巨磊

（濮陽市中醫(yī)院，河南 濮陽 457003）

中醫(yī)分期結合辨證治療視網膜靜脈阻塞37例臨床觀察

巨磊

（濮陽市中醫(yī)院，河南 濮陽 457003）

目的：探討中醫(yī)分期結合辨證治療視網膜靜脈阻塞的臨床療效。方法：將69例（69只眼）視網膜靜脈阻塞患者隨機分為2組，治療組采取中醫(yī)分期結合辨證治療，對照組采取西醫(yī)常規(guī)治療。比較2組治療后臨床療效。結果：治療組治愈率86.49%，總有效率97.30%；對照組治愈率53.12%，總有效率75.0%。治療組均明顯優(yōu)于對照組。治愈病例隨訪1～2年，治療組復發(fā)率3.13%，對照組復發(fā)率17.65%，治療組明顯低于對照組。結論：中醫(yī)分期結合辨證治療視網膜靜脈阻塞療效好，復發(fā)率低，值得進一步研究。

視網膜靜脈阻塞 分期治療 辨證施治 中藥復方

自2007年以來，我院眼科采用中醫(yī)分期結合辨證治療視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）37例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者69例（69只眼）均來自我院門診，隨機分為治療組與對照組。治療組37例：男20例，女17例；年齡41～72歲；最佳矯正遠視力0.06～1.0；左眼15只，右眼22只；病程1～33個月，平均病程4.5個月；缺血型16例，非缺血型21例；中央靜脈阻塞9例，半側靜脈阻塞4例，分支靜脈阻塞24例。對照組32例：男17例，女15例；年齡43～74歲；最佳矯正遠視力0.08～1.2；左眼17只，右眼15只；病程1～32個月，平均病程4.5個月；缺血型15例，非缺血型17例；中央靜脈阻塞9例，半側靜脈阻塞3例，分支靜脈阻塞20例。2組患者性別、年齡、病程等一般情況經統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

所有病例經過詳細詢問病史，依據(jù)發(fā)病誘因、典型的癥狀及體征、常規(guī)眼前節(jié)及眼壓檢查、散瞳后眼底檢查及部分OCT或FFA檢查并參照中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南（眼科學分冊）》[1]中的診斷標準確診為RVO。同時排除增殖性視網膜病變、網脫、缺血性視神經病變、血液系統(tǒng)疾病患者。

2 治療方法

在患者知情，自愿接受治療的情況下進行治療，并依靠內科積極治療及控制全身病，如高血壓、糖尿病等。

2.1 對照組給予口服維生素復方蘆丁片（每片含蘆丁20mg，維生素C 50mg），1～2片/次，每日3次；腸溶阿司匹林片100mg，每日1次；胰激肽原酶腸溶片，每次120單位，每日3次。依患者病情以治療半個月至1個月為1個療程，輕者1個療程，重者2～3個療程。

2.2 治療組

2.2.1 分期治療依據(jù)患者眼部癥狀和體征進行分期，選擇治療基本方。前期是指患者視力輕/中度下降，或眼前黑影遮擋感。眼底可見靜脈擴張迂曲，環(huán)繞視乳頭或血管周邊出現(xiàn)火焰狀放射狀的鮮紅色新鮮出血或伴視網膜水腫。自擬方：生地黃15g，仙鶴草20g，白及15g，旱蓮草20g，茜草20g，側柏葉12g，生蒲黃30g，槐花炭12g，白茅根12g，丹參15g，丹皮12g，車前子12g，益母草15g，三七3g（沖服）。中期是指患者視力下降，眼底出血色澤暗紅。自擬方：紅花12g，當歸15g，川芎12g，生地黃12g，川牛膝15g，枳殼9g，桔梗6g，柴胡9g，赤芍12g，桃仁12g，丹參15g，甘草6g，地龍12g，水蛭3g，雞血藤12g，三七3g（沖服）。后期是指患者視力下降，眼底出血消失，機化物或滲出物出現(xiàn)。自擬方：昆布10g，紅花10g，三棱10g，半夏9g，赤芍10g，桃仁12g，茯苓12g，海藻10g，竹茹6g，陳皮10g，莪術10g，地鱉蟲6g，浙貝12g，雞內金20g，三七3g（沖服）。末期是指患者視力恢復不佳，眼底機化物或滲出物消失及經過前期治療，其吸收緩慢或停止吸收。自擬方：車前子15g，熟地黃12g，當歸（去尾）20g，木瓜6g，楮實子25g，茺蔚子20g，五味子6g，枸杞子15g，菟絲子20g，石菖蒲12g，葛根9g，三七3g（沖服）。

2.2.2 辨證治療根據(jù)疾病證型辨證用藥。脾氣虛弱型加益氣補脾之黃芪、黨參、白術；肝陽上亢型加石決明、珍珠母、天麻、白蒺藜以平肝潛陽；肝火旺盛型加梔子、龍膽草、夏枯草等清肝降火；肝郁氣滯型加川楝子、郁金、柴胡等解郁行氣；陰虛火旺型加黃柏、知母滋陰降火。同時兼顧全身情況加減，如口渴舌苔黃者加天花粉、生石膏，失眠多夢者加夜交藤、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神等。

每日1劑水煎2次，取汁400mL，每次200mL，日服2次。依患者病情以治療半個月至1個月為1個療程，輕者1個療程，重者2～3個療程。

3 療效觀察

階段性治療后均作常規(guī)眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼壓、眼底，部分患者進行OCT或FFA檢查。

