沈曉峰 李紅衛(wèi)

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215000）

手法整復(fù)紙夾板聯(lián)合木夾板固定治療Colles骨折32例臨床研究

沈曉峰 李紅衛(wèi)

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215000）

目的：探討手法整復(fù)紙夾板聯(lián)合木夾板固定治療Colles骨折的臨床療效。方法：64例Colles骨折患者隨機分為治療組和對照組。治療組32例使用擰毛巾復(fù)位法，紙夾板聯(lián)合木夾板固定；對照組32例使用常規(guī)手法復(fù)位夾板固定。觀察2組治療后的掌傾角、尺偏角和橈骨短縮等影像學(xué)指標和PRWE評分，比較組間治療前后影像學(xué)改變和功能恢復(fù)指數(shù)。結(jié)果：治療組首次整復(fù)后和拆除固定后均可達到滿意復(fù)位。治療組在控制掌傾角、尺偏角復(fù)位丟失方面明顯優(yōu)于對照組，在橈骨短縮和PRWE評分方面組間比較無顯著性差異。結(jié)論：手法整復(fù)紙夾板聯(lián)合木夾板固定治療Colles骨折療效滿意，是一種理想的治療方法。

Colles 骨折 手法復(fù)位 紙夾板 外固定

我院采用擰毛巾復(fù)位+紙木夾板聯(lián)合固定的方法治療Colles骨折具有50余年的歷史，臨床療效顯著，現(xiàn)選取32例，與常規(guī)手法復(fù)位夾板固定的32例做療效比較，將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2011年1月～2013年12月間就診的Colles骨折患者64例，隨機分為2組。治療組32例：男5例，女27例；年齡39～77歲，平均年齡59.2歲；受傷至復(fù)位時間為0.5～36h，平均時間6.2h；骨折AO分型[1]456，A型10例，B型12例，C型10例。對照組32例：男7例，女25例；年齡41～80歲，平均年齡61.3歲；受傷至復(fù)位時間為0.5～41h，平均時間7.2h；A型11例，B型14例，C型7例。2組患者性別、年齡、病程、分型等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）均符合Colles骨折診斷標準[1]659；（2）均為單側(cè)、單發(fā)、閉合性新鮮損傷；（3）年齡18～80歲。

1.3 排除標準（1）開放性骨折；（2）病理性骨折；（3）復(fù)位前已經(jīng)因腫脹劇烈出現(xiàn)水泡，骨筋膜間隔綜合癥者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）合并有心腦血管、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病及精神病患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 夾板制作夾板制作時掌側(cè)和背側(cè)使用木夾板，其大小為：背側(cè)從掌骨頭近側(cè)1cm到肘關(guān)節(jié)遠側(cè)3cm處，掌側(cè)至遠側(cè)腕橫紋處，寬度與患者腕部寬度一致。橈側(cè)和尺側(cè)使用紙夾板（如圖1）：橈側(cè)長度為第一掌骨頭近側(cè)1cm到肘關(guān)節(jié)以遠3cm處；尺側(cè)長度為尺骨莖突以遠1cm至肘關(guān)節(jié)以遠3cm處。兩塊紙夾板遠端各剪出一弧形，其中橈側(cè)夾板是橈背長，掌尺短，尺側(cè)夾板相反，主要是有利于控制腕關(guān)節(jié)的尺偏角度。其中紙夾板的寬度要比木夾板寬1.5cm。

圖1 紙夾板示意圖

2.1.2 擰毛巾復(fù)位手法不使用麻醉，取患者坐位或者仰臥位，肩外展20°，前屈45°左右，肘關(guān)節(jié)屈曲60°左右，前臂和腕部旋前90°，囑患者放松。第一助手握住患者前臂近端進行牽引。術(shù)者一手握住腕關(guān)節(jié)，另一手由小指至拇指逐個拔伸理筋；然后握住手掌部大小魚際處，拔伸牽引；握住患者手部和遠折段，雙食指彎曲頂住近折端掌側(cè)，雙拇指按住遠折端背側(cè)，屈曲90°，同時位于尺骨處的食指保持不動，以此為支點，完成橈骨遠折端的尺偏復(fù)位。此時，觸摸橈骨的橈側(cè)緣體會骨折復(fù)位程度，如有臺階感，或橈骨尺骨莖突距離不正常，則重新復(fù)位。

