賈婷婷，陶敬橋，魏麗萍，劉慶鵬，步榮發(fā)，席 慶

1解放軍總醫(yī)院 口腔頜面外科，北京 100853；2總參第51研究所門診部，北京 100072

放射粒子Ⅰ125在頜面部腺樣囊性癌治療的臨床觀察

賈婷婷1，陶敬橋1，魏麗萍2，劉慶鵬2，步榮發(fā)1，席 慶1

1解放軍總醫(yī)院 口腔頜面外科，北京 100853；2總參第51研究所門診部，北京 100072

目的 觀察放射粒子Ⅰ125植入治療頜面部腺樣囊性癌的臨床效果。方法2006年2月- 2013年2月我院口腔科共治療頜面部腺樣囊性癌81例，其中70例在腫瘤切除術后通過穿刺針將Ⅰ125植入體內，11例非手術患者單純將粒子植入腫瘤內。通過影像學檢查觀察療效及并發(fā)癥。結果81例隨訪4 ～ 73個月，有效率為100%，部分患者(13/81)術后出現發(fā)熱、疼痛、局部色素沉著、黏膜潰瘍、口內外瘺等并發(fā)癥，經對癥處理，癥狀緩解。結論頜面部腺樣囊性癌對于Ⅰ125內照射敏感性較好，Ⅰ125是治療口腔頜面部腺樣囊性癌的一種安全有效且不良反應小的方法。

Ⅰ125；內照射；腺樣囊性癌

腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，占涎腺腫瘤的10% ～15%。ACC是一種侵襲性很強的腫瘤，腫瘤包膜內外常有癌細胞浸潤，一般很難確定腫瘤所累及的解剖范圍。手術切除原發(fā)灶是過去治療ACC比較有效和常用的方法，但由于腫瘤與周圍正常組織邊界不清，且局部侵襲性強，即使手術過程中擴大切除，術后也極易復發(fā)。頜面部重要結構較多，手術中也經常遇到已經侵犯顱底、眶周等重要結構的情況，手術無法完全切除干凈的患者。ACC生長緩慢，未侵犯重要臟器的患者5年生存率較高，患者帶瘤生存時間較長，甚至可帶瘤生存10 ～ 20年。因此可以應用放射粒子植入治療，達到提高生存質量、減輕手術創(chuàng)傷的目的。我科于2006年開始將Ⅰ125應用于ACC的治療，采用單純植入、切除術后直接植入或者贗復體內埋植粒子的方法，取得了良好的治療效果，現報告如下。

資料和方法

1 病歷資料 2006年2月- 2013年2月我院口腔科共治療ACC病例81例，其中男性39例，女性42例，年齡19 ～ 81歲，平均52.3歲。腫瘤位于腭部16例，占20.0%；頜下腺13例，占16.0%；腮腺13例，占16.0%；舌8例，占9.9%；口底7例，占8.7%；舌下腺6例，占7.4%；上頜竇顱底眶周14例(上頜竇3例、顱底6例、顳下窩3例、眶周2例)，占17.2%；其他部位4例，占5.0%。

2 材料及設備 1)設備：北京飛天兆業(yè)科技有限責任公司研制的腫瘤組織間三維立體定向放射治療計劃系統(Treatment Planning System，TPS)；北京赫之源公司生產的植入針、北京智博高科公司生產的植入槍、模板。術中導航采用Vector VisionCompact系統(BrainLAB Inc.)，軟件版本為Vector Vision Cranial 7.8。2)粒子：北京智博高科公司研制的放射性Ⅰ125密封籽源，活度0.5 ～ 0.7 mCi(平均活度0.6 mCi)，半衰期60.2 d，γ射線能量27.4 kev。3)處方劑量：根據術前CT及MRI數據，將其傳入放射治療計劃系統，計算得到需要的粒子數量及總活度(包括手術切除患者)。腫瘤切除術后粒子植入：匹配周緣劑量(matched peripheral dose，MPD)為90 Gy；單純粒子植入：MPD為120 Gy；粒子治療活度：Ⅰ125粒子為0.5 ～ 0.7 mCi[1]。

