張美英

（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院名中醫(yī)工作室，天津 301700）

·專家論壇·

陳寶貴教授重建脾胃生理功能學(xué)術(shù)思想的臨床應(yīng)用

張美英

（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院名中醫(yī)工作室，天津 301700）

簡 介：

陳寶貴（1949-），男，主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，早年拜師于柳學(xué)洙先生，為張錫純先生再傳弟子，得師全部真?zhèn)?，從醫(yī)近50載，學(xué)驗俱豐，教學(xué)上注重經(jīng)典，臨證上重視療效，學(xué)術(shù)上強調(diào)創(chuàng)新，探索走中西醫(yī)融合之路；其創(chuàng)建從“神”論治創(chuàng)傷性腦損傷及應(yīng)用“五神臟”理論治療老年腦病的理論體系；創(chuàng)立和完善了重建脾胃生理功能的辨治體系，總結(jié)出“治胃九法”及臨證思辨方法；用藥強調(diào)炮制煎煮，配伍講究配比精到，服藥注重時機服法；制定了辨體施膳的配餐方法；共發(fā)表論文50余篇，著作16部，指導(dǎo)學(xué)術(shù)繼承人4人，培養(yǎng)博士、碩士研究生20余名，指導(dǎo)博士后2名，主編或參編書籍20余部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，獲天津市科技成果7項。

陳寶貴教授針對脾胃病病因病機的多樣性及兼夾癥的多變性和復(fù)雜性，提出了重建脾胃生理功能的學(xué)術(shù)思想，臨證中善用柴胡疏肝散，調(diào)整賁門、幽門的協(xié)調(diào)運動；巧用半夏瀉心湯，調(diào)整脾胃系統(tǒng)的酸堿平衡；利用化瘀散結(jié)法，調(diào)整脾胃系統(tǒng)物質(zhì)的分泌規(guī)律，從而對脾胃病的診治提供了有效可行的思路及方法。

陳寶貴教授；重建脾胃生理功能；臨床應(yīng)用

陳寶貴教授系主任醫(yī)師、天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、享受國務(wù)院政府特殊津貼專家、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。一直致力于中醫(yī)藥臨床、科研和帶教工作。筆者有幸隨師臨診，受益匪淺?，F(xiàn)將其多年臨證經(jīng)驗及其重建脾胃生理功能的學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 調(diào)整賁門、幽門的協(xié)調(diào)運動，善用柴胡疏肝散

賁門－幽門－十二指腸協(xié)調(diào)運動失調(diào)是脾胃病主要發(fā)病機制之一。如：反流性食管炎，膽汁反流性胃炎等。膽汁反流性胃炎患者，由于胃－幽門－十二指腸運動障礙，十二指腸內(nèi)容物（如膽汁酸、膽鹽）反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃黏膜屏障，引起H+向上皮細(xì)胞內(nèi)反滲，造成胃黏膜慢性炎癥、糜爛甚至潰瘍，繼而引起上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體質(zhì)量減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征[1]。十二指腸胃反流是機體的一種生理現(xiàn)象，但發(fā)生過度就會對胃黏膜造成損傷。

陳教授認(rèn)為，胃食管反流病、膽汁反流性胃炎主要病機多因肝膽失于疏泄，脾胃升降失常，脾胃氣逆引起，膽汁不入腸中助脾運化反上逆于胃而出現(xiàn)胃脘部脹痛、惡心、嘔吐等肝胃不和之癥，久之則見脘腹痞滿、納呆少食、便溏、乏力等脾胃虛弱之象。故臨證中強調(diào)脾胃病的治療以疏肝理氣、健脾益胃為主，相應(yīng)方劑可選柴胡疏肝散、參苓白術(shù)散、六君子湯等加減。肝氣疏泄功能正常，脾升胃降協(xié)調(diào)，則賁門－幽門－十二指腸運動協(xié)調(diào)，對胃食管反流病、膽汁反流性胃炎可藥到病除[2]。