2.1.3 放置夾板將患肢保持旋前90°，一助握住前臂近端，二助一手夾住患者拇指，其牽引方向與前臂縱軸一致，另一手握住患肢其余四指，并尺偏，與拇指成45°夾角。放置壓墊，一塊放置在遠折端背側(cè)，一塊在橈側(cè)，用繃帶纏繞第一層；在尺、橈側(cè)各放置一塊紙夾板后，纏繞第二層；在掌、背側(cè)放置木夾板，然后纏繞第三層繃帶?？噹О锼赏饩o，遠緊近松。骨折復(fù)位后，腫脹高峰期在復(fù)位后第2～3d，先不使用扎帶；術(shù)后第5～7d，腫脹減輕，斷端血腫開始吸收，易出現(xiàn)外固定松動，此時用扎帶綁縛，使用3條依次捆扎中間、遠端和近端，纏繞2周后打活結(jié)扎在前、外側(cè)夾板交界處，其松緊度要適宜，要求在夾板上下移動1cm。前臂中立位固定于胸前。

2.1.4 功能鍛煉從復(fù)位完成至3周主要是主動屈伸指間關(guān)節(jié)，做到伸屈最大程度。3周后增加肩肘關(guān)節(jié)的主動運動，仍不做前臂旋轉(zhuǎn)動作。在4～6周期間復(fù)查X線片，適時解除外固定，逐步增加關(guān)節(jié)活動度，并行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2.2 對照組不使用麻醉，常規(guī)剪出4塊木夾板，準備好棉花和壓墊；患者坐位，依次使用牽引拔伸，掌背側(cè)折頂，尺偏擠壓復(fù)位；棉花環(huán)形包扎后，在背側(cè)和橈側(cè)放置壓墊，由背側(cè)、橈側(cè)、掌側(cè)至尺側(cè)各放置一塊木夾板，繃帶纏繞固定；功能鍛煉方法和隨訪同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標患者在復(fù)位前、復(fù)位后即刻和復(fù)位后4～6周時攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片。利用醫(yī)院PACS系統(tǒng)、Neusoft軟件測量并記錄所有X線片的掌傾角、尺偏角及橈骨短縮數(shù)據(jù)。為了盡可能減少測量時的人為誤差，測量者包括1名骨科醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師，以2人所測數(shù)據(jù)的平均值作為最后的檢測數(shù)據(jù)。術(shù)后6月，隨訪患者，采用患者自評腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（PRWE）評分[2]，以問卷調(diào)查方式，評定患者腕關(guān)節(jié)功能。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法描述性統(tǒng)計分析定量指標以（x±s）描述。2組對比分析，定性資料采用卡方檢驗，定量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01作為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件采用SPSS22.0。

3.3 治療結(jié)果2組患者治療后均未出現(xiàn)壓瘡、神經(jīng)損傷、骨筋膜間隔綜合征、骨折遲緩愈合、交感神經(jīng)性骨萎縮等并發(fā)癥。治療組32例整復(fù)可達到滿意復(fù)位，掌傾角、尺偏角及橈骨短縮復(fù)位后即刻與復(fù)位前比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；尺偏角、橈骨短縮拆除固定時與復(fù)位后即刻比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；掌傾角拆除固定時與復(fù)位后即刻比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。復(fù)位后即刻與固定解除時，治療組掌傾角、尺偏角丟失明顯低于對照組（P＜0.05），橈骨短縮丟失、術(shù)后6個月PRWE功能組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表1 治療組Colles骨折復(fù)位前后比較（±s）

表1 治療組Colles骨折復(fù)位前后比較（±s）

注：與復(fù)位前比較，**P＜0.01；與復(fù)位后即刻比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

時點橈骨短縮（mm）-17.21±14.1416.38±6.17掌傾角（°）尺偏角（°）復(fù)位前4.68±2.44復(fù)位后即刻1.15±0.85**11.09±5.70**24.41±5.66**固定解除后8.25±7.38**#21.09±5.01**##2.71±1.53**##

表2 治療組與對照組固定解除后及隨訪時相關(guān)指標比較±s）

表2 治療組與對照組固定解除后及隨訪時相關(guān)指標比較±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別掌傾角丟失（°）尺偏角丟失（°）橈骨短縮丟失（mm）PRWE評分（分）治療組對照組2.84±2.14△4.29±2.70 3.31±2.17△4.42±3.66 1.56±0.9411.5±10.5 1.81±1.0512.3±11.1

