趙春洪 ，張志強(qiáng)，翟永志，陳 歆，繆媛媛，劉 昕，劉 剛

解放軍總醫(yī)院 發(fā)熱疾病科，北京 100853

青壯年腺病毒B組55型重癥肺炎臨床特征分析

趙春洪 ，張志強(qiáng)，翟永志，陳 歆，繆媛媛，劉 昕，劉 剛

解放軍總醫(yī)院 發(fā)熱疾病科，北京 100853

目的 總結(jié)青壯年腺病毒B組55型重癥肺炎的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)我科2013年4 - 5月收治的6例腺病毒B組55型重癥肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果6例均為青壯年男性，年齡25 ～ 40歲，均來(lái)自河北省保定市。臨床癥狀重，均有高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，部分出現(xiàn)精神異常等肺外表現(xiàn)。6例外周血C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、中性粒細(xì)胞比例均升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低、正?；蛏?。血生化以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高及白蛋白降低為特征。胸部CT以多肺葉受累的肺大片實(shí)變?yōu)橹饕卣?，并可出現(xiàn)空洞、縱隔氣腫、皮下積氣等。經(jīng)抗感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氣管插管輔助通氣等綜合治療，4例好轉(zhuǎn)出院，2例死亡。結(jié)論青壯年腺病毒B組55型重癥肺炎病情進(jìn)展迅速、病程較長(zhǎng)、病死率高，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)其予以重視，及早進(jìn)行積極的搶救。

青壯年；腺病毒；重癥肺炎；治療

腺病毒是引起人類(lèi)急性呼吸道感染的重要病原體之一，以小兒感染多見(jiàn)[1]。腺病毒B組55型于2009年由美國(guó)學(xué)者Walsh命名，到目前為止相關(guān)感染臨床特征的文獻(xiàn)報(bào)道較少，尤其對(duì)于該腺病毒所致無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年重癥肺炎報(bào)道較少[2-4]。2013年4 - 5月我科陸續(xù)收治了6例由外院轉(zhuǎn)診的青壯年重癥肺炎，經(jīng)本院微生物科和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院檢測(cè)證實(shí)病原為腺病毒B組55型?，F(xiàn)就其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，為腺病毒B組55型重癥肺炎臨床識(shí)別和救治提供參考。

資料和方法

1 臨床資料 2013年4 - 5月本科收治的青壯年重癥腺病毒肺炎患者6例，符合美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)2007年關(guān)于成人CAP重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)需要機(jī)械通氣；2)感染性休克需要血管收縮劑治療。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)呼吸頻率≥30/min；2)氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2)≤250；3)多肺葉浸潤(rùn)；4)意識(shí)障礙/定向障礙；5)氮質(zhì)血癥(BUN＞20 mg/dl)；6)白細(xì)胞減少(WBC＜4.0×109/L)；7)血小板減少(＜10.0×109/L)；8)低體溫；9)低血壓[5]。至少符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷重癥肺炎。經(jīng)解放軍總醫(yī)院微生物科和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院采用血清特異性IgM抗體檢測(cè)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)和基因測(cè)序檢測(cè)，證實(shí)為人腺病毒B組55型感染。

2 方法 患者入院時(shí)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血液生化、動(dòng)脈血?dú)夥治?，免疫功能檢查、呼吸道病原9項(xiàng)(包括甲型、乙型流感病毒檢測(cè)、衣原體抗體測(cè)定、呼吸道合胞病毒抗體檢測(cè)、腺病毒抗體檢測(cè)、副流感病毒、Q熱立克次體檢測(cè)、軍團(tuán)菌抗體測(cè)定、肺炎支原體抗體檢測(cè))、痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、肺部CT等，并同時(shí)留取咽拭子、血標(biāo)本送軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院進(jìn)行病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)和基因測(cè)序檢測(cè)，每天記錄臨床癥狀和體征變化，并及時(shí)復(fù)查。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用或中位數(shù)(最小值-最大值)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，并運(yùn)用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行癥狀體征描述。

結(jié) 果

1 一般情況 6例均為無(wú)基礎(chǔ)疾病的男性，年齡25 ～ 40(31.33±5.96)歲，均來(lái)自河北省保定市，其中2例同村，3例同縣，病前無(wú)明確暴露史，于發(fā)熱6 ～ 13 d時(shí)轉(zhuǎn)入我院。

表1 6例腺病毒B組55型重癥肺炎癥狀、體征和結(jié)局Tab. 1 Clinical symptoms, signs and outcomes in 6 patients with severe human adenovirus type 55 pneumonia

