夏桂選左加成

（1.北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102209；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

指導(dǎo)：徐榮謙

甘露消毒丹合方治療小兒濕熱病證驗案3則

夏桂選1左加成2

（1.北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102209；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

指導(dǎo)：徐榮謙

兒科疾病 濕熱 甘露消毒丹 驗案

甘露消毒丹是葉天士所創(chuàng)，全方由白豆蔻、藿香、茵陳、滑石、木通、石菖蒲、黃芩、連翹、浙貝母、射干、薄荷等藥物組成，具有清熱解毒、利濕化濁之效，用于氣分濕熱并重之證。正如王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》所言：“濕熱證，始惡寒，后但熱無寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲?！毙簼駸岵∽C常由外感引起，表現(xiàn)為發(fā)熱、頤腫咽痛、汗出、渴不欲飲、胸悶、腹脹、食欲下降、小便短赤，甚則身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈數(shù)有力。現(xiàn)將筆者臨床使用甘露消毒丹合他方加減治療小兒外感濕熱病證3則介紹如下。

1 合補中益氣湯加減治療慢性鼻竇炎

王某，男，6歲。2013年8月5日初診。

患兒鼻塞、夜眠打鼾伴流黃黏鼻涕2年余。2年來患兒多方求治，曾于外院診斷為慢性鼻竇炎、腺樣體肥大，經(jīng)中、西醫(yī)多方治療未見明顯療效，西醫(yī)勸其手術(shù)切除腺樣體，其母不忍，特來求治?？滔拢罕侨魈?，每天用手紙1～2卷。查體：面色萎黃，眼、鼻、口周晦暗無華，鼻黏膜蒼白，下鼻甲肥大附著透明黏涕，蝶竇及上頜竇區(qū)壓痛（+），咽充血，扁桃體不大，心肺（-），舌淡紅、苔黃膩，脈滑有力。中醫(yī)診斷：鼻淵（濕熱蘊結(jié)證）。西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎。治以清熱化濕，補氣利竅。選方：甘露消毒丹合補中益氣湯加減。處方：

白豆蔻5g，藿香（后下）10g，茵陳10g，滑石粉（包煎）10g，石菖蒲5g，黃芩10g，浙貝母10g，射干10g，生黃芪15g，炒蒼術(shù)5g，升麻5g，柴胡3g，太子參10g，生甘草3g，酒當(dāng)歸10g，赤芍10g，僵蠶10g，蟬蛻5g，炒梔子5g，生薏苡仁10g。5劑。每日1劑，水煎服。

2013年8月11日二診：服藥后患兒鼻塞有所減輕，黃濁涕變?yōu)榘尊ぬ?，且每日手紙用量減為1卷。查體：咽稍紅，舌苔厚膩。效不更法，原方去浙貝母、射干、當(dāng)歸、赤芍，加蠶砂10g、天竺黃5g，21劑。并輔以外治法：重樓、蒼耳子各5g，放入50mL芝麻油中小火煎至微黃，取油備用，每晚睡前滴鼻1～2滴。1個月后患兒鼻涕基本消失，夜間打鼾明顯減輕。

按：本患兒鼻塞、打鼾，流大量黃黏涕，苔黃膩，脈滑有力，乃濕熱之邪蘊結(jié)上焦，阻滯清竅之象；邪阻日深，清竅不利，則鼻竇區(qū)有壓痛；病久纏綿，更傷正氣，出現(xiàn)面色萎黃，眼、鼻、口周晦暗無華，舌淡紅，常年流涕等脾氣不足，清竅失養(yǎng)，津液不固之證。因此，本患兒實屬本虛標(biāo)實，濕熱閉阻肺竅與脾虛清竅失養(yǎng)并見。故用甘露消毒丹加炒梔子、生薏苡仁清利濕熱，并加僵蠶、蟬蛻清透上焦邪熱以治其標(biāo)。同時，《素問·玉機真藏論》云：“脾不及，則令人九竅不通”，用補中益氣湯加赤芍補益氣血[1]，兼清郁熱以治其虛，幸得初診獲效。二診時，患兒濁涕變白，咽部稍紅，上焦郁熱明顯減輕，故去浙貝母、射干、赤芍等清利鼻咽之品，加蠶砂、天竺黃以增強中焦運化去濁之力，以圖治本，同時使用重樓、蒼耳子油滴鼻繼續(xù)清利鼻竅余邪，終顯成效。

2 合大柴胡湯加減治療急性皰疹性咽炎

王某某，男，6歲。2013年7月11日初診。

發(fā)熱、咽痛，伴頻繁咳嗽1天，嘔吐1次?？滔拢夯純喊l(fā)熱，體溫39.1℃，咽痛，咳嗽頻繁引嘔吐1次，大便干結(jié)。查體：咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，可見數(shù)個紅色小皰疹，鼻黏膜附著清涕，下鼻甲肥大，心肺（-），舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：白細胞5.94× 109/L，中性粒細胞67.8%，淋巴細胞24.4%，CRP 15mg/L。中醫(yī)診斷：喉痹（濕熱蘊結(jié)證）。西醫(yī)診斷：急性皰疹性咽炎。治以清熱利濕，解毒消腫。選方：甘露消毒丹合大柴胡湯加減。處方：

白豆蔻5g，藿香（后下）10g，茵陳10g，滑石粉（包煎）10g，通草5g，黃芩10g，連翹5g，天竺黃5g，柴胡8g，清半夏6g，赤芍10g，枳實5g，生甘草5g，熟大黃10g，焦檳榔10g，苦杏仁5g，生薏苡仁10g。3劑。每日1劑，水煎服。

