王明凱，王藹明,，尹善德，趙 勇，秦 琰

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2海軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100048

水囊聯(lián)合不同劑量雌激素用于宮腔粘連輔助治療的療效觀察

王明凱1，王藹明1,2，尹善德2，趙 勇2，秦 琰2

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2海軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100048

目的 評價(jià)Foley尿管水囊聯(lián)合不同劑量雌激素(戊酸雌二醇，estradiol valerate，E2V)用于宮腔粘連的輔助治療效果。方法選取30例宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)和宮腔留置Foley尿管水囊的患者，其中15例給予雌激素4 mg/d，15例給予雌激素12 mg/d共1個(gè)月。所有病例均于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察月經(jīng)恢復(fù)情況、內(nèi)膜厚度增加情況及宮腔形態(tài)恢復(fù)情況。結(jié)果兩組治療的有效率分別為60%(9/15)和66.7%(10/15)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組妊娠率分別為20%(3/15)和46.7%(7/15)，總體妊娠率為33.3%(10/30)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后輔以Foley尿管水囊聯(lián)合兩種劑量雌激素治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

戊酸雌二醇；宮腔粘連；宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)；Foley尿管水囊

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是各種原因引起的內(nèi)膜損傷后宮腔及頸管粘連或纖維化的狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常(經(jīng)量減少或閉經(jīng)、周期性下腹痛)、不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等[1]。近年來，隨著宮腔鏡的發(fā)展和應(yīng)用，宮腔鏡下診斷已成為宮腔粘連診斷的首選方法，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions，TCRA)也成為宮腔粘連治療的常規(guī)術(shù)式。然而，宮腔粘連分離術(shù)后如何預(yù)防宮腔再粘連及促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)仍是臨床治療中的難題。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)TCRA后輔以宮腔Foley尿管水囊+口服雌激素聯(lián)合治療，可以有效預(yù)防再粘連及促進(jìn)內(nèi)膜增生。但在TCRA后治療的雌激素用量問題上，尤其在大劑量雌激素是否比小劑量雌激素效果更好的問題上，尚無嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究。本文擬將Foley尿管水囊聯(lián)合兩種不同劑量雌激素應(yīng)用于宮腔粘連術(shù)后輔助治療，并對兩種不同劑量治療患者的月經(jīng)恢復(fù)、內(nèi)膜厚度、宮腔恢復(fù)、妊娠等情況進(jìn)行比較。

對象和方法

1 研究對象 選擇2012年1月- 2013年12月因月經(jīng)過少或閉經(jīng)、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在海軍總醫(yī)院生殖中心就診，宮腔鏡診斷宮腔粘連，并行宮腔分離術(shù)者，年齡24 ～ 40(31.1±4.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≤40歲；2)未合并其他子宮疾病，如子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮畸形；3)未發(fā)現(xiàn)男方因素不育；4)排除生殖器結(jié)核活動期；5)術(shù)前乳腺檢查排除乳腺腫瘤、乳腺增生等；6)術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未使用任何激素藥物或留置宮內(nèi)節(jié)育器；7)未合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者，均征得患者知情同意后納入本研究。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1997年歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，具體分級如下：Ⅰ度為片狀或膜狀粘連(宮腔鏡鞘可將粘連輕松分離；宮角未受累)；Ⅱ度為單發(fā)膜狀粘連(雙側(cè)輸卵管開口可見，單用宮腔鏡鞘無法分離粘連)；Ⅱa度為宮頸內(nèi)口粘連(宮腔未受累)；Ⅲ度為多發(fā)致密粘連(宮腔橋帶狀粘連；一側(cè)輸卵管開口受累)；Ⅳ度為廣泛宮腔致密粘連，宮腔部分或全部受累(雙側(cè)輸卵管開口不可見)；Ⅴa度為廣泛宮腔瘢痕形成及纖維化伴有Ⅰ或Ⅱ度粘連(伴有閉經(jīng)或明顯月經(jīng)過少)；Ⅴb度為廣泛宮腔瘢痕形成及纖維化(伴有Ⅲ或Ⅳ度粘連；伴有閉經(jīng))[2]。其中分級為Ⅱ度及以下的為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ度及以上為重度粘連[3]。

3 分組方法 本研究共納入30例患者，隨機(jī)分為兩組。Foley水囊聯(lián)合低劑量雌激素組15例，F(xiàn)oley水囊聯(lián)合高劑量雌激素組15例。

