李 會

如何夯實“金字塔”形醫(yī)療架構的底層

李 會

日前，北京正式發(fā)布《關于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，提出了未來5～8年的總體設計。其中，首次提出按服務功能建立“金字塔”形的分級醫(yī)療服務體系，大型醫(yī)院將逐步大幅壓縮普通門診，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將承擔為居民治療常見病、慢性病、重癥康復等功能。

在“金字塔”的頂層，是國家重點學科、臨床重點?？?、臨床醫(yī)學研究中心等，主要承擔醫(yī)學科研攻關和高層次人才培養(yǎng)任務。中層由區(qū)域醫(yī)療中心構成，承擔區(qū)域內急難重癥治療任務。而基層則是網絡化、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(包括私人診所)，主要承擔常見病、慢性病、重癥康復和疾病防控等功能。

這當然是非常完美的設想。機構的調整并不難，難的是如何引導人的流動。這座“金字塔”的底層要如何才能吸引病人，又如何才能留住優(yōu)秀醫(yī)生呢？

朋友需要補牙，卻被社區(qū)醫(yī)院告知“沒有牙科”。過了幾天孩子發(fā)燒，急匆匆趕到社區(qū)醫(yī)院，又被告知“沒有兒科”，不得已還得趕到區(qū)婦幼，從晚六點排隊到晚十點才看上病。

除了牙科和兒科，還有很多社區(qū)醫(yī)院不能做化驗，最后淪為藥鋪和輸液點。和大醫(yī)院里快節(jié)奏的醫(yī)生們不同，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生大多比較悠閑，主要接診感冒發(fā)燒等常見病或慢性病，稍微復雜一點的病多是直接建議“去大醫(yī)院吧”。

造成這種狀況的最主要的原因就是“收支兩條線”的模式，體現(xiàn)不了績效，做多做少工資差距都不大，醫(yī)護人員沒有積極性，更留不住人才。沒有優(yōu)秀的醫(yī)生，診療能力受限，病人自然就少，如此便是惡性循環(huán)。

按照目前的醫(yī)改思路，例如“醫(yī)藥分開”、“收支兩條線”等，指向都是強化醫(yī)生的“公益”屬性，但醫(yī)生是一個高技術含量、高風險，也是高勞動強度的職業(yè)，必然需要高工資來匹配，而目前卻并沒有足夠的財政投入來支撐醫(yī)生的高收入。

相反，此次公布的北京版醫(yī)改意見進一步提出，把財政投入重點從“保供方”轉向“補需方”，逐步加大醫(yī)保投入，調整直接投入。也就是說，今后醫(yī)院只有提供更好的服務、接診更多的患者，才能獲得醫(yī)保補償。

可是，財政投入越少，在收支兩條線的情形下，醫(yī)務人員收入越低，診療能力越低，吸引病患的能力就越低；與此同時，患者醫(yī)保補貼提高，就診能力增強，將更趨向于去大醫(yī)院就診。如此一來，矛盾恐將更加突出。

醫(yī)療改革已經推進幾年，試點推出不少，各種舉措也已經嘗試很多，但時至今日，“看病難”、“看病貴”的問題依然存在。應該說，與醫(yī)改思路中存在此類糾結有關。

強調公立醫(yī)院與醫(yī)生的公益屬性，就必須投入足夠的補貼來支撐，這是必要前提。但問題是如此龐大的財政補貼從何而來？可以嘗試將藥品加成收歸統(tǒng)一賬戶，再分配給醫(yī)生。這樣，既杜絕了醫(yī)院“大處方”等醫(yī)療沖動，又可以保證醫(yī)務人員的高收入。如此，“金字塔”形醫(yī)療架構的調整或許才能真正到位，從而在一定程度上解決問題。

(曉宇摘自《中國產經新聞》2014年10月18日)