高 雅，沈 莉，劉 萍，張光銀，顏 紅

（天津醫(yī)學(xué)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·臨床論著·

養(yǎng)心安神湯治療冠心病合并抑郁癥的療效觀察*

高 雅，沈 莉，劉 萍，張光銀，顏 紅

（天津醫(yī)學(xué)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

[目的]觀察養(yǎng)心安神湯治療冠心病合并抑郁癥的臨床療效。[方法]將80例冠心病合并抑郁癥患者隨機(jī)分為對照組（常規(guī)擴(kuò)冠治療+喜普妙）和治療組（常規(guī)擴(kuò)冠治療+養(yǎng)心安神湯），每組40例，在治療前、治療2周、4周、8周后進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）測評。對照組和治療組均在治療前后進(jìn)行西雅圖心絞痛量表（SAQ）的測評。[結(jié)果]治療組完成35例，脫落5例，對照組完成37例，脫落3例。對照組治療8周后HAMD量表得分（8．80±2．77）分，與治療組（9．03±2．99）分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而在SAQ方面，治療組在心絞痛穩(wěn)定程度（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意程度（TS）3個(gè)方面較對照組改善更明顯（P＜0．05）。[結(jié)論]養(yǎng)心安神湯治療冠心病合并抑郁癥療效優(yōu)于單純擴(kuò)冠藥合并抗抑郁藥的治療效果。

養(yǎng)心安神湯；抑郁癥；冠心病

隨著社會生活節(jié)奏的加快和生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會心理因素已成為重要的致病因素。冠心病是老年人的常見病、多發(fā)病，而且常伴發(fā)抑郁癥。中國雙心醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)者胡大一教授在20世紀(jì)90年代于上海市綜合醫(yī)院門診調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者心理障礙的發(fā)生率為10%～20%，住院患者20%～50%，其中心血管病40%～50%，主要是焦慮障礙和抑郁障礙[1]。抑郁癥可增加冠心病的患病危險(xiǎn)度及病死率，冠心病與抑郁癥相關(guān)，其因果關(guān)系可能是復(fù)雜的、雙相的，冠心病易發(fā)生抑郁癥，而抑郁癥又進(jìn)一步使冠心病惡化。近年來，雙心醫(yī)學(xué)的研究不斷深入，已經(jīng)成為精神科與內(nèi)科學(xué)科交叉的一個(gè)熱點(diǎn)，筆者根據(jù)顏紅教授自創(chuàng)養(yǎng)心安神湯的臨床應(yīng)用，對其治療冠心病合并抑郁癥的療效進(jìn)行評價(jià)，探討中醫(yī)治療的優(yōu)越性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2012年12月—2013年5月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科門診患者共計(jì)80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40例，男19例，女21例；年齡42～79歲，平均（63．63±9．00）歲；病程2～12 a，平均（7．50±7．14）a。對照組40例，男18例，女22例；年齡45～75歲，平均（61．46±9．96）歲；病程4～12 a，平均（7．50±5．91）a。兩組患者在性別、年齡、病程、血壓分期等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2007年頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。

1.2.2 抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD－3）關(guān)于抑郁發(fā)作的診斷，將同時(shí)符合冠心病及抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者按照入組條件進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）冠心病穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)為胸悶、胸痛而常規(guī)擴(kuò)冠藥治療不能緩解，中醫(yī)辨證肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)證為主者。2）8分≤漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項(xiàng)評分≤34分。3）年齡在40～80歲者。4）簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）經(jīng)檢查證實(shí)為急性冠脈綜合征以及其他心肺、胸廓疾病所致胸痛者。2）重度抑郁患者（24項(xiàng)評分≥35分）；或雙相情感障礙和重型精神病患者。3）嚴(yán)重的自殺傾向、意識障礙或其他原因不能完成抑郁量表調(diào)查者。4）合并重度心肺功能不全，重度心律失?；颊?，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。5）妊娠或哺乳期婦女。6）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)冠心病治療，以患者入組前已服用的擴(kuò)冠藥為基礎(chǔ)治療（包括硝酸甘油、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑），對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用喜普妙（氫溴酸西酞普蘭片Citalopram）20 mg，每日1次，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用自擬養(yǎng)心安神湯（酸棗仁30 g，柏子仁10 g，柴胡10 g，蟬蛻10 g，丹參30 g，合歡皮30 g，五味子10 g，夜交藤30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，煅磁石30 g，煅紫石英30 g，茯苓30 g，百合30 g，龍眼肉10 g，遠(yuǎn)志10 g），由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室提供，每袋150 mL，早晚各溫服1袋。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 對所有入選患者在治療前、治療2周、4周、8周后進(jìn)行HAMD量表測評。對照組和治療組均在治療前后進(jìn)行西雅圖心絞痛量表（SAQ）的測評，包括軀體活動受限程度（PL），心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS），心絞痛發(fā)作情況（AF），治療滿意程度（TS），疾病認(rèn)識程度（DP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析計(jì)算，所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，SAQ治療前后采用配對t檢驗(yàn)分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，HAMD采用重復(fù)測量方差分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組觀察8周后，對照組脫落3例，均為未能堅(jiān)持前來門診治療，治療組脫落5例，4例為未能堅(jiān)持規(guī)范治療，1例因出現(xiàn)冠心病心絞痛復(fù)發(fā)而自行停藥。進(jìn)入統(tǒng)計(jì)患者對照組為37例，治療組為35例。