案例1：患者女性，36歲，職工，2011年3月26日初診。

患者間斷胃脘脹滿伴腹脹半年，常因心煩發(fā)怒后加重，經(jīng)纖維胃鏡檢查，診斷為慢性淺表性胃炎。近1個月來，又因情緒不安后復(fù)發(fā)。癥見胃脘脹滿伴腹脹，時有惡心，口中異味，周身乏力，不耐勞作，平素性情急躁，納少，寐欠安，多夢，大便干燥，小便調(diào)，月經(jīng)后期，1個半月一行，量少。舌苔厚膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證：肝氣郁結(jié)；治法：疏肝解郁；處方：柴胡10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，沉香5 g，姜半夏10 g，郁金10 g，劉寄奴15 g，枳殼10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：胃脹減輕，仍腹脹，以臍周脹滿明顯，舌苔薄膩，加川續(xù)斷15 g通調(diào)血脈，水煎服，14劑。同時服用本院制劑補腎安神膠囊，隨癥加減調(diào)治1個半月后，諸癥消，復(fù)查胃鏡，病已治愈。隨訪1 a，未再復(fù)發(fā)。

按：肝氣犯胃型胃痛，是由于憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，以致胃氣失和，胃氣阻滯，引發(fā)為胃痛。脾胃的受納運化，中焦氣機的升降，有賴于肝之疏泄，故《素問·寶命全形論篇》有云：“土得木而達?！奔礊榇艘狻Ｓ貌窈韪紊⒓訙p化裁治療肝郁氣結(jié)型胃痛，因其具有疏肝理氣、和胃止痛的作用，方中柴胡、赤芍疏肝解郁，姜半夏、郁金、沉香降氣解郁，當(dāng)歸、劉寄奴、川續(xù)斷通調(diào)血脈，茯苓、枳殼、甘草健脾化濕，理氣和中，諸藥合用共奏疏肝理氣，和胃止痛之效。

2 調(diào)整脾胃系統(tǒng)的酸堿平衡，善用半夏瀉心湯

胃潰瘍的形成系因胃運動減弱，胃內(nèi)食物瘀積刺激幽門竇，使胃泌素分泌亢進，酸性胃液分泌增加超過食物中和稀釋的能力，復(fù)加幽門螺桿菌感染，胃內(nèi)蛋白質(zhì)受胃蛋白酶的水解使胃黏膜損傷，日久形成潰瘍。

A型（胃體炎、壁細(xì)胞抗體陽性）慢性萎縮性胃炎（CAG）患者多無酸或低酸，B型（胃竇炎，壁細(xì)胞抗體陰性）CAG患者可正?；虻退?。慢性萎縮性胃炎時，血及尿中的胃蛋白酶原含量減少。胃竇部黏膜的G細(xì)胞分泌胃泌素。A型CAG患者，血清胃泌素常明顯增高；B型CAG患者胃竇黏膜萎縮，直接影響G細(xì)胞分泌胃泌素功能，血清胃泌素低于正常[3]。

可見，胃酸分泌過多或過少都會造成胃黏膜的損傷，脾胃系統(tǒng)只有在正常的酸堿平衡下才能發(fā)揮其各自的生理功能。

陳教授強調(diào)，脾胃的酸堿平衡與情志的條暢、飲食的規(guī)律、身心的健康密不可分。長期反復(fù)的不良精神因素（如緊張、恐懼、暴怒等）影響下，大腦皮質(zhì)功能發(fā)生紊亂使之與皮質(zhì)下中樞的協(xié)調(diào)關(guān)系失常，內(nèi)分泌功能紊亂，主要是交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉激素分泌增多，胰島素分泌減少，這些反應(yīng)引起各種功能和代謝的改變，腎上腺分泌增加可使胃酸分泌增多，胃液的酸度增強，如果加上外周小血管收縮就會造成胃腸道微循環(huán)的缺血、瘀血，胃上皮細(xì)胞更新變慢，從而使胃腸道出血、壞死和潰瘍形成[4]。因此，陳教授認(rèn)為脾胃酸堿平衡失調(diào)的中醫(yī)病機主要為寒熱錯雜，治療以辛苦平胃為主，處方以半夏瀉心湯加減。

案例2：患者女性，40歲，5年前因飲食不慎出現(xiàn)胃脘部脹滿，伴反酸、呃逆、便秘，此后反復(fù)發(fā)作，1年前外院胃鏡檢查診斷為慢性淺表性胃炎，于多家醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療，療效不明顯，遂來就診。癥見：胃脘部脹滿、輕微疼痛，伴反酸，呃逆，大便干硬，口干不欲飲，疲乏；舌體正常，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈沉弦。診斷：胃痛（慢性淺表性胃炎），證屬：寒熱互結(jié)、升降失調(diào)、胃氣失和。治以：辛開苦降、平調(diào)寒熱。半夏瀉心湯加減。處方：半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜6 g，陳皮12 g，黃芪30 g，煅瓦楞子15 g，海螵蛸15 g，代赭石20 g，川楝子10 g，延胡索12 g，焦三仙各10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。囑：忌辛辣飲食，適勞逸，隨診。復(fù)診：服藥7劑后，胃脘部脹痛緩解，反酸呃逆明顯減輕，效不更方，方藥略有增減，連服30劑，諸癥俱失。