3 手術方法 1)腫瘤切除術后植入：對70例全身情況良好，局部腫瘤可切除又不影響功能的患者采用原發(fā)灶擴大切除術(已知為惡性腫瘤者，腮腺全部切除)，手術完成并拆線后在原發(fā)灶周圍植入放射粒子。非腮腺部位：對于頜下腺、舌下腺等部位在體表標記范圍，按照設計方案植入，以模板(圖1)畫出方格圖，以方格中每個交點為進針通道，用穿刺針將粒子植入切緣內2 cm并向外每退出0.5 cm植入1粒(植到皮下0.5 cm以內)。對于腭部、上頜竇等處采用CT引導及贗復體內埋植粒子的方法[1]。腮腺部位：按照模板(圖1)畫線，體表標記范圍，將腮腺植入區(qū)按照下頜骨平面分為深區(qū)和淺區(qū)，從下頜骨下緣1 cm按照深、淺區(qū)平行插入穿刺針，向后可達乳突，最深可達咽旁顱底，淺區(qū)可達腮腺咬肌前緣，向外每退出0.5 cm植入1粒。淺區(qū)可按照劃線定點植入(圖2)。2)單純粒子植入：對于11例臨床晚期患者，腫瘤已經侵犯顱底、眶周等重要結構，手術無法完全切除干凈。在獲得患者及家屬知情同意的前提下，按照TPS設計方案結合術前CT，采取CT導航下單純放射粒子植入的方法[2]。

圖 1 放射粒子植入模板圖 2 腮腺ACC術后粒子植入體表標記如圖所示圖 3 單純粒子植入術前眶尖部腫瘤生長明顯圖 4 植入術后1年腫瘤基本消失Fig. 1 Template of radio-active particles into bodyFig. 2 Scheme of the seeds injection after ACC surgeryFig. 3 Visible tumor in tip of the orbit before injectionFig. 4 Tumor basically disappear after injection for one year

4 療效評價 按照WHO實體瘤療效評價標準，并根據患者CT掃描時腫瘤大小改變制訂評價標準。以治療前和治療后最后1次CT復查時腫瘤大小改變進行療效評價。1)完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，影像學上不能顯示腫瘤或僅有條索狀影；2)部分緩解(PR)：腫瘤縮小，最大徑乘積比治療前減小≥50%；3)無變化(NC)：腫瘤最大徑乘積比治療前減?。?0%或增大＜25%；4)進展(PD)：腫瘤最大徑乘積比治療前≥25%或出現新病灶。有效率(RR)為(CR+PR)[3]。

結 果

1 療效 81例患者隨訪時間為4 ～ 73個月，中位隨訪時間為36.2個月，隨訪率100%。完全緩解(CR)56例(69.1%)，部分緩解(PR)25例(30.9%)，疾病進展(PD)為0例，病灶穩(wěn)定(SD)為0例，有效率(RR)為100%。CT隨訪顯示，單純粒子植入后腫瘤基本消失。見圖3、圖4。

2 不良反應及并發(fā)癥 術后出現2例發(fā)熱、3例術區(qū)疼痛、5例局部色素沉著、2例黏膜潰瘍、1例口內外瘺，經對癥處理后癥狀緩解。

討 論

腺樣囊性癌來源于腺上皮細胞，常見于大、小涎腺，除腮腺、頜下腺、舌下腺外，在腭、舌、鼻腔及副鼻竇、口咽、鼻咽、喉、氣管、淚腺等部位也常有發(fā)生[4]。其生長緩慢，呈局部浸潤性及神經浸潤性生長，較少發(fā)生淋巴結轉移(占6% ～17%)。此外，嗜神經生長是腺樣囊性癌的一個顯著特征，其往往提示腫瘤侵襲性很強，難以完整切除且腫瘤預后不良[5-6]。

目前，手術切除原發(fā)灶是治療ACC比較常用的方法[7]。然而，腺樣囊性癌隱匿性侵犯周圍的膠原纖維或神經血管束、組織間隙，沿此向周圍延伸呈浸潤性擴散，邊界難以確定，ACC自身的特性決定了單純的手術治療無法徹底完全切除干凈[8-11]。有研究結果顯示，腺樣囊性癌患者手術切緣陽性者術后復發(fā)率較高。此外，ACC表現為“跳躍性”生長，即鄰近的結構和淋巴結并未見異常，在遠處已出現轉移灶，這也是造成治療失敗的主要原因之一[12-14]。腺樣囊性癌因發(fā)展緩慢，帶瘤生存時間較長，其短期預后較好，5年生存率77.1%，但遠期生存率為37% ～ 41%[15]。黃敏嫻等[16]報道10年生存率為21.1%。越來越多的學者經過長期的臨床觀察發(fā)現，手術切除+術后放療對于腺樣囊性癌具有較好的效果，能有效降低患者局部復發(fā)率，延長患者帶瘤生存時間[1]。有研究表明，腺樣囊性癌患者經過標準化的手術治療及術后放療，5年生存率可達到60% ～ 90%，10年生存率可達到40% ～ 60%[17]。Chen等[18]研究認為術后加放療的5和10年局部控制率可分別達到88%和77%。