2.1 HAMD量表測評比較 兩組治療2周后HAMD評分較治療前相比均有明顯改善（P＜0．05），治療8周后的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說明治療組與對照組都能夠較明顯的改善患者的抑郁，且兩組療效相當(dāng)。見表1。

2.2 SAQ測評比較 對照組和治療組治療后的SAQ各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比均有改善（P＜0．05），證明抗抑郁治療對于患者的冠心病癥狀有緩解作用，減少胸痛的發(fā)作次數(shù)及頻率，并且能夠改善患者認(rèn)知，增強(qiáng)依從性，對預(yù)后有幫助。其中治療組AS、AF、TS較對照組改善更明顯（P＜0．05）。說明抗抑郁治療可以緩解患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)和程度，改善患者對于疾病的認(rèn)知。通過對照組和治療組的比較說明中藥不但能改善因抑郁引起的軀體癥狀，也可以緩解由于原發(fā)冠心病引起的胸悶、心悸、氣短等癥狀，療效優(yōu)于單純西藥治療。見表2。

2.3 安全性指標(biāo)分析 治療組3例患者在服藥第1周出現(xiàn)惡心、頭痛等不良反應(yīng)，1周后自行緩解；治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組患者在治療期間的血尿便常規(guī)以及肝腎功能均未見明顯異常。

表1 兩組HAMD量表評分比較（±s）Tab.1 Comparison of HAMD scale scores between two groups（±s） 分

表1 兩組HAMD量表評分比較（±s）Tab.1 Comparison of HAMD scale scores between two groups（±s） 分

注：與治療前比較*P＜0．05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周 治療8周對照組 37 27．27±3．57 18．27±3．79*13．17±3．52*8．80±2．77*治療組 35 26．33±4．12 17．80±4．21*12．30±3．20*9．03±2．99*

3 討論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，又稱缺血性心臟病，是由多種生物學(xué)因素和心理、社會因素造成的。冠心病為中國老年群體的常見病多發(fā)病，常常伴隨抑郁癥的發(fā)生，嚴(yán)重危害了人們的健康，降低了患者的生活質(zhì)量。而以往的治療只注重心臟的器質(zhì)性改變，而忽視了患者的精神狀態(tài)。隨著社會生活節(jié)奏的加快和生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們越來越重視心理因素與其他疾病的關(guān)系。

表2 兩組治療前后SAQ比較（±s）Tab.2 Comparison of SAQ before and after treatment between two groups（±s） 分

表2 兩組治療前后SAQ比較（±s）Tab.2 Comparison of SAQ before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0．05；與對照組比較，△P＜0．05。

組別對照組治療組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù) PL AS AF TS DP 37 45．63±16．21 45．55±20．63 41．80±24．21 49．51±18．06 38．48±10．05 37 68．75±18．46* 86．73±16．48*△76．82±13．60*△75．11±16．34*△46．86±11．62* 35 44．41±13．86 47．48±21．62 45．56±21．03 47．46±14．44 34．43±10．71 35 65．30±20．68* 73．88±14．25* 62．47±16．92* 53．27±16．36* 48．62±12．22*

