向進(jìn)見 田夫 李宓 蔣雪峰 胡小苗 肖寶來

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)自1935年Whipple[1]提出以來,已成為治療胰頭癌和壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式要切除胃的大部。為了保留胃的貯存和消化功能,減少胃切除術(shù)后綜合征，提高術(shù)后病人的生活質(zhì)量，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving PD,PPPD)越來越受到重視[2-3]。本文總結(jié)30例PPPD的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2012年5月至 2013年5月因胰腺及壺腹周圍惡性腫瘤行PPPD病人30例，其中男性19例，女性11例，年齡51～75歲，平均61歲。膽總管下段癌 18 例，十二指腸乳頭癌5例，壺腹癌 4例，胰頭癌 3例，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

二、手術(shù)方法

30 例病人腫瘤均未侵犯幽門及胃竇，幽門周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移?；臼中g(shù)方式：①探查可切除性:正中切口繞臍，探查無肝臟及腹腔種植轉(zhuǎn)移，腫瘤未侵犯幽門及胃竇。Koch 切口及并向右切開部分升結(jié)腸側(cè)腹膜，向左于血管弓外切開部分胃結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸從十二指腸及胰頭前方充分向下游離，于十二指腸后方游離，暴露出下腔靜脈及左腎靜脈，于十二指腸第三段前方(或聯(lián)合橫結(jié)腸中靜脈走行)游離暴露出腸系膜上靜脈，注意避免損傷進(jìn)入胰腺的小靜脈。沿腸系膜上靜脈主干游離至胰腺下緣。游離暴露出肝固有動脈及肝左右動脈，向下游離暴露出胃右動脈、胃十二指腸動脈、于根部切斷胃右動脈、胃十二指腸動脈，向左側(cè)牽拉肝固有動脈，游離暴露出肝總動脈，從而將胰腺上緣門靜脈主干前壁完全暴露出來，至此可考慮下一步手術(shù)。②保留全胃、幽門及十二指腸球部，在幽門以下 2～3 cm處切斷十二指腸，術(shù)中注意完整保留胃小彎和胃大彎的血管弓，注意保留胃小彎神經(jīng)叢。從膽囊床上游離膽囊，切斷結(jié)扎膽囊血管，尋找膽囊管的開口處，在其匯入點(diǎn)的上方橫斷肝總管。胰腺切除范圍為腸系膜上動脈右側(cè)，切緣術(shù)中常規(guī)行術(shù)中快送冰凍切片檢查，如有殘留則追加胰腺組織切除直至切緣陰性；清掃腹腔動脈干周圍(No.8、No.9)、肝十二指腸韌帶內(nèi)(No.12)及腸系膜上動靜脈處(No.14)的淋巴結(jié)，術(shù)中注意是否存在起源于腸系膜上動脈的副肝右動脈，需將其保留。注意將系膜上動靜脈分別牽拉，便于胰腺系膜切除。③消化道重建，以4-0 PDS線行胰腺空腸端側(cè)吻合，胰管內(nèi)置入支撐管，在距離胰腸吻合口約 5 cm 處行膽-腸端側(cè)吻合，空腸對系膜緣切開后切除多于的黏膜，并將黏膜與漿肌層前后左右縫合4針固定，膽管內(nèi)不置支撐管，在距離膽腸吻合口50 cm 處行十二指腸斷端與空腸端側(cè)吻合(均為結(jié)腸前，注意橫結(jié)腸系膜后葉的完整性)。經(jīng)鼻胃減壓空腸營養(yǎng)管經(jīng)十二指腸斷端空腸吻合口置入空腸遠(yuǎn)端。所有病人均放置 2 根雙腔引流管

三、手術(shù)情況

本組手術(shù)時(shí)間160～240 min,平均200 min。手術(shù)出血量50～200 ml,平均120 ml。

四、術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

1.術(shù)后處理 病人術(shù)后采用靜脈營養(yǎng)、適當(dāng)補(bǔ)充蛋白、血漿等治療；術(shù)后 5 d 內(nèi)給予質(zhì)子泵抑制劑及胰酶抑制藥物；術(shù)后第2天即可經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入少量溫鹽水，如果病人無明顯腹脹腹痛，術(shù)后第3天可經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入少量流質(zhì)飲食(150～250 ml) ，以后每天根據(jù)情況適量增加。術(shù)后第7天行消化道碘水造影，如果見胃有蠕動，且胃液小于400 ml/d，無明顯膽瘺、胰瘺，可考慮夾閉經(jīng)鼻胃減壓空腸營養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，1～2 d后進(jìn)半流質(zhì)飲食，如果進(jìn)半流質(zhì)飲食后無明顯嘔吐腹脹可考慮拔除胃減壓空腸營養(yǎng)管。