2 發(fā)病季節(jié)和臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)間于3月底1例，4月上旬2例，4月下旬2例，5月中旬1例。6例均有高熱、咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困難，其中2例起病時(shí)為低熱或中等熱37.2 ～ 38.0℃，病后3 ～ 5 d體溫迅速升高出現(xiàn)高熱。本組發(fā)熱峰值溫度平均39.5(39 ～ 40)℃，多伴有畏寒、寒戰(zhàn)。6例喘憋、呼吸困難出現(xiàn)時(shí)間為發(fā)病后6(3 ～ 7) d。病程中4例出現(xiàn)了神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為程度不一的失眠、煩躁、易怒，予鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理后上述精神癥狀緩解，1例反應(yīng)較體健時(shí)遲鈍，出院2周后門(mén)診復(fù)診反應(yīng)敏捷恢復(fù)良好。入院時(shí)體征見(jiàn)表1。并發(fā)癥情況：Ⅰ型呼吸衰竭6例，其中1例進(jìn)展為Ⅱ型呼吸衰竭；胸腔積液6例；肝功能不全6例；心功能衰竭2例，竇性心律過(guò)緩1例；腎功能不全1例，排尿困難1例，尿液鏡檢見(jiàn)紅、白細(xì)胞2例，尿蛋白陽(yáng)性1例；貧血2例；消化道出血2例；縱隔氣腫及頸部、面部皮下氣腫1例；肺膿腫形成1例；右側(cè)股靜脈血栓形成2例。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)6例外周血炎癥指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(C-reative protein，CRP)均升高(14.75±4.80) mg/dl，住院過(guò)程中CRP值＞21.9 mg/dl(分別是22.9 mg/ dl和40.8 mg/dl)的2例死亡；6例白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL6) 487.4 pg/ml(142.3 ～ 5 000)＞7 pg/ml，陽(yáng)性率100%，其中入院時(shí)外周血IL6＞169 pg/ml者4例，占66.67%，住院過(guò)程中IL-6＞169 pg/ml 5例。中性粒細(xì)胞比例90.65%(87 % ～92.9%)均升高，其中＞90%者5例(83.33%)；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(1.33 ～ 11.68)×109/L，其中3例正常，1例＜4.0×109/L，2例＞10.0×109/L；血小板計(jì)數(shù)(26 ～ 199)×109/L，其中3例＜100×109/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(73.32±29.16) U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(146.77±29.16) U/L及乳酸脫氫酶(1 059.23±193.42) U/L均升高；6例血清白蛋白(27.73±3.25) g/L均低于正常；入院時(shí)6例均為1型呼衰，入院時(shí)氧分壓測(cè)定(48.48±4.99) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)均低于60 mmHg，治療過(guò)程中1例出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，其動(dòng)脈血二氧化碳分壓測(cè)定115.5 mmHg。見(jiàn)表2。

4 病原學(xué)檢查 6例入院時(shí)甲型、乙型流感病毒檢測(cè)、衣原體抗體測(cè)定、呼吸道合胞病毒抗體檢測(cè)、副流感病毒、Q熱立克次體檢測(cè)、軍團(tuán)菌抗體測(cè)定、肺炎支原體抗體檢測(cè)均陰性，4例血清中腺病毒IgM抗體陽(yáng)性，6例咽拭子、血標(biāo)本送檢軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)和基因測(cè)序檢測(cè)均證實(shí)為腺病毒B組55型感染。血清偏肺病毒抗體陽(yáng)性1例。住院后期痰培養(yǎng)白色念珠菌陽(yáng)性3例，鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性2例。

表2 重癥腺病毒B 組55 型肺炎的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)Tab. 2 Laboratory data about patients with severe human adenovirus type 55 pneumonia

5 肺CT影像表現(xiàn) 全部病例肺CT檢查示肺內(nèi)表現(xiàn)以多肺葉受累的肺大片狀實(shí)變影、磨玻璃和(或)斑片狀影為主要特征，常密度較高、邊緣模糊，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征(圖1)，少數(shù)可見(jiàn)纖維索條影。6例均為雙肺受累，受累肺葉均大于3葉；3例在病程中出現(xiàn)大小不等的空洞(圖2)，且多出現(xiàn)在實(shí)變嚴(yán)重的肺葉；肺外表現(xiàn)以胸腔積液和胸膜增厚為主，1例在機(jī)械通氣前出現(xiàn)縱隔氣腫和皮下積氣(圖3)，1例合并縱隔淋巴結(jié)腫大。

圖 1 病例5(左圖)發(fā)病9 d肺CT可見(jiàn)大片實(shí)變影、斑片影； 病例6(右圖)發(fā)病12 d可見(jiàn)大片密度增高實(shí)變影及斑片狀磨玻璃影，可見(jiàn)含氣支氣管Fig. 1 CT showing multiple consolidation and patchy shadows in case 5 on day 9 and in case 6 on day 12

