文/秦紹娟 謝昆諭 黃雅琪

健全基本醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)關(guān)系民生的系統(tǒng)工程。目前我國(guó)基本醫(yī)療保障制度包括三個(gè)部分：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）。從形成至今，我國(guó)的醫(yī)療保障制度發(fā)展在諸多領(lǐng)域已取得較大突破，解決了許多民生實(shí)際問題，但是仍然存在不少弊端，最突出的便是城鄉(xiāng)“二元”醫(yī)療保障體系所衍生出的效率與公平難以兼顧的問題。這種“二元”格局的形成與新中國(guó)成立以來長(zhǎng)期實(shí)行的發(fā)展政策和“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的戰(zhàn)略總規(guī)劃有極深的淵源。新中國(guó)成立以來，我國(guó)城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)在很多方面都存在著明顯的差異，在醫(yī)療的需求和消費(fèi)方面也存在不同。根據(jù)“先富帶后富”的建設(shè)思路，除了經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面的差異，城鎮(zhèn)在社會(huì)基礎(chǔ)資源和基本福利的獲取上也明顯優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)，這也包括我國(guó)針對(duì)城市和農(nóng)村采取的差異化醫(yī)療保障政策，長(zhǎng)此以往，就形成了“二元”分割的基本醫(yī)療保障局面。如何破解“二元”格局，完善現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度是當(dāng)前醫(yī)療改革的重要任務(wù)。

一、理論基礎(chǔ)

十八屆三中全會(huì)提出要建立一個(gè)更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在此契機(jī)下，我國(guó)應(yīng)該積極構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度。從構(gòu)成基本醫(yī)療保障制度的三個(gè)部分可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障制度中具有重要作用。根據(jù)薩繆爾森在《公共支出的純理論》中對(duì)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的定義，可以得出醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，即在一定條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)具有排他性或者競(jìng)爭(zhēng)性。醫(yī)療保險(xiǎn)的這種屬性決定了其在提供過程中存在“外部性”和“搭便車”現(xiàn)象。為了避免私人提供醫(yī)療保險(xiǎn)的低效率，政府應(yīng)該在基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程中發(fā)揮其主導(dǎo)作用，為農(nóng)村地區(qū)提供更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生積極的外部性，縮小城鄉(xiāng)之間的差距。

1920年，庇古提出的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論為社會(huì)福利理論奠定了基礎(chǔ)。他指出國(guó)民收入的數(shù)量及其在社會(huì)成員之間的分配情況決定了經(jīng)濟(jì)福利的大小。根據(jù)帕累托改進(jìn)理論，改變一個(gè)既定的資源配置狀態(tài)，會(huì)使至少一個(gè)人的效用水平和所享受的經(jīng)濟(jì)福利得到提高，而不會(huì)降低任何一個(gè)人的效用水平和經(jīng)濟(jì)福利水平，這樣的狀態(tài)就是帕累托改進(jìn)狀態(tài)。對(duì)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間進(jìn)行重新配置，可以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度，消除“二元”格局，使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療衛(wèi)生保障中能夠享受更高的效用水平和經(jīng)濟(jì)福利。

二、我國(guó)基本醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題

從1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立開始，我國(guó)在2003年和2007年分別啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。到此為止，我國(guó)建立了覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度。然而由于多種因素的綜合影響，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度仍存在缺陷。

（一）保障水平較低，仍然存在“看病難、看病貴”的難題

基本醫(yī)療保障制度從建立至今，得到了一定程度的發(fā)展，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站數(shù)據(jù)資料顯示：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年末參保人數(shù)從2009年的21937.4萬人增長(zhǎng)到2012年的26485.6萬人；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年末參保人數(shù)也從2009年的18209.6萬人增至2012年的27155.7萬人；新農(nóng)合參合率也從2009年的94.2%上升至2012年的98.3%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障人數(shù)逐年增加且保障覆蓋率也得到了提高。目前醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋”的目標(biāo)，然而長(zhǎng)期以來城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)的存在及醫(yī)療保障體制的缺陷，使得城鄉(xiāng)居民難以享受到應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是農(nóng)村居民能享受的醫(yī)療資源就更少，“看病難”的問題更加突出。由于居民收入的增長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢于醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，“看病貴”又成為了另一個(gè)突出的問題。