3.1 療效評價標準治愈：視力恢復1.0以上，或恢復至發(fā)病前視力，眼底出血基本吸收，眼底血管熒光造影靜脈基本正常；好轉：視力提高2～4行，眼底出血大部分吸收（1/3～2/3），眼底血管熒光造影靜脈充盈時間有所改善，無并發(fā)癥；無效：視力無變化或下降，眼底出血無變化或增多，眼底血管熒光造影無改善，或出現(xiàn)黃斑囊樣變性、新生血管性青光眼等并發(fā)癥。（注：0.1以下的視力增加檔次按以下方法計算：光感、手動、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1。增加2～4個檔次為好轉。）總有效率=（治愈例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)× 100%；復發(fā)率=治愈后復發(fā)例數(shù)/初始治愈例數(shù)× 100%。[2]

3.2 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結果2組療效及復發(fā)率情況見表1。2組治愈病例均進行1～2年的隨訪，治愈后1年內復發(fā)病例均用治療組的治療方法治愈，療程20～50d不等，平均療程為27d，后隨訪半年～1年未見異常。

表1 治療組與對照組療效及復發(fā)情況例（%）

4 討論

RVO是常見的視網膜血管病，多見于糖尿病、高血壓、動脈硬化、血管炎等患者。RVO嚴重影響患者的視力及視功能，并具有較高的致盲率[3]。本病的病因較復雜，為多因素致病，如血液流變學和血流動力學的改變，同時受眼壓和眼局部病變的影響。老年患者多與心腦血管疾病、動脈硬化、高血壓、糖尿病等關系密切，而中青年患者則或與全身或局部炎癥有關。本病的西醫(yī)治療主要以纖溶劑、抗血小板凝集劑、糖皮質激素的全身應用和激光光凝等治療為主，近年玻璃體腔內注射曲安奈德或阿瓦斯汀取得一定療效，但易復發(fā)且花費高患者不易接受，其總體臨床療效與人們的期待值還有很大的距離。

中醫(yī)學對本病早有記載，“暴盲”的病名就源自明代王肯堂的《證治準繩》。本病多因憂思抑郁或急躁惱怒等而致肝、腎、脾功能失調，五臟失和，上擾清竅而眼絡受阻瘀滯不暢，血不循經血溢脈外。病初血流緩慢，緩而不暢成血滯，血滯者尚未完全滯閉即為非缺血；澀滯日久不通成血瘀，血瘀者郁結不通而為缺血。視衣失卻濡養(yǎng)，而視物不明甚者驟然視無所見?？梢?，血證為其基本證型。

根據(jù)本病發(fā)生發(fā)展的演變特點，筆者將其分為四期結合辨證加減用藥。前期，出血較多，治療重點在于止血散瘀，既需要止血，還需要促進離經之血消散，故在治療過程中存在矛盾，要求選用的藥物止血與行血相兼?zhèn)洹７街星鍩釠鲅c止血散瘀并用，“使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊”，網膜水腫者注意利水活血藥的及時應用。中期，出血雖止但瘀血未盡，治療關鍵在于活血化瘀，盡快使瘀血吸收凈盡?！熬貌≡诮j，氣血皆窒”，故加入雞血藤活血養(yǎng)血通絡以及蟲類藥通絡行氣血。后期，出現(xiàn)機化物或滲出物，其當屬痰瘀之物，痰瘀互結則治療重點在于除痰化瘀，軟堅散結，消之導之，促進病理產物的吸收。末期，病程已久，眼底機化物滲出物或已吸收或未吸收，網膜失卻濡養(yǎng)視物不明，水輪之病責之于腎，而乙癸同源，只有肝腎陰盛陽沛方能辨物視色。此時重點在于補益肝腎，方中加入辛香緩通之石菖蒲及升發(fā)清陽之葛根以通竅明目，可達事半功倍之效。四期，治療中主要運用三七、當歸等藥使“止血不留瘀，活血不傷正”。

現(xiàn)代藥理研究證實，活血化瘀中藥可抑制血小板聚集，促進已形成的纖維蛋白溶解，有利于血栓消散吸收；改善毛細血管的通透性，有利于側枝循環(huán)建立優(yōu)化視網膜微循環(huán)，促進視網膜修復和滲出物的吸收；亦可減輕毒素對視網膜神經纖維細胞的損害。

值得注意的是，熒光造影檢查是有創(chuàng)性檢查而OCT檢查價格偏高，在追蹤治療中采用該檢查手段受到限制，因而本臨床觀察不能從血液循環(huán)和病理等角度更多地給予細節(jié)上的療效評價。另外，筆者體會到已接受激光光凝或玻璃體腔內注射曲安奈德或阿瓦斯汀的患者再運用中醫(yī)藥治療效果要遠遜于未施用上述治療的患者，其具體機理有待進一步探討。綜上所述，通過臨床實踐，我們認為中醫(yī)分期結合辨證治療視網膜靜脈阻塞，對于視力恢復，減少并發(fā)癥具有積極意義。

[1]趙家良.臨床診療指南（眼科學分冊）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：157

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：320

[3]李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2227

編輯：吳寧

R774.105

A

1672-397X（2014）04-0044-03

巨磊（1980-），女，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)結合眼底疾病的診療與研究。1980pure@163.com

2013-11-01