圖 2 病例1(左圖)發(fā)病18d肺CT可見(jiàn)兩肺感染性病變，右下肺實(shí)變并空洞形成；病例5(右圖)發(fā)病19d雙肺多發(fā)空洞形成Fig. 2 CT showing inflammatory lesions in case 1 on day 18 and multiple cavities in case 5 on day 19

圖 3 病例5并發(fā)縱隔氣腫、皮下積氣(左圖：縱隔窗；右圖：肺窗)Fig. 3 CT showing mediastinal emphysema and subcutaneous pneumatosis in case 5 (left：mediastinal window；right：pulmonary window)

6 治療及結(jié)局 給予利巴韋林抗病毒治療，劑量為500 mg，2次/d，除2例死亡外，利巴韋林療程平均14(10 ～ 18) d。同時(shí)給予甲潑尼龍靜脈治療，劑量根據(jù)病情調(diào)整，40 ～ 320 mg/d，14(11 ～ 18) d后換用口服潑尼松或甲潑尼龍片治療，逐漸減量至停用；抗生素根據(jù)病情選用亞胺培南西司他丁、頭孢哌酮舒巴坦、氟康唑等；補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)液、輸血等營(yíng)養(yǎng)支持治療。3例鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸給氧，3例行氣管插管后機(jī)械通氣。結(jié)局：4例治療后無(wú)發(fā)熱、喘憋，臨床癥狀明顯緩解出院。2例死于嚴(yán)重呼吸功能衰竭。除去死亡患者，余4例在我院住院時(shí)間16.5(12 ～ 31) d，患者出院時(shí)距離發(fā)病時(shí)天數(shù)為27(23 ～ 39) d。死亡患者年齡分別為27歲、33歲，死亡時(shí)病程分別為24 d和16 d。

討 論

腺病毒B組55型以B14型為基本骨架，插入了部分B11型的六鄰體結(jié)構(gòu)，不與11型和14型血清起反應(yīng)，是一種新的型別[2]。青壯年腺病毒B組55型感染重癥肺炎臨床報(bào)道少見(jiàn)[3-4,6]。本組6例腺病毒B組55型感染所致重癥肺炎患者均為青壯年男性，發(fā)病時(shí)間為3 - 5月，均來(lái)自河北省保定市，病前雖無(wú)明確暴露史，但具有一定的地區(qū)聚集性，可能存在局部地區(qū)疫情的流行。另外患者性別差異顯著，與保定2012年同型腺病毒疫情18 ～ 29歲男性感染為主相似，提示男性青壯年可能為此型腺病毒的易感人群，其原因尚不清楚[3]。

本組該病毒所致重癥肺炎以高熱、咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困難為主要臨床特點(diǎn)，部分患者病初為低熱或中等熱，鼻塞及流涕癥狀缺如，這點(diǎn)與文獻(xiàn)所報(bào)道的輕癥患者相似[3]?；颊呔园l(fā)熱起病，高熱時(shí)間長(zhǎng)，于病程的6 ～ 13 d入院，入院后因仍持續(xù)高熱、明顯喘憋、呼吸困難、肺部大片高密度實(shí)變影而引起重視?；颊叽?、呼吸困難癥狀出現(xiàn)時(shí)間在發(fā)熱癥狀出現(xiàn)后3 ～ 7 d，但即使有明顯喘憋的患者肺部查體陽(yáng)性體征仍較少，一般須經(jīng)肺部CT檢查才能發(fā)現(xiàn)。因此，臨床上對(duì)高熱伴呼吸道癥狀患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查以早期發(fā)現(xiàn)肺炎及重癥病例，避免延誤診治。

本組腺病毒肺炎患者病情重，除發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難癥狀外伴有精神異常等多個(gè)系統(tǒng)癥狀，提示該型病毒感染同其他型腺病毒類(lèi)似，可能累及多器官及系統(tǒng)病變，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，以合并肝功能損傷為主要特點(diǎn)[7]。患者血生化以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶尤其是乳酸脫氫酶升高以及血白蛋白降低為特點(diǎn)，肝、肺損傷可能是該型腺病毒重癥感染的病理基礎(chǔ)[8-9]。