2.觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期死亡,指術(shù)后30 d內(nèi)死亡；②膽瘺,持續(xù)引流出富含膽汁的引流液大于10 ml,超過5 d者；③胰瘺,指術(shù)后3～10 d手術(shù)放置的引流管,每天腹腔引流液大于50 ml,且含大量淀粉酶(連續(xù)3 d測引流液淀粉酶>血清淀粉酶3倍)者；④胃排空障礙，參考Bar-Natan標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑤十二指腸空腸吻合口漏，術(shù)后腹腔引流出胃腸內(nèi)容物者；⑥腹腔或消化道出血,通過腹腔引流管或消化道失血,血紅蛋白濃度低于80 g/L或24 h降低20 g/L,需最少2 U血補(bǔ)充失血者;⑦腹腔感染,有腹部感染的臨床癥狀且引流出膿性分泌物者。

結(jié) 果

本組無圍手術(shù)期死亡,無膽瘺、十二指腸空腸吻合口漏、腹腔感染、腹腔出血、消化道出血等并發(fā)癥。術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(8/30)。其中發(fā)生胰瘺1例(3.3%),胃排空障礙2例(6.7%)。胰瘺者術(shù)后第3天出現(xiàn)，經(jīng)雙套管沖洗，同時(shí)生長抑素24 h維持靜滴7 d,術(shù)后10 d治愈。胃排空障礙者給予持續(xù)胃腸減壓,經(jīng)空腸接頭注入營養(yǎng)液，適當(dāng)靜脈營養(yǎng),注意維持水電解質(zhì)平衡，給予紅霉素、胃復(fù)安、嗎丁啉等藥物治療,均在1～2周內(nèi)胃功能恢復(fù)。發(fā)生肺部感染及胸腔積液3例(10%)，切口感染2例(6.7%)，均經(jīng)過相應(yīng)治療治愈。

討 論

Watson[5]于 1944 年對 1 例壺腹部周圍癌病人第一次行PPPD,直到1978年,Traverso和Longmire[6]對壺腹部腫瘤2例病人成功施行了這一術(shù)式，才逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視。實(shí)施保留幽門胰十二指腸切除術(shù)治療腫瘤時(shí)，根治性有一定的爭議的[7-8]。爭議是PPPD這一術(shù)式是否阻礙胃小彎側(cè)及幽門上下淋巴結(jié)清掃 ，從而降低遠(yuǎn)期生存率。PPPD術(shù)式是否會增加胃排空障礙的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，PPPD相對于PD,術(shù)后1、2、3年生存率沒有差異[9-10]，胃排空障礙的發(fā)生兩者也沒有差異[11-12]，盡管仍有爭議[13]。兩者手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥如膽瘺、胰瘺、切口感染、胃腸道出血、腹水形成無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異[14]。這說明只要把握好手術(shù)適應(yīng)證，PPPD 可達(dá)到傳統(tǒng)PD的手術(shù)效果，同時(shí)可保留胃的貯存和消化功能，提高病人的生活質(zhì)量。

PPPD主要適用于壺腹周圍的良性病變及惡性病變的早期,即癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸、胃周圍,第5、6組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。近些年來，對于胰頭腺癌、惡性程度相對較低的胰頭囊實(shí)性腫瘤、胰頭腫塊型慢性胰腺炎，越來越多的醫(yī)療單位采用PPPD。有研究表明一般情況下，PPPD 不影響胰頭癌及壺腹周圍癌根治的徹底性，若腫瘤較大，浸潤到胰腺被膜，侵及到幽門、胃竇，或幽門周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者不宜行 PPPD[15]。

我們認(rèn)為手術(shù)中最好先能把胰腺下方的腸系膜上血管暴露出來，再把胰腺上方的門靜脈主干暴露出來，這樣在處理胰頸后方的門靜脈時(shí)相對安全，因?yàn)橛袝r(shí)候腫瘤會侵犯門靜脈或是慢性胰腺炎時(shí)存在粘連。在門靜脈主干充分暴露的過程中，需要切斷胃十二指腸動脈和胃右動脈，注意為了保護(hù)好幽門附近的血供，要在根部予以離斷[16-17]。術(shù)中需注意探查是否存在副肝右動脈，本組資料中有1例存在起源于腸系膜上動脈的副肝右動脈，予以保留。對于膽腸吻合，我們習(xí)慣先將空腸切開處黏膜與漿肌層前后左右縫合4針固定，這樣更好地便于膽管空腸黏膜對黏膜吻合。對于膽管直徑大于8 mm者可直接吻合，對于小于8 mm者可將膽管側(cè)切以擴(kuò)大吻合口。我們膽管內(nèi)不放支架，未發(fā)現(xiàn)明顯膽瘺及術(shù)后膽管吻合口狹窄。