（二）相關(guān)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系存在轉(zhuǎn)移銜接問題

隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，部分農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，由于現(xiàn)行的三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象是依據(jù)人群劃分的，即分別是針對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的，當(dāng)被保對(duì)象的身份發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)該參加相應(yīng)的保險(xiǎn)，但由于相關(guān)的銜接機(jī)制不完善，使得被保人員的身份轉(zhuǎn)移問題沒有得到有效的解決。此外，還存在進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。目前的醫(yī)療保障制度并沒有明確他們應(yīng)該歸屬于哪種保險(xiǎn)體制，一方面有的農(nóng)民工沒有參加三種保險(xiǎn)中的任何一種，這樣他們就不能夠享受醫(yī)療保障制度提供的相關(guān)福利，帶來了社會(huì)不公平的問題，嚴(yán)重的是可能還會(huì)影響社會(huì)穩(wěn)定秩序；另一方面有些農(nóng)民工既參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也參加了新農(nóng)合，這就會(huì)加重政府負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成了資源的浪費(fèi)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制有待完善

基本醫(yī)療保障制度根據(jù)不同的參保對(duì)象，設(shè)計(jì)了不同的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在三種保險(xiǎn)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，籌資標(biāo)準(zhǔn)是最高的，報(bào)銷比例也是最高的，目前已經(jīng)超過75%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在家庭繳費(fèi)的基礎(chǔ)上政府對(duì)每人每年提供一定的補(bǔ)助，報(bào)銷比率約為50%；新農(nóng)合是以家庭為單位進(jìn)行參保的，政府提供一定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)助，報(bào)銷比率為30%～40%。雖然農(nóng)村與城市地區(qū)在人口數(shù)量和經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件方面存在著差異，有差別的籌資和報(bào)銷機(jī)制有利于發(fā)揮激勵(lì)作用，但是這樣也會(huì)拉大城鄉(xiāng)之間的差距，不利于群體之間的公平。

三、構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的必要性及原則

（一）基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化的必要性分析

一方面，城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度是新型城鎮(zhèn)化推進(jìn)的關(guān)鍵因素。在城鎮(zhèn)化快速發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)，新型城鎮(zhèn)化成為發(fā)展的目標(biāo)，這是一種城市社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展、互促共進(jìn)的城鎮(zhèn)化。城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展成為新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的保證。城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展首要解決的就是社會(huì)保障問題。新型城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，就需要建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度，為新型城鎮(zhèn)化奠定良好的發(fā)展環(huán)境。

另一方面，基本醫(yī)療保障制度作為社會(huì)保障制度的一個(gè)重要組成部分，對(duì)促進(jìn)人民生活水平的提高發(fā)揮著重要的作用。我國(guó)城鄉(xiāng)“二元”的基本醫(yī)療保障制度不利于城鄉(xiāng)之間差距的縮小，使農(nóng)民難以充分地享受醫(yī)療衛(wèi)生資源。城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)運(yùn)行管理的統(tǒng)一，重復(fù)補(bǔ)貼和不能享受補(bǔ)貼的問題得到解決，提高效率的同時(shí)也減輕了政府負(fù)擔(dān)、節(jié)約了資源。城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度，能夠?yàn)檗r(nóng)民的生存和發(fā)展奠定基礎(chǔ)，關(guān)系農(nóng)民切身利益的醫(yī)療保障水平的提高，有利于提高農(nóng)民生產(chǎn)的積極性，從而有利于收入的提高，促進(jìn)農(nóng)村建設(shè)和發(fā)展。

（二）城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度構(gòu)建原則

立足構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵就是要建立城鄉(xiāng)相互銜接、相互協(xié)調(diào)的機(jī)制，從根本上保證農(nóng)民在從農(nóng)村流動(dòng)到城市的過程中能有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的過渡，解決城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障互通以及參保人員身份轉(zhuǎn)移接續(xù)等一系列問題。在此基礎(chǔ)上還要遵循以下幾個(gè)原則。

一是兼顧效率與公平原則。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種準(zhǔn)公共物品，在提供的過程中應(yīng)該追求公平。二元的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度會(huì)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距，不利于公平目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。所以在建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度中，在提高效率的同時(shí)要突出公平。

二是發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的原則。改革開放以來，由于市場(chǎng)機(jī)制的作用，使得城市地區(qū)的發(fā)展一直遙遙領(lǐng)先于農(nóng)村地區(qū)，不管是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面還是醫(yī)療保障等方面農(nóng)村都處于劣勢(shì)地位，這樣就需要政府發(fā)揮其主導(dǎo)作用，行使其進(jìn)行社會(huì)管理和公共服務(wù)的職能，建立良好的保障機(jī)制，保障農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。

三是“循序漸進(jìn)”的原則。城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度不是一蹴而就的，需要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相應(yīng)階段和社會(huì)結(jié)構(gòu)等情況采取具體的政策，不能操之過急，倘若一味追求構(gòu)建的速度，可能就會(huì)造成與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況不相適應(yīng)的相關(guān)問題，從而損害居民的切身利益，最終導(dǎo)致與城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度目標(biāo)相悖的結(jié)果。