該型腺病毒重癥肺炎病程較長(zhǎng)，肺部病灶吸收慢，患者出院時(shí)雖臨床癥狀明顯緩解或消失，但仍留有肺部病變，肺CT多見(jiàn)肺內(nèi)散在斑片狀密度增高實(shí)變影、磨玻璃影或纖維索條影，其中3例治療后肺內(nèi)有或大或小的空洞形成，這可能與腺病毒肺炎為壞死性肺炎有關(guān)，也可能與繼發(fā)其他病原感染有關(guān)[10-11]。本組患者住院后期部分患者痰培養(yǎng)細(xì)菌、真菌陽(yáng)性，提示可能合并混合感染，故對(duì)于重癥腺病毒肺炎，在治療原發(fā)病原感染同時(shí)，需重視合并感染的治療[12]。

該型腺病毒感染全部患者外周血CRP、IL6、中性粒細(xì)胞比例均升高，同Kawasaki等[13]報(bào)道一致。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、降低或升高均可能；3例患者血小板計(jì)數(shù)減少，可能和本組病例均為重癥患者有關(guān)。近年來(lái)研究資料表明CRP、IL6作為炎癥因子，在肺炎診斷中存在重要價(jià)值。CRP和IL6是評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)肺炎患者的預(yù)后有提示作用[14-17]。本組患者CRP、IL6均升高，其中2例死亡患者CRP值均＞21.9 mg/dl、IL6入院時(shí)均＞169 pg/ml，與Menéndez等[16]的研究相符。提示對(duì)外周血CRP、IL6水平升高尤其是CRP＞21.9 mg/dl、IL6＞169 pg/ml者應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)抗感染力度以盡可能挽救患者生命。

治療上患者入院后靜滴利巴韋林，其療效尚缺乏大規(guī)模循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。肺炎死因主要有兩類(lèi)：一類(lèi)是對(duì)于感染的過(guò)度免疫炎癥反應(yīng)；二是機(jī)體反應(yīng)性低下，諸如老年、伴有基礎(chǔ)疾病者[18]。本組2例死亡患者死因可能主要應(yīng)歸為第一類(lèi)。本組患者病情危重，根據(jù)病情不同應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，有助于改善喘憋及呼吸困難癥狀，但病例數(shù)少，對(duì)糖皮質(zhì)激素是否有助于改善預(yù)后尚不確定[18]。

綜上所述，青壯年男性可能為腺病毒B55型易感人群，其感染所致重癥肺炎可累及多器官病變，部分患者預(yù)后差，死亡率高。警惕初為低熱患者也可能發(fā)展為重癥肺炎，即使無(wú)明顯陽(yáng)性體征也應(yīng)及時(shí)影像學(xué)檢查以免延誤診治；肺CT多肺葉大片實(shí)變應(yīng)想到腺病毒感染可能，注意流行病學(xué)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病。血常規(guī)尤其CRP、IL6對(duì)提示重癥肺炎感染有重要意義。目前，治療上尚無(wú)成型方案，需在臨床工作中進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，加深對(duì)腺病毒B組55型重癥肺炎的認(rèn)識(shí)。

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Clinical characteristics of severe human adenovirus type 55 pneumonia

ZHAO Chun-hong, ZHANG Zhi-qiang, ZHAI Yong-zhi, CHEN Xin, MIAO Yuan-yuan, LIU Xin, LIU Gang
Department of Fever-related Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Gang. Email：liug301@sina.com

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of severe human adenovirus type 55 pneumonia.MethodsClinical data about 6 patients with severe human adenovirus type 55 pneumonia admitted to our department from April 2013 to May 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe 6 patients were adult males aged 25-40 years from Baoding, Hebei Province. Their clinical symptoms included fever, cough, expectoration, and dyspnea with mental symptoms appeared in some of them. Their serum CRP and IL6 level and neutrophils were higher while their white blood cells were lower, normal or elevated. Laboratory test demonstrated that their serum alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase levels were higher while their serum albumin level was lower. Chest CT showed large pulmonary consolidation, cavities, mediastinal emphysema, and subcutaneous pneumatosis, etc. Of the 6 patients, 4 were discharged and 2 died after anti-infection and glucocorticoid treatment, and endotracheal intubation-assisted ventilation, etc.ConclusionSevere human adenovirus type 55 pneumonia in adults progresses rapidly with a long course and a high mortality, and should be treated as soon as possible.

young; adenovirus; severe pneumonia; therapy

R 563.12

A

2095-5227(2014)07-0663-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.005

時(shí)間：2014-03-14 17:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140314.1719.003.html

2013-12-27

國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)(2013ZX1004805-003) ；解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(2012FC-TSYS-3033)

Supported by the National Science and Technology Major Projec(2013ZX 1004805-003)

趙春洪，女，碩士，醫(yī)師。研究方向：感染性疾病。Email：dreams2010@126.com

劉剛，男，碩士，副主任醫(yī)師，主任。Email：liug301@sina.com