4 討論

Colles骨折大多采用非手術(shù)治療，雖能獲得較好的功能，但易遺留一定的骨折復(fù)位丟失和患肢畸形。其治療可供選擇的方法主要有小夾板、石膏或支具外固定、外固定支架固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等[3-4]，但手法復(fù)位小夾板固定仍是主流方法。

4.1 復(fù)位手法由表1可見，我們手法復(fù)位的效果比較理想。手法復(fù)位是基礎(chǔ)，雖然有不少的復(fù)位方法，歸納起來無非就是拔伸牽引、折頂和擠按手法的組合[3]。我們操作要點是按逆損傷機制將以上復(fù)位手法進行整合[5]。復(fù)位時，首先將患肢擺在旋前位糾正旋前移位；其次，由小指至拇指逐個拔伸理筋，既能糾正部分背伸、尺偏移位，更能通過肌腱的磨造將小骨片壓平；最后，我們將掌屈和尺偏兩個動作結(jié)合起來，達到扣鎖，我們也稱之為擰毛巾法。這種復(fù)位方法可以使骨折塊按損傷通道原路返回，減少軟組織的嵌夾，因此首次復(fù)位后，無論掌傾角、尺偏角還是橈骨短縮均接近于解剖復(fù)位。

4.2 固定方法固定包括固定的材料和固定的位置，均有很多選擇[3，6]。在材料選擇方面，我們的特色是在尺、橈側(cè)使用馬糞紙夾板，有以下優(yōu)點：①按照紙板紋理方向裁剪能保持其固定時的剛度；②在固定之前將其潮濕，達到軟而不斷的程度，便于塑形，待其干燥后，保證穩(wěn)定性；③初始，我們使用2～3層馬糞紙固定，骨折穩(wěn)定后，可減少層數(shù)，減輕負擔，利于功能鍛煉。而腕關(guān)節(jié)遠端粗，近端細，使用普通杉木夾板，無法達到可靠塑形，在一定程度上為骨折移位留下空間。因此，如表2所示，在掌傾角和尺偏角復(fù)位丟失率上，治療組要比對照組有優(yōu)勢。而2組固定方法在尺橈骨軸線上均沒有優(yōu)勢，在橈骨短縮方面比較也未見顯著性差異。橈骨只短縮很小的2.5mm，負重力量也會明顯的向尺骨遠端轉(zhuǎn)移（由18%增至42%），這會干擾下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系和力量，表現(xiàn)為前臂旋轉(zhuǎn)時明顯疼痛和受限[7]。Colles骨折創(chuàng)傷的同時往往伴隨松質(zhì)骨的壓縮，因此即使復(fù)位良好，也難以避免橈骨的短縮，橈骨短縮的同時往往也伴隨著掌傾角和尺偏角的部分丟失。目前解決橈骨短縮比較好的辦法是鎖定鋼板內(nèi)固定和植骨治療[8]，但是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本高，而且創(chuàng)傷大。我們使用夾板固定，密切隨訪，及時調(diào)整，輔以適當?shù)墓δ苠憻?，雖然出現(xiàn)一定的橈骨短縮情況，但是絕大部分能控制在2.5mm之內(nèi)，尤其是50歲以內(nèi)的患者。而短縮較多的老年患者，一般對生活質(zhì)量的要求比較低，從事重體力勞動的機會也比較少，腕關(guān)節(jié)也并非負重關(guān)節(jié)，因此手法復(fù)位夾板固定仍然不失為一種很好的選擇。

本研究結(jié)果表明，治療組與對照組都能獲得比較好的腕關(guān)節(jié)功能，使用擰毛巾法復(fù)位+紙夾板聯(lián)合木夾板固定的治療組，在骨折復(fù)位丟失率方面優(yōu)于對照組，但是均無法控制橈骨短縮。

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編輯：韋杭 吳寧

R683.410.5

A

1672-397X（2014）11-0022-03

沈曉峰（1982-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治中醫(yī)師，中醫(yī)骨傷科專業(yè)。

李紅衛(wèi)，29240818@qq.com

2014-06-28