冠心病合并抑郁癥的病死率往往較高，此觀點(diǎn)在國內(nèi)外已得到普遍認(rèn)可。Lett等[2]一項(xiàng)前瞻性研究表明抑郁癥發(fā)生冠心病的相對危險(xiǎn)為治療組的1．5～2倍。張蓮等[3]總結(jié)國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前有許多研究證明，伴有抑郁的冠心病患者病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不伴有抑郁癥的冠心病患者，這是因?yàn)橐钟襞c不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后惡化有關(guān)。楊菊賢等[4]認(rèn)為焦慮和抑郁能顯著增加冠心病患者發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)，憤怒、驚恐發(fā)作和極度勞累會促發(fā)室速和休克，重度抑郁會促發(fā)首次心血管事件。

心血管系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，影響其功能的因素很多，對于抑郁癥和心血管疾病的關(guān)系，目前的研究多集中在血小板與血脂上，對內(nèi)皮細(xì)胞、血液流變及各種細(xì)胞因子的研究相對較少。有學(xué)者提出冠心病和抑郁癥可能是全身動脈粥樣硬化在心臟和腦的表現(xiàn)[5]。冠心病的研究中，血管內(nèi)皮功能，脂代謝異常，炎癥反應(yīng)，免疫反應(yīng)，血小板功能等成為研究的主要命題。范晉奇等[6]總結(jié)國外文獻(xiàn)認(rèn)為冠心病患者內(nèi)皮功能的損害、炎癥反應(yīng)和免疫參與、急慢性應(yīng)激等會引起體內(nèi)細(xì)胞因子激活，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素－1（IL－1）、白介素－6（IL－6）等，其可通過影響下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸和5－羥色胺（5－HT）合成等機(jī)制引起抑郁發(fā)生。當(dāng)今研究的熱點(diǎn)集中在對于基因因素的研究上，McCaffery等[7]研究認(rèn)為，抑郁癥與冠心病存在共同的基因易感性，其發(fā)現(xiàn)提高了抑郁癥與冠心病是相同遺傳基因的不同表型的可能性。而Degauss指出，基因多效性并不能排除其他的可能性，如由一定基因引起的抑郁，抑郁繼而再引起或加重冠心病[8]。國內(nèi)對于共病基因的影響的研究相對空白，因此，還沒有確鑿的證據(jù)表明冠心病和抑郁癥有相同的遺傳基因。

隨著研究的不斷深入，雙心醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科得到研究者的重視。雙心醫(yī)學(xué)是由心血管與心理醫(yī)學(xué)交叉并綜合形成的一門學(xué)科，它是在強(qiáng)調(diào)治療心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者存在的心理問題，提倡心血管和心理健康完整以及和諧的統(tǒng)一[9]。胡大一教授提出，“雙心醫(yī)學(xué)”模式既是人性化，也是理性化的治療模式[10]。

研究表明，抗抑郁治療能有效的改善冠心病的癥狀。姜明明等[11]總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，抗抑郁治療對冠心病臨床癥狀有顯著的改善，研究證明對冠心病伴抑郁患者早期進(jìn)行抗抑郁藥物治療不僅能改善患者的抑郁情緒，同時(shí)對于患者的軀體疾病癥狀更有明顯的改善，使過度緊張的生理活動降低下來，克服負(fù)性情緒，防止這些異常生理反應(yīng)對心臟，血管的損害。潘苗等[12]將64例抑郁癥合并冠心病患者隨機(jī)分為研究組和治療組。兩組患者均給予冠心病常規(guī)治療，研究組患者每晚加用鹽酸舍曲林50～ 200 mg，治療組每晚加用安慰劑1～4片，總療程為4周。結(jié)果顯示鹽酸舍曲林可以明顯改善抑郁癥合并冠心病患者的抑郁癥狀，且不增加心血管系統(tǒng)的治療風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)治療雖然還處在初級階段，但是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“心主神明”，古人很早就認(rèn)識到情志病與心系疾病的聯(lián)系。張世筠認(rèn)為“心為君主之官，主神明，為一身之大主”。情志不舒可致心失所主，影響五臟六腑，使肝失疏泄，脾失健運(yùn)，造成臟腑陰陽氣血失調(diào)[13]。袁卓等[14]認(rèn)為冠心病合并抑郁是由于心絡(luò)受損，因虛而滯，主要病機(jī)表現(xiàn)在絡(luò)氣郁滯、痰濁閉阻、瘀血組絡(luò)、絡(luò)虛不榮4個(gè)方面，故可導(dǎo)致清竅蒙蔽，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，表現(xiàn)出精神及情志失常。