按：慢性胃炎患者大多屬于脾陽虛弱而胃陰不足。脾陽虛弱則易生寒，胃陰不足則易生熱。脾寒胃熱則清氣不生而濁氣不降，必致寒熱互結(jié)，清濁相雜，陰陽反作，遂導(dǎo)致胃脘痞滿脹痛、納呆噯氣、大便干結(jié)，諸證變生。因此，同一患者、同一時期的慢性胃炎，既可見到口干口苦、大便干結(jié)、舌紅等熱證，又可見到腸鳴泄瀉、大便溏薄、脈沉緩等寒證。同時，該病常常在受涼、勞累后癥狀明顯加重。半夏瀉心湯為張仲景治療誤下傷中，以致少陽熱邪乘虛內(nèi)陷，郁結(jié)心下，形成寒熱互結(jié)、虛實夾雜、陰陽失調(diào)、升降失常的心下痞滿，或嘔，或利的主方。上方中，半夏能和胃止嘔、散結(jié)消痞，以除惡心、痞滿之證；干姜與半夏配合，辛開祛寒以和陰；黃芩與黃連配合，苦降清熱以和陽；黃芪、炙甘草扶正以祛邪，可使中氣得復(fù)；代赭石降逆止嘔，宜于胃虛氣逆所致胃脘脹悶、納呆食少、噯氣呃逆的治療。綜觀全方，寒熱并用，苦辛并進，補瀉兼施，標(biāo)本兼治，服后可使寒熱平調(diào)，陰陽和諧，升降復(fù)常，中氣振作。

另外，陳教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯加味不僅治療慢性淺表性胃炎療效顯著，而且對于脾胃病中的慢性萎縮性胃炎、反流性食道炎、胃腸功能紊亂等疾病，凡符合寒熱相兼、虛實夾雜之證，均可用半夏瀉心湯加味治療，其療效可靠，復(fù)發(fā)率低。使寒散熱清，清升濁降，邪祛正存，恢復(fù)脾胃上下交通，升降有序的生理功能[2]。

3 調(diào)整脾胃系統(tǒng)物質(zhì)的分泌規(guī)律，善用化瘀散結(jié)法

近年研究發(fā)現(xiàn)潰瘍的形成與幽門螺旋桿菌（Hp）的存在有關(guān)。胃酸、胃蛋白酶，特別是胃酸的作用占顯著地位[5]。

陳教授指出調(diào)整脾胃系統(tǒng)物質(zhì)的分泌規(guī)律，中醫(yī)病機主要針對氣滯血瘀、痰濕中阻、食滯脾胃，治法有化滯開胃、健脾祛濕、化瘀調(diào)胃，處方選用二陳湯、消食導(dǎo)滯丸、枳術(shù)丸等加減，同時可結(jié)合西醫(yī)西藥予以抑酸、保護胃黏膜治療，改善脾胃的整體功能，調(diào)整消化物質(zhì)的分泌規(guī)律。只有脾胃的功能恢復(fù)，消化物質(zhì)規(guī)律分泌才能正常，真正做到治病求本。

臨床多見慢性萎縮性胃炎患者，腸上皮化生者，患病日久，舌質(zhì)暗紫，有瘀象。而陳教授在辨證論治基礎(chǔ)上善用莪術(shù)、雞內(nèi)金、穿山甲、三七粉，活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)之品每獲良效。治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或異型增生而出現(xiàn)脘腹脹滿、疼痛喜用莪術(shù),既消積化瘀散結(jié)又可防止癌前病變。常有患者治療一段時間后復(fù)查胃鏡示萎縮性胃炎消失，療效確實神奇。葉天士曾云：“久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)，議辛通瘀滯法?！陛g(shù)破血祛瘀，行氣止痛，善治氣滯血瘀所致癥瘕積聚，而穿山甲善于走竄，性專行散，能通絡(luò)而達病所。臨床觀察確實加上穿山甲后治療效果顯著[2]。