4 手術(shù)方法 采用4.5 mm宮腔鏡，10 mm雙極電切鏡(德國STORZ公司)，雙極電切環(huán)功率70 W，電凝功率為30 W，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉注射液，膨?qū)m壓力為80 ～ 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者均于月經(jīng)干凈后3 ～ 7 d入院手術(shù)。手術(shù)前-晚陰道后穹窿放置米索前列醇片0.2 mg用以軟化宮頸。手術(shù)采用全身麻醉，在超聲監(jiān)測下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。分離方法有機(jī)械分離(宮腔鏡頭端鞘鈍性分離)和電切環(huán)電切分離兩種。分離效果以宮腔形態(tài)基本恢復(fù)(見雙側(cè)宮角及輸卵管開口)為準(zhǔn)，操作有困難或超聲提示有穿孔可能者分次手術(shù)。

5 術(shù)后輔助治療 所有患者術(shù)后宮腔常規(guī)留置12號Foley導(dǎo)尿管水囊3 ～ 5 ml，5 d時(shí)取出，期間給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。雌激素低劑量組用戊酸雌二醇(estradiol valerate，E2V，拜耳醫(yī)藥)4 mg/d，共24 d，后10 d加用地屈孕酮片(Dydrogesterone，荷蘭)20 mg/d，停藥后來月經(jīng)。高劑量組術(shù)后用E2V 12 mg/d，共24 d，后10 d加用地屈孕酮片20 mg/d，停藥后來月經(jīng)。

6 監(jiān)測指標(biāo) 所有患者均于術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括藥物不良反應(yīng)、月經(jīng)恢復(fù)情況、肝腎功能情況。兩組患者均于術(shù)后雌孕激素停藥(第3 ～ 7 d來月經(jīng))第21 d時(shí)復(fù)查B超，檢查子宮內(nèi)膜厚度。遠(yuǎn)期隨訪內(nèi)容包括宮腔再粘連、妊娠情況等。

7 療效判斷 有效：癥狀改善(月經(jīng)恢復(fù)，不孕者懷孕等)，內(nèi)膜厚度增加，宮腔形態(tài)正常；無效：癥狀無改善，內(nèi)膜厚度不增加，術(shù)后宮腔再粘連。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，四格表χ2檢驗(yàn)采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況比較 兩組在年齡、宮腔粘連程度、術(shù)前內(nèi)膜厚度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.589、0.327、0.858)。見表1。

2 療效比較 30例患者均順利完成手術(shù)及治療，均無明顯胃腸道不良反應(yīng)、乳房脹痛、陰道異常流血。所有患者術(shù)后每月復(fù)查肝腎功均未見異常。兩組術(shù)后內(nèi)膜厚度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.439)；低劑量組有效率為60%(9/15)，高劑量組有效率為66.7%(10/15)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.725)。見表1。

3 妊娠情況比較 本研究兩組患者的妊娠率分別為20%(3/15)和46.7%(7/15)，總體妊娠率為33.3% (10/30)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.245)。見表1。

表1 雌激素低劑量、高劑量組臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data of patients in two groups

討 論

宮腔粘連的術(shù)后輔助治療主要目的是防止再粘連及促進(jìn)術(shù)后內(nèi)膜恢復(fù)。常見的術(shù)后輔助治療方法為機(jī)械屏障預(yù)防再粘連(如宮內(nèi)留置節(jié)育器、宮腔留置球囊等)、支持屏障預(yù)防再粘連(如宮腔灌注透明質(zhì)酸、醫(yī)用幾丁糖等)、反復(fù)再粘連分離手術(shù)(如擴(kuò)宮棒定期擴(kuò)宮、反復(fù)宮腔鏡檢查等)、雌激素持續(xù)應(yīng)用或聯(lián)合孕激素周期治療促進(jìn)內(nèi)膜恢復(fù)、宮腔留置羊膜預(yù)防再粘連及促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)等，亦有報(bào)道自體骨髓干細(xì)胞宮腔移植用于宮腔粘連術(shù)后治療的成功病例。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用更多的是兩種或多種方法結(jié)合的綜合治療方案，如機(jī)械屏障+雌激素、宮腔球囊+羊膜等，而宮內(nèi)留置節(jié)育器和宮腔留置Foley尿管球囊是應(yīng)用比較普遍的機(jī)械屏障方法。研究表明，TCRA術(shù)后宮腔留置Foley導(dǎo)尿管水囊能有效分離子宮各側(cè)壁，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖，導(dǎo)尿管管腔還可以充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)[4]。Orhue等[5]研究了51例宮腔粘連術(shù)后輔以宮腔留置宮內(nèi)節(jié)育器和59例宮腔留置Foley尿管水囊的患者，結(jié)果顯示宮腔留置Foley尿管水囊是一種更安全、有效的術(shù)后輔助治療方式。