Ⅰ125組織間植入作為一種新的內放射治療手段，早在20世紀初就已在臨床用于治療前列腺癌，取得了良好的治療效果，并被逐漸應用于其他各種惡性腫瘤如肺癌、直腸癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、骨肉瘤的輔助治療[19]。頜面部重要結構較多，腺樣囊性癌的手術治療過程中經常遇到手術范圍不足，腫瘤侵犯重要結構等特殊情況而無法手術，通過Ⅰ125內放射治療，在手術切緣陽性的情況下，也能有效殺死殘留的腫瘤細胞，達到局部控制的效果，降低患者局部復發(fā)率，延長患者帶瘤生存時間[1,3]。

本研究中，11例腺樣囊性癌患者為眶間周及顱底等部位復發(fā)后，未行手術單純行Ⅰ125放射粒子植入治療效果良好。其余70例患者均經手術切除后行放射粒子植入，術后經CT及MRI檢查后按照實體瘤療效反應的評價標準(RECIST)，療效均達到CR、PR。部分患者(13/81)術后出現發(fā)熱、疼痛、局部色素沉著、黏膜潰瘍、口內外瘺等并發(fā)癥，經對癥處理后均得到緩解。國內部分學者在利用Ⅰ125治療晚期肺癌、直腸癌及胰腺癌過程中發(fā)現，Ⅰ125對于血管、消化道等損傷只限于局部，不會造成嚴重損傷[20-23]。這也從側面印證了Ⅰ125在頜面部惡性腫瘤治療中的安全性。注射粒子時注意距皮膚黏膜要有一定的距離，使之有足夠的軟組織包裹，避免植入的粒子發(fā)生遷移。

綜上所述，腺樣囊性癌對于Ⅰ125內照射敏感性較好，作為手術治療后的序列治療手段，能有效殺死可能殘留的腫瘤細胞，降低局部復發(fā)率，延長患者生存時間。對于晚期腺樣囊性癌患者及復發(fā)患者，單獨使用Ⅰ125內照射，也能控制腫瘤生長及復發(fā)，起到很好的治療效果。因此，Ⅰ125內照射是治療口腔頜面部涎腺腺樣囊性癌的一種安全有效且不良反應小的可選擇方法。

1 張明，劉燕，席慶，等.手術聯合125I密封籽源植入治療唾液腺惡性腫瘤［J］.中華醫(yī)學雜志，2012，92（42）：2992-2994.

2 Ren Y， Bu R， Zhang L， et al. Implantation of radioactive particles into the cranial base and orbital apex with the use of a magnetic resonance imaging-based surgical navigation system［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol， 2013， 116（6）： e473-e477.

3 任儀鵬，步榮發(fā)，張蕾，等.手術導航系統輔助下放射粒子植入治療眶尖周、顱底腫瘤的探索［J］.中國口腔頜面外科雜志，2012，10（4）：338-341.

4 李根柱，石木蘭.鼻腔和鼻竇腺樣囊性癌的CT診斷［J］.中華放射學雜志，1998，32（3）：20-23.

5 Garden AS， Weber RS， Morrison WH， et al. The influence of positive margins and nerve invasion in adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated with surgery and radiation［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 1995， 32（3）： 619-626.

6 Haddad A， Enepekides DJ， Manolidis S， et al. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck： a clinicopathologic study of 37 cases［J］. J Otolaryngol， 1995， 24（3）： 201-205.

7 張素欣，陳彥平，劉哲敏，等.I125放射性粒子植入在口腔頜面部惡性腫瘤治療中的應用［J］.中國腫瘤臨床，2012，29（23）：1943-1945.

8 金晶，葉茂昌.125I放射性粒子植入治療頭頸部腺樣囊性癌的進展［J］.口腔頜面外科雜志，2013，23（2）：141-144.