2013年7月14日二診：服藥后熱退，咳吐均止，大便通暢，唯有咽部紅色皰疹，仍守原法加減治療，原方去通草、熟大黃、焦檳榔、苦杏仁、生薏苡仁，加丹皮5g，繼服3劑而愈。

按：皰疹性咽炎常于夏秋季節(jié)在托兒所、幼兒園小規(guī)模流行?；純撼Ｒ虬l(fā)燒、咽痛引起流涎、拒食、哭鬧、不能睡眠，甚至嘔吐等癥狀?；純憾嘁蛳娜肇潧鲲嬂湟鹕眢w機能下降，從而感染暑濕之氣罹患本病。本例患兒發(fā)熱、咽痛、大便干結(jié)、舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)，屬濕熱蘊結(jié)少陽陽明，故用甘露消毒丹加苦杏仁、生薏苡仁清利三焦?jié)駸?，并合大柴胡湯加焦檳榔以蕩滌陽明腑實熱邪。二診時，患兒濕熱蘊結(jié)之象已去大半，唯有咽部皰疹未除，故去熟大黃、焦檳榔、苦杏仁、生薏苡仁等清利濕熱之品，加丹皮清血分余熱以消皰疹而愈。

3 合麻杏苡甘湯加減治療急性喘息性支氣管炎

孫某某，男，4歲。2013年10月8日初診。

發(fā)燒、咳喘，伴輕微腹瀉3天?？滔拢喊l(fā)熱，體溫38.7℃，咳嗽喘憋，聲如拽鋸，腹瀉2次/d，為黃色稀便，無腹痛。查體：咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，心（-），雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及哮鳴音，腹軟，無壓痛，肛門紅赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：喘證（痰熱壅肺證）。西醫(yī)診斷：急性喘息性支氣管炎。治以清熱化痰，開肺平喘。選方：甘露消毒丹合麻杏苡甘湯加減。處方：

白豆蔻5g，藿香（后下）8g，茵陳5g，滑石粉（包煎）10g，通草5g，蜜麻黃3g，苦杏仁5g，生薏苡仁10g，生甘草5g，姜厚樸5g，清半夏5g，茯苓10g，天竺黃5g，炒梔子5g，白果5g，地龍5g。3劑。每日1劑，水煎服。

2013年10月11日二診：服藥后熱退、喘平、瀉止，咳嗽明顯減輕，咽稍紅，舌淡紅、苔薄膩，脈浮滑。繼以麻杏苡甘湯合曲麥二陳湯化痰止咳，健脾和胃善后。處方：

蜜麻黃3g，苦杏仁5g，生薏苡仁10g，生甘草5g，陳皮5g，清半夏5g，茯苓10g，炒神曲10g，炒麥芽10g，生姜3片。服3劑而愈。

按：本例患兒發(fā)熱，咳嗽喘憋，聲如拽鋸，排黃色稀便，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)屬痰熱壅肺合并濕熱蘊結(jié)中焦之證。故以甘露消毒丹清利濕熱，加姜厚樸、清半夏、茯苓、天竺黃、炒梔子清化熱痰，合麻杏苡甘湯豁痰開肺，并加白果、地龍以增強平喘之力，藥證相符，故病得愈?；純憾\時熱、痰、喘、瀉等癥狀均消失，僅輕微咳嗽，舌淡紅、苔薄膩，脈浮滑，病勢已退，當(dāng)護正氣，故用麻杏苡甘湯合曲麥二陳湯化痰止咳，健脾和胃善后。

4 討論

前賢認為，濕熱證由“內(nèi)不能運水谷之濕，外復(fù)感時令之邪”而成。小兒“脾常不足”，若飲食不知自節(jié)，妄食生冷，中焦運化無力，則水飲不化精微，反生內(nèi)濕?；蚴茱L(fēng)雨、霧霾等惡劣天氣影響，外邪上受，首先犯肺，水之上源不清，停濕生熱，形成“濕熱”。故臨床上小兒濕熱病證以中上二焦證候為多，治療亦當(dāng)著重上中二焦，兼顧下焦以分利濕熱。如案例1中加僵蠶、蟬蛻即是注重從上焦清透邪熱；案例2中合用大柴胡湯則是注重從中焦釜底抽薪，導(dǎo)濕熱下行；3個案例中都酌加生苡仁、炒梔子等清利三焦，并從下焦?jié)B利濕熱。甘露消毒丹是治療濕熱病證的名方。方中滑石、茵陳、木通清熱利濕，使邪從下焦而出；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濁，斡旋中焦，宣暢氣機；黃芩、連翹、薄荷、射干、川貝清熱化痰、開宣肺氣以利上焦。全方分消三焦，給邪以出路?！稖?zé)峤?jīng)緯》云：“此治濕溫時疫之主方也……但看病人舌苔淡白，或厚膩或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效。并主水土不服?！币虼耍瑢W(xué)會靈活運用本方對治療小兒濕熱性疾病有重要意義，臨床可抓住身熱不揚、困倦納呆、頭昏乏力、舌苔黃膩、脈濡數(shù)等辨證要點。

[1]高旭青.補中益氣湯治療變應(yīng)性鼻炎的研究進展.中醫(yī)臨床研究，2013，5（2）：121

編輯：韋杭吳寧

R272.05

A

1672-397X（2014）04-0058-02

夏桂選（1983-），男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，中醫(yī)兒科學(xué)專業(yè)。lu_jixiang_zhihui@163.com

2013-12-18