研究認(rèn)為，宮腔粘連術(shù)后給予一定量的雌激素能刺激內(nèi)膜再生，從而加速裸露區(qū)的上皮化，促進(jìn)內(nèi)膜增生修復(fù)創(chuàng)面，起到預(yù)防宮腔再粘連的作用[6-9]。目前，宮腔粘連術(shù)后給予雌激素治療對宮腔粘連術(shù)后恢復(fù)有益的觀點(diǎn)已被廣泛接受，世界范圍最常見的用法是雌孕激素序貫法，即術(shù)后立即口服戊酸雌二醇4 mg/d，連服21 d，至服藥第11天，加用地屈孕酮20 mg/d，停藥后3 ～ 7 d月經(jīng)來潮，此為1周期。有的研究者采用單獨(dú)雌激素治療，還有的研究者傾向于采用后5 ～ 10 d加用孕激素的周期療法[10-19]。而在雌激素的用量問題上，目前爭議較大。文獻(xiàn)報(bào)道的戊酸雌二醇用量常在1 ～ 18 mg/d，實(shí)際應(yīng)用中，為了更大程度地促進(jìn)內(nèi)膜的增生和修復(fù)，通常會增加雌激素的用量。但也有人認(rèn)為內(nèi)膜雌激素受體的數(shù)量有限，大劑量雌激素對內(nèi)膜的刺激作用不會增加，相反其藥物不良反應(yīng)卻相應(yīng)增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，TCRA后輔以水囊聯(lián)合兩種不同劑量雌激素治療后，月經(jīng)恢復(fù)、內(nèi)膜厚度增加、宮腔形態(tài)恢復(fù)、妊娠等情況比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明宮腔粘連術(shù)后同時(shí)輔以Foley尿管水囊的患者，給予小劑量戊酸雌二醇(4 mg/d)或大劑量戊酸雌二醇(12 mg/d)對宮腔粘連術(shù)后療效影響不大。故我們建議，TCRA后聯(lián)合水囊治療的患者同時(shí)給予小劑量雌激素即可，而不必給予大劑量雌激素。本研究30例中，總體妊娠率為33.3%(10/30)，其中低劑量組妊娠率為20%(3/15)，高劑量組妊娠率為46.7%(7/15)，分析原因發(fā)現(xiàn)，低劑量組患者重度粘連多于高劑量組，且輕、中度患者中，中度粘連患者人數(shù)亦多于高劑量組。隨著粘連程度的加重，妊娠率呈下降趨勢。Roy等[14]亦報(bào)道過89例輕、中、重度宮腔粘連患者妊娠率分別為58%、30%、33.3%，粘連程度重的患者妊娠率相對較低。

綜上所述，宮腔粘連的治療，尤其是中、重度粘連的治療仍是一個(gè)復(fù)雜的綜合治療過程。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后輔以Foley尿管水囊聯(lián)合口服戊酸雌二醇4 mg/d能取得跟Foley尿管水囊聯(lián)合口服戊酸雌二醇12 mg/d相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，所以不必盲目加大術(shù)后戊酸雌二醇的用量。因本文臨床病例偏少，尚需更大規(guī)模臨床觀察對數(shù)據(jù)進(jìn)行充實(shí)。

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Clinical observation of the combination of Foley catheter and different dosages of estrogen for ancillary treatment of uterine adhesions after adhesiolysis

WANG Ming-kai1, WANG Ai-ming1,2,YIN Shan-de2, ZHAO Yong2, QIN Yan2
1Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China;2Department of Obstetrics & Gynecology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

WANG Ai-ming. Email：one_army@sina.com

ObjectiveTo evaluate the effects of the combination of Foley catheter and different dosages of estrogen (estradiol valerate) on ancillary treatment of uterine adhesion after hysteroscopic adhesiolysis.MethodsThirty patients who underwent hysteroscopic adhesiolysis and then were put an intrauterine balloon of Foley catheter were selected. Fifteen patients were treated with E2V (4 mg/d), and the other ffteen patients were treated with E2V (12 mg/d) for one month. One and three months after the surgery, all cases were followed up to identify the recovery of the menstruation, the thickness of the endometrium and to perform a second look of hysteroscopy.ResultsThe rate of the improvement of clinical symptoms was 60% (9/15) in low dosage group and 66.7% (10/15) in high dosage group, which was of no statistical signifcance (P＞0.05). The total pregnancy rate was 33.3% (10/30), with 20% (3/15) in low dosage group against 46.7% (7/15) in high dosage group, which was of no statistical signifcance (P＞0.05).ConclusionThe treatment effect of the combination of Foley catheter and E2V (4 mg/d) is of no statistical signifcance to that of Foley catheter and E2V (12 mg/d).

estradiol valerate; intrauterine adhesions; hysteroscopic adhesiolysis; foley catheter

R 711.74

A

2095-5227(2014)07-0667-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.006

時(shí)間：2014-04-11 08:43

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140411.0843.001.html

2014-02-20

國家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012BAI32B05)

Supported by the National Twelveth Five Years Scientific Plan Program (2012BAI32B05)

王明凱，男，在讀碩士。Email：callwmk@hotmail.com

王藹明，女，主任醫(yī)師。Email：one_army@sina.com