王鳳英 明松林 焦瑞娜 許利輝 宋青鳳 李鶴 李良業(yè)

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南洛陽 471002）

中西醫(yī)結(jié)合治療嚴重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙30例臨床研究

王鳳英 明松林 焦瑞娜 許利輝 宋青鳳 李鶴 李良業(yè)

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南洛陽 471002）

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合療法對嚴重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙患者的療效。方法：60例嚴重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙患者隨機分為對照組和治療組，對照組僅采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥通腑凈化湯，觀察2組治療前后不同時間點尿乳果糖/甘露醇（LAC/MAN）比值、血漿內(nèi)毒素（ET）及二胺氧化酶（DAO）水平的變化情況。結(jié)果：2組治療后尿LAC/MAN比值、血漿ET及DAO水平均明顯低于治療前，治療組治療3d、7d后上述指標均明顯低于同時期對照組。結(jié)論：通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療嚴重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙，可促進腸蠕動，減輕腸黏膜損傷，有效改善腸功能，抑制腸源性感染的發(fā)生。

骨創(chuàng)傷 腸功能障礙 通腑凈化湯 中西醫(yī)結(jié)合療法

我院自2012年3月至2013年6月利用辨證和平衡的思路，在常規(guī)西醫(yī)療法基礎(chǔ)上加服通腑凈化湯治療30例嚴重骨創(chuàng)傷合并腸功能障礙的患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇我院重癥醫(yī)學科2012年3月至2013年6月期間60例嚴重骨創(chuàng)傷合并腸功能障礙患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組，每組30例。治療組男24例，女6例；年齡27～60歲，平均年齡（40.12±11.39）歲；ISS評分≥16分、＜25分16例，≥25分14例，平均評分（19.12± 7.18）分。對照組男21例，女9例；年齡25～58歲，平均年齡（38.31±10.25）歲；ISS評分≥16分、＜25分18例，≥25分12例，平均評分（20.32±6.20）分。2組患者性別、年齡、ISS評分等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）具有可比性。

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

1.2 納入標準（1）為嚴重骨創(chuàng)傷所致。（2）符合腸功能障礙臨床診治建議的診斷標準[1]：①存在可能導致腸功能障礙的危重疾??；②在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀及腸鳴音減弱或消失等體征；③酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血漿內(nèi)毒素（ET）＞55.34EU/L；④高效液相色譜分析尿乳果糖/甘露醇（LAC/MAN）＞0.178；⑤血或腹水培養(yǎng)細菌陽性而無其他明確的感染病灶。其中前2項為診斷必須條件，同時滿足前4項可基本確診。

1.3 排除標準（1）不可逆的臨終狀態(tài)；（2）存在腹部損傷、消化道出血等需禁食水者；（3）合并炎癥性腸病及腫瘤；（4）治療未超過7d死亡或出院者。

2 治療方法

2.1 對照組僅用常規(guī)西醫(yī)療法，如積極控制原發(fā)病、呼吸支持、抗感染、抑酸、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、腸內(nèi)營養(yǎng)能全力或百普力等。

2.2 治療組在對照組治療方法基礎(chǔ)上加服通腑凈化湯，藥物組成：黃芪35g、當歸15g、桃仁10g、赤芍15g、大黃12g（后下）、生地15g、川樸12g、黃芩10g。中藥材由我院中藥房提供并煎制而成，每日1劑，煎后取藥液300mL，分早晚2次口服或鼻飼。

3 療效觀察

3.1 檢測指標及方法檢測2組患者治療前、治療3d后及治療7d后下列指標：（1）尿LAC/MAN比值?；颊哂谠囼炃巴斫?h，次日清晨排空尿液后空腹口服乳果糖、甘露醇混合液40mL（內(nèi)含乳果糖10g、甘露醇5g，標準品購于Sigma公司），收集服藥后6h尿液，混勻計總量，并取20mL加入少量防腐劑（硫柳汞0.2mg/mL），置于離心管中封口，置-20℃冰箱冷凍保存待測。采用高效液相色譜示差法測定尿LAC/MAN比值[2]。（2）血漿ET水平：鱟試劑基質(zhì)偶氮顯色法測定血漿ET水平（試劑盒購于上海伊華公司）。（3）二胺氧化酶（DAO）活性：分光光度法測定血漿DAO活性（試劑盒購于Sigma公司），參照試劑盒說明進行檢測。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，均數(shù)之間的比較采用χ2檢驗及t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果與本組治療前比較，對照組治療3d后尿LAC/MAN比值和血漿ET水平明顯下降（P＜0.05，P＜0.01），治療7d后尿LAC/MAN比值和血漿ET、DAO水平明顯下降（P＜0.01）。治療組治療3d、7d后上述指標較本組治療前和對照組治療后均明顯下降（P＜0.01）。見表1。

表1 治療組與對照組不同時間點尿LAC/MAN比值和血漿ET、DAO水平比較（±s）

表1 治療組與對照組不同時間點尿LAC/MAN比值和血漿ET、DAO水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與同時段對照組比較，**P＜0.01。