案例3：患者男性，44歲，某部隊干部，2008年9月11日，因胃脘部脹滿不適10年，加重1天就診，平素納差，舌暗紅少苔，脈弦細(xì)。2008年9月11日胃鏡示慢性萎縮性胃炎伴隆起糜爛。病理：慢性中度萎縮性胃炎，淺糜爛伴腸化生，辨證為胃失和降，氣滯血瘀。治療以和胃降逆、理氣化瘀為原則。處方：半夏10 g，川黃連10 g，莪術(shù)10 g，三七粉10 g，郁金10 g，陳皮10 g，炙穿山甲5 g，靈芝10 g，干姜10 g，砂仁10 g，佛手10 g，香櫞10 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各20 g，石菖蒲20 g，甘草10 g，玉竹15 g，荷葉10 g。每日1劑，水煎服。至2009年3月12號胃鏡示萎縮性胃炎伴隆起糜爛。病理：慢性淺表性胃炎（中度）舌淡紅苔白,脈沉弦，上方加黨參20 g，繼服30劑，至今未發(fā)。

案例4：患者女性，57歲，干部。初診時間：2009年12月26日。

主訴：胃脘不適2月余?，F(xiàn)病史：胃脘部不適，畏寒畏熱，納少。2009年10月查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。現(xiàn)癥：胃脘脹滿，納少，畏寒畏熱，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)弦，既往體健。

證候分析：肝氣郁結(jié)日久化熱，邪熱犯胃，故胃脘脹痛，畏熱，舌暗紅苔薄黃，脈細(xì)弦，氣滯日久血行不暢，脈絡(luò)不通，故舌暗。患病日久，寒熱錯雜，故時有畏寒，不宜運用寒涼之藥。

治則：疏肝泄熱和胃，佐以化痰散結(jié)。

方藥：半夏10 g，川黃連10 g，炙穿山甲10 g，薏苡仁10 g，佛手10 g，香櫞10 g，砂仁（打）10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，白及15 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：2010年1月2日，舌邊有剝苔，唇紅，上方加連翹15 g，涼血散結(jié)，靈芝15 g，甘平養(yǎng)陰。

三診：2010年1月9日，胃脘脹滿，畏寒畏熱減輕，繼服二診方，14劑。

四診：2010年1月23日，癥減，原方加莪術(shù)10 g，行氣止痛。

五診：2010年2月6日，癥狀減輕，舌尖稍紅，繼予四診方14劑。

六診：2010年2月20日，癥狀消失，繼續(xù)鞏固30劑。

按：慢性萎縮性胃炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且多患病日久，病機多復(fù)雜，有寒熱混雜并見，有虛實并見，臨床應(yīng)細(xì)分如寒熱錯雜，寒的部位程度，熱的部位程度，仔細(xì)辨之，且慢性萎縮性胃炎屬癌前病變，病理不易逆轉(zhuǎn)。根據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論，配合使用化瘀散結(jié)之品多有良效。

[1]梁 浩．新編消化系統(tǒng)疾病診療手冊[M]．北京：金盾出版社，1995：21-22．

[2]陳寶貴.脾胃病病機辨析[C]//中醫(yī)藥優(yōu)秀論文選(下).北京：中華中醫(yī)藥學(xué)會.2009：179，180，181.

[3]陳灝珠．實用內(nèi)科學(xué)下冊[M]．第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1562-1563．

[4]李恩慧，朱 智，肖 麗．消化性潰瘍的病因病理及治療初探[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(9)：1181-1182．

[5]于會春．淺談消化性潰瘍的常見致病因素[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6(1)：205．

Clinical application of Professor Chen Bao-gui about the reconstruction of the physiological function of spleen and stomach

ZHANG Mei-ying
（Studio of Famous Traditional Chinese Medicine Doctors,Affiliated Wuqing Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 301700,China）

Professor Chen Bao-gui become doctor for nearly 50 years,in view of the spleen and stomach disease etiology and pathogenesis of diversity and variability and complexity of clamp,puts forward the reconstruction of spleen and stomach physiology function of academic ideas,make the best use of radix bupleuri liver powder,adjust the cardia,pylorus coordinated movement;skillfully use this decoction soup heart,adjust acid-base balance of spleen and stomach system;using the method of blood fights,adjust the secretion of spleen and stomach system substances,which provide the effective diagnosis and treatment of spleen and stomach disease is feasible ideas and methods.

Professor Chen Bao-gui;reconstruction of physiological function of spleen and stomach;academic idea

R249

A

1672-1519（2014）11-0641-04

2014-08-12）

（本文編輯：馬 英，馬曉輝）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.11.01

張美英（1977-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床、科研工作及名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作。