9 Balamucki CJ， Amdur RJ， Werning JW， et al. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck［J］. Am J Otolaryngol， 2012， 33（5）：510-518.

10 Papaspyrou G， Hoch S， Rinaldo A， et al. Chemotherapy and targeted therapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck： a review［J］. Head Neck， 2011， 33（6）： 905-911.

11 Teishima J， Kenjo M， Kobatake K， et al. Six-year experience of permanent prostate brachytherapy for clinically localized prostate Cancer［J］. Hiroshima J Med Sci， 2011， 60（3）： 51-56.

12 劉文勝，徐震綱，高黎，等.上頜竇腺樣囊性癌的臨床診治研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（5）：402-407.

13 魏明輝，唐平章，徐震綱，等.鼻腔鼻竇腺樣囊性癌40例臨床分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（5）：381-384.

14 彭娟，謝寒冰，黃光平，等.鼻腔外側壁切除術治療鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的臨床觀察［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10（11）：1736.

15 Huang M， Ma D， Sun K， et al. Factors influencing survival rate in adenoid cystic carcinoma of the salivary glands［J］. Int J Oral Maxillofac Surg， 1997， 26（6）： 435-439.

16 黃敏嫻，馬大權，孫開華，等.涎腺腺樣囊性癌預后因素的探討［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，2000，35（6）：29-32.

17 Eby LS， Johnson DS， Baker HW. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck［J］. Cancer， 1972， 29（5）： 1160-1168.

18 Chen AM， Bucci MK， Weinberg V， et al. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated by sugery with or without postoperative radiation therapy： prognostic features of recurrence［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2006， 66（1）： 152-159.

19 Martinez A， Herstein P， Portnuff J. Interstitial therapy of perineal and gynecological malignancies［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1983， 9（3）： 409-416.

20 胡效坤，王明友，楊志國，等.CT導引下經皮穿刺組織間植入～（125）I放射微粒子治療中心型肺癌的應用研究［J］.中華放射學雜志，2004，9（9）：14-19.

21 任利彬，周正.125碘粒子組織內放療在直腸癌綜合治療中的應用［J］.中日友好醫(yī)院學報，2010，24（4）：242-244.

22 高旭，周正，景曉娟，等.組織間植入～（125）I放射粒子在直腸癌治療中的研究進展［J］.中國醫(yī)藥生物技術，2010，5（1）：61-63.

23 周正，杜云峰，李濤，等.125I放射粒子植入治療晚期胰腺癌和放射粒子對正常胰腺組織損傷的實驗研究［J］.中國醫(yī)藥生物技術，2009，4（2）：123-127.

Observation ofⅠ125seed implantation in the treatment of maxillofacial adenoid cystic carcinoma

JIA Ting-ting1, TAO Jing-qiao1, WEI Li-ping2, LIU Qing-peng2, BU Rong-fa1, XI Qing1
1Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2The 51th Institute Clinic of the Headquarters of the General Staff, Beijing 100072, China

XI Qing. Email：xqsg@sina.com

ObjectiveTo observe the clinical effect ofⅠ125seed implantation in the treatment of maxillofacial adenoid cystic carcinoma (ACC).MethodsOf the 81 maxillofacial ACC cases in our team from February 2006 to February 2013, 70 cases were injectedⅠ125seeds by puncture needle into the tumor bed after resection, 11 cases were injected without resection.ResultsThe duration of follow-up ranged in 4-73 months, the efficiency (RR) was 100%, 13 of the 81 patients with the problem of fever, pain, pigmentation, anabrosis, fistula and other complications which could be alleviated by symptomatic treatment.ConclusionMaxillofacial ACC is sensitive to internal exposure ofⅠ125. It is a safe , effective, little side effect method to treat ACC withⅠ125.

Ⅰ125; internal exposure; adenoid cystic carcinoma

R 739.8

A

2095-5227(2014)07-0657-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.003

時間：2014-03-20 08:44

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140320.0844.003.html

2014-01-27

國家自然科學基金項目(81101727)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81101727)

賈婷婷，女，碩士，醫(yī)師。研究方向：口腔頜面部腫瘤及骨折的治療。Email：jiatingting784@aliyun.com

席慶，男，博士，副主任醫(yī)師，副教授。Email：xqsg@sina.com