組別例數(shù)時間治療前尿LAC/MAN比值血漿ET水平（pg/mL）血漿DAO水平（U/mL）0.0841±0.007108.65±10.357.70±0.34治療組30治療3d后治療7d后0.0610±0.007##**0.0218±0.007##**71.16±9.31##**43.85±8.18##**對照組30 5.05±0.91##**2.87±0.38##**治療前治療3d后0.0841±0.007 0.0789±0.007#111.63±13.32 81.49±10.21##7.67±0.82 6.67±0.82治療7d后0.0564±0.007##61.30±7.13##4.87±0.38##

4 討論

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，骨科嚴重創(chuàng)傷性疾病發(fā)生率日益增加，該類創(chuàng)傷病情重，病程長，并發(fā)癥多，其中腸功能障礙是嚴重骨創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)主要為脹滿、腹脹、腑氣不通、納差等，如不及時有效治療，可導致營養(yǎng)障礙、菌群失調(diào)、傷口愈合不良、多臟器功能障礙綜合征（MODS）等嚴重并發(fā)癥，不但增加了患者的痛苦，也影響骨創(chuàng)傷的康復。

腸道黏膜是血流豐富的部位，當機體遭受嚴重外傷及其應激因素打擊時，胃腸道血流量明顯減少，會導致腸黏膜的缺血缺氧性損害，進一步發(fā)展則可加重全身炎癥反應綜合征（SIRS）及誘發(fā)MODS的產(chǎn)生。嚴重骨創(chuàng)傷患者一旦合并MODS預后變得更為兇險。因此，腸屏障功能的適時和有效防護顯得至關(guān)重要。目前中醫(yī)方面保護腸黏膜屏障的措施主要是針灸和中藥。針灸可以改善危重患者的胃腸動力，降低腸黏膜通透性，減少內(nèi)生性炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)在腸黏膜的積聚，從而減輕腸上皮細胞的壞死，保護胃腸黏膜屏障[3]。中藥研究較多的是大黃，但單純應用通腑之法不能治其根本，多為一時之法，甚至因通瀉太過而傷其正氣，使本已損傷之正氣再受損害。

目前用來檢測腸道通透性改變的分子探針以LAC/MAN探針為代表和最常用，是國際通用的測定腸道通透性的指標。腸黏膜通透性增加，表明腸黏膜完整性被破壞，腸道屏障功能受損[4]。Liu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素可損傷腸黏膜，表現(xiàn)為腸道的結(jié)構(gòu)及功能受損，同時腸道內(nèi)釋放大量的炎癥介質(zhì)，內(nèi)毒素是引起腸黏膜損害的重要細菌產(chǎn)物。生理狀態(tài)下血漿中DAO活性很低，因此，DAO活性能反映腸上皮細胞成熟度和完整性，是顯示腸黏膜屏障功能狀態(tài)的敏感性指標[6]。當腸屏障功能受損時，血漿DAO活性升高，而且血漿DAO活性升高的時相早于內(nèi)毒素和D-乳酸，說明血漿DAO活性作為反映腸屏障功能損傷的指標具有特異性強、靈敏度高的特點，是反映腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性較理想的指標[7]。

中醫(yī)學認為，骨創(chuàng)傷后因氣血耗散，元氣受損，加之疲血內(nèi)蓄，血疲于內(nèi)，阻滯氣機，經(jīng)脈受阻，氣血運行失調(diào)，又因傷后臥床少動，情志不暢等因素，致氣機不暢，肝失疏泄，臟腑功能失調(diào)，通降失常，傳導失職，以致腸腑脹滿，食欲不振，甚則惡心嘔吐。故本病證屬肝郁氣滯，氣陰兩虛，腑氣不暢。治宜扶正祛邪，即益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、理氣通便、清熱解毒以使脾氣健旺，氣血生化有源，病可速愈。因此，治療時既要攻下通腑以消脹，又要照顧到嚴重骨創(chuàng)傷患者多虛之體，不可一味攻下，須寓攻于補。根據(jù)嚴重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙發(fā)生發(fā)展的病理生理變化特點，本研究組結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出通腑凈化方劑。該方劑中赤芍、桃仁等具有活血化瘀，改善血液循環(huán)之功效；大黃、川樸、生地等可促進腸蠕動，蕩滌腸胃積滯濁物，降低腹壓；黃芩可抑菌消炎，減輕內(nèi)毒素血癥。

本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)通腑凈化湯聯(lián)合常規(guī)療法治療后尿LAC/MAN比值、血ET及DAO水平較對照組均有顯著性降低，說明通腑凈化湯可以有效改善骨創(chuàng)傷后腸道功能，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生及移位，提高機體免疫力，顯著減輕腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。其機制可能是通過通腑攻下通便、蕩滌腸胃積滯濁物、活血化瘀、益氣補血等作用達到凈化腸道、潔腑祛瘀，使實邪積滯排出，祛邪而不傷正，從而改善胃腸血液循環(huán)，保護腸屏障功能。故用此方主治創(chuàng)傷后腹脹，瀉實而不傷正，使腑氣通暢，五臟氣機得以調(diào)暢，諸證可解。不但有利于骨折患者的恢復，同時對于骨折后腹脹的預防也起到積極的作用，值得臨床推廣應用。

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R683.05

A

1672-397X（2014）05-0026-02

王鳳英（1973-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：危重癥疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

李良業(yè)，wfyzy990620@163.com

2014-01-15

編輯：韋杭 吳寧

河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（2013ZY-02010）