四、政策建議

城鄉(xiāng)分割的基本醫(yī)療保障制度引發(fā)了一系列的問題，為了妥善解決這些問題，就需要打破這種格局，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化，對(duì)基本醫(yī)療保障制度實(shí)行統(tǒng)一機(jī)制、統(tǒng)一管理，使基本醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)之間能夠順利地轉(zhuǎn)移續(xù)接。

（一）加大對(duì)農(nóng)民醫(yī)保的支持力度，提高醫(yī)保水平

在基本醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”的基礎(chǔ)上，需要提高醫(yī)療保障的水平，尤其加大財(cái)政對(duì)農(nóng)民醫(yī)保的支持力度，使農(nóng)民“看病貴”的問題得到解決。農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展普遍落后于城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民的收入和支付能力較城鎮(zhèn)居民低。新農(nóng)合自2003年實(shí)施以來得到了不斷的發(fā)展，但是仍然需要擴(kuò)大其保障覆蓋范圍，以期達(dá)到全覆蓋。因此各省要鞏固和發(fā)展縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)建立財(cái)政對(duì)資金投入的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。在保持現(xiàn)有政策穩(wěn)定性的同時(shí)，根據(jù)每年的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高新農(nóng)合的保障水平，增強(qiáng)其保障能力，縮小新農(nóng)合保障水平與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平的差距，為城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度的實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。

（二）構(gòu)建包括醫(yī)療信息咨詢、服務(wù)和監(jiān)管的綜合平臺(tái)

管理成本較高和信息不對(duì)稱是制約基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化的瓶頸。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保信息互通是整合醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要途徑?？梢酝ㄟ^網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)參保人員信息共享，當(dāng)參保人員信息發(fā)生改變時(shí)，在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行相應(yīng)的信息更新，完成醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移，但是醫(yī)?；鸩恍枰D(zhuǎn)移。這種方式不僅能夠簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)移續(xù)接的手續(xù)，而且降低了相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理成本。為了保障醫(yī)保信息的時(shí)效性，應(yīng)該定期對(duì)信息進(jìn)行維護(hù)更新，以杜絕重復(fù)參保等現(xiàn)象?？紤]到參保人員文化水平的差異，應(yīng)該建立信息咨詢平臺(tái)，由相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員為參保人員提供醫(yī)保的信息咨詢服務(wù)，這樣就可以讓人們對(duì)醫(yī)保相關(guān)事宜有一個(gè)比較全面深刻的認(rèn)識(shí)。另外，為了規(guī)避醫(yī)保運(yùn)作中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要構(gòu)建監(jiān)管平臺(tái)，使城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)作更加公開透明。

（三）創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和籌資機(jī)制

機(jī)制的創(chuàng)新有助于提高效率和改善服務(wù)，在降低醫(yī)療保障制度運(yùn)行所產(chǎn)生的不必要的成本同時(shí)也能夠提供更好更人性化的服務(wù)。建立垂直的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制，簡(jiǎn)化傳統(tǒng)的醫(yī)療救助程序。繁瑣的救助程序會(huì)導(dǎo)致部分人為了減少“麻煩”而不參加醫(yī)保，這樣不利于醫(yī)保全覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。再者，對(duì)于農(nóng)民來說，經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制的創(chuàng)新利于其最大化地享受到醫(yī)療保障的福利。至于籌資機(jī)制的創(chuàng)新，長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使得醫(yī)療保障的改革成為一個(gè)艱巨的任務(wù)，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度單單依靠政府的力量無法做到面面俱到，應(yīng)該積極引導(dǎo)社會(huì)團(tuán)體和企業(yè)的參與，政府可以根據(jù)實(shí)際情況給予這些團(tuán)體和企業(yè)相應(yīng)的政策補(bǔ)助或稅收減免，同時(shí)把籌資宣傳的重心偏向從事過較多公益事業(yè)的團(tuán)體和企業(yè)，力爭(zhēng)吸引更多的社會(huì)資本。

五、小結(jié)

十八屆三中全會(huì)明確指出要深化醫(yī)藥改革，完善社會(huì)保障制度。在此背景下，本文探討了我國(guó)基本醫(yī)療保障制度面臨的保障水平不高、城鄉(xiāng)銜接制度存在缺陷和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制等問題，從推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化和完善社會(huì)保障制度的角度分析構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度的必要性，此外對(duì)構(gòu)建思路進(jìn)行了梳理，提出了構(gòu)建過程需要遵循的三個(gè)原則。最后，根據(jù)基本醫(yī)療保障制度發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題，具體提出了構(gòu)建一體化的基本醫(yī)療保障制度的政策建議，從而完善基本醫(yī)療保障制度的銜接、籌資和監(jiān)管等機(jī)制。

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