本組無圍手術(shù)期死亡,無膽瘺、胃腸吻合口漏、腹腔感染、腹腔出血、消化道出血等并發(fā)癥，胰瘺1例,胃排空障礙2例，其發(fā)生率與其他文獻(xiàn)報(bào)道類似[14-15]，這說明PPPD手術(shù)是安全的。針對于胃排空障礙，相對于我們的前期研究[18]，本組2例胃排空障礙能在1～2周內(nèi)快速恢復(fù),除常規(guī)的針對胃排空障礙治療外，術(shù)中對胃小彎側(cè)迷走神經(jīng)和幽門附近血供的保護(hù)及術(shù)后胃減壓空腸營養(yǎng)管的使用是與其有一定關(guān)系的，后者可以一方面行胃減壓，另一方面可以早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從而促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。

文獻(xiàn)表明[15]，PPPD相對于傳統(tǒng)的PD手術(shù)，可減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，本組手術(shù)時(shí)間為160～240 min,平均200 min。手術(shù)出血量50～200 ml,平均120 ml。我們的結(jié)果與文獻(xiàn)類似，同時(shí)我們也強(qiáng)調(diào)術(shù)中的止血技術(shù)，包括超聲刀和雙極電凝的熟練使用，可有效地減少術(shù)中出血。同時(shí)我們也推薦在術(shù)中使用施夾器對門靜脈小分支進(jìn)行處理，可加快手術(shù)的速度及提高手術(shù)的安全性。

1 Whipple AO,Parsons WB,Mullins CR.Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater.Ann Surg,1935,102:763-769.

2 趙曉輝,洪明,路曉欽,等.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)在胰腺癌手術(shù)中的應(yīng)用,2014,23:355-357.

3 Kim SC,Song KB,Jung YS,et al.Short-term clinical outcomes for 100 consecutive cases of laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduo denectomy:improvement with surgical experience.Surg Endosc,2013,27:95-103.

4 Bar-Natan M,Lanson GM,Stephens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery.Am J Surg,1996,172:24-28.

5 Watson K.Carcinoma of the ampulla of Vater:successful radical resection.Br J Surg,1944,31:368-373.

6 Traverso LW,Longmire WP Jr.Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.Surg Gynecol Obstet,1978,146:959-962.

7 潘春來,何貴金,顧璽,等.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)后功能性胃排空障礙的危險(xiǎn)因素分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17:959-962.

8 李展宇,陳國際.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)臨床療效分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5:117-118.

9 Seiler CA,Wagner M,Bachmann T,et al.Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results.Br J Surg,2005,92:547-556.

10Srinarmwong C,Luechakiettisak P,Prasitvilai W.Standard whipple's operation versus pylorus preserving pancreaticoduodenectomy:a randomized controlled trial study.J Med Assoc Thai,2008,91:693-698.

11Matsumoto I,Shinzeki M,Asari S,et al.A prospective randomized comparison between pylorus- and subtotal stomach-preserving pancreatoduodenectomy on postoperative delayed gastric emptying occurrence and long-term nutritional status.J Surg Oncol,2014,109:690-696.

12Iyoob VA.Prospective study of short-term complications followingpancreatoduodenectomy based on international definitions.Trop Gastroenterol,2014,35:32-38.

13王志軍,李坷,謝志微,等.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)與Whipple術(shù)早期療效比較.實(shí)用診斷與治療雜志,2005,19:104-108.

14Yang C,Wu HS,Chen XL,et al.Pylorus-Preserving Versus Pylorus-Resecting Pancreaticoduodenectomy for Periampullary and Pancreatic Carcinoma:A Meta-Analysis.PLoS One,2014,9:e90316.

15袁偉升,劉鵬,陳鍵鋒,等.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù) 37 例療效分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19:665-667.

16孫仁海.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)27例治療體會.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2010,23:1468-1469.

17胡海洋,王禹,權(quán)成.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)的臨床療效.中國老年學(xué)雜志,2013,33:958-959.

18向進(jìn)見,田夫,李明忠,等.腹部手術(shù)后胃癱40例臨床分析.重慶醫(yī)學(xué),2010,39:90-91.