顏紅教授通過數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出抑郁癥的中醫(yī)主要病機(jī)總以郁、痰、瘀為主[15]。若情志抑郁，可出現(xiàn)氣滯血瘀，繼而發(fā)展成氣血痰火濕食郁，阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈不通，不通則痛，從而導(dǎo)致胸痹的發(fā)生，正如清代沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“七情除喜之氣能散外，余皆令心氣郁結(jié)而為心痛也。”顏紅教授治療情志不遂而合并有胸痛、胸悶等軀體癥狀的患者，結(jié)合獨(dú)創(chuàng)的抑郁癥“氣郁神傷”理論[16]，注重“解郁安神、寬胸散結(jié)”之法，自擬養(yǎng)心安神湯。方由天王補(bǔ)心丹加減而成，除去天王補(bǔ)心丹之滋陰降火藥，取平補(bǔ)養(yǎng)心安神之法。酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，養(yǎng)心一則止心悸，二則安神助眠，正如柯琴云：“凡果核之有仁，猶心之有神也。清氣無如柏子仁，補(bǔ)血無如酸棗仁，其神存耳！”丹參清心活血，除煩安神；五味子斂心氣，補(bǔ)腎陰，安心神，使心腎相交；合歡皮、五味子、夜交藤三味藥為顏紅教授治療心腎不交之失眠最常用的組合，交通心腎，養(yǎng)心安神；柴胡及石菖蒲、郁金對藥行氣化痰；茯苓、百合對藥注重寧心安神，遠(yuǎn)志、龍眼肉加強(qiáng)安神之功；煅磁石、紫石英鎮(zhèn)驚安神，溫腎助陽，治心悸怔忡。此方重用各類安神藥，性平，因此適用于各種心失所養(yǎng)之心悸、失眠多夢證，隨證辨寒熱虛實(shí)再行加減。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究將目光放在冠心病與抑郁癥的共同發(fā)病機(jī)制上，目前的研究還停留在實(shí)驗(yàn)階段，說明冠心病和抑郁癥從多個(gè)角度，多個(gè)層面上都有著密切的相關(guān)性，如果研究證明兩者之間有何共同的機(jī)制，那么在不久的將來可能會研制出能夠靶向針對這兩種疾病的新藥。當(dāng)西藥還在研究機(jī)制的時(shí)候，中藥展現(xiàn)出無限的發(fā)展空間。博大精深的中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將在此領(lǐng)域證明整體觀念的重要性，并且能夠多靶點(diǎn)的治療冠心病和抑郁癥。雖然也還是起步階段，但是有信心運(yùn)用中醫(yī)藥幫助更多的患者解除痛苦，提高生活質(zhì)量。

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Clinical observation of nourishing heart and tranquilization decoction in treating stable coronary disease associated with depression

GAO Ya,SHEN Li,LIU Ping,ZHANG Guang-yin,YAN Hong
（The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193，China）

[Objective]To observe the clinical curative effect of nourishing heart and tranquilization decoction in treating coronary heart disease associated with depression.[Methods]The 80 patients with coronary heart disease with depression were randomly divided into control group (Western medicine for expanding coronary vessels and Citalopram)and treatment group (routine Western medicine for expanding coronary vessels added with nourishing heart and tranquilization decoction).In these two groups HAMD scale assessment was performed before treatment,2 weeks,4 weeks,8 weeks after treatment.The treatment group and control group were also received Seattle Angina Questionnaire(SAQ)measurement before and after treatment.[Results]In the treatment group，35 patients completed the trial and 5 patients dropped out．In the control group，37 patients completed the trial and 3 patients dropped out．There was no statistical difference(P>0.05)of HAMD scale score between the control group(8.80±2.77)and the treatment group(9.03±2.99),while in terms of SAQ,the treatment group was improved more significantly(P<0.05)in three aspects of AS,AF and TS.[Conclusion]Effect of nourishing heart and tranquilization decoction on coronary heart disease with depression is better than the simple expanding coronary medicine combined with antidepressants.

nourishing heart and tranquilization decoction;depression;coronary heart disease

R541．4

A

1672-1519（2014）11－0652－04

2014-05-22）

（本文編輯：馬曉輝，于春泉）

10．11656/j．issn．1672－1519．2014．11．04

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30901905）。

高 雅（1986－），女，碩士，住院醫(yī)師，從事心身醫(yī)學(xué)臨床工作。

顏 紅，E－mail:yanhong_doc@163．com。