of preoperative lymph node metastasis and assessment of the postoperative condition in NSCLC patients.

lung cancer; ultrasonography; biopsy, needle; pathology

R 734.2

A

2095-5227(2014)07-0680-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.010

時(shí)間：2014-03-17 10:12

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140317.1012.003.html

2013-12-30

李敏，男，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：胸外科。Email：CCCPUSA01@163.com；共同第一作者：梁朝陽(yáng)，男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：胸外科。Email：Chaoyangliang301@sina.com

劉陽(yáng)，男，博士，主任醫(yī)師，主任。Email：liuyangthoracic301@163.com