李囝囝 劉寧

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)寧 272067)

居民電子健康檔案的信息化建設(shè)與管理

李囝囝 劉寧

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)寧 272067)

在國(guó)家衛(wèi)生信息化建設(shè)的大背景下,居民電子健康檔案的普及與完善是關(guān)系到廣大人民群眾身體健康的重要命題。本文總結(jié)了國(guó)內(nèi)電子健康檔案的應(yīng)用現(xiàn)狀及山東省某市目前建立社區(qū)居民電子健康檔案過(guò)程中的體會(huì)以及如何對(duì)居民電子健康檔案進(jìn)行有效管理應(yīng)用,這對(duì)于今后完善居民電子健康檔案的建設(shè)、管理具有深遠(yuǎn)的意義。

居民電子健康檔案 信息化建設(shè) 健康管理

居民電子健康檔案在國(guó)外更多地被稱為居民電子健康記錄(residental electronic health record,REHR),是關(guān)于醫(yī)療保健對(duì)象健康狀況的信息資源庫(kù),涵蓋整個(gè)生命過(guò)程,多方面收集健康相關(guān)的所有因素,為廣大居民防治疾病、促進(jìn)和保護(hù)人體健康提供依據(jù),為實(shí)現(xiàn)居民的自我健康管理和醫(yī)療健康服務(wù)管理提供有用的信息資源,具有較強(qiáng)的科學(xué)性和規(guī)范性[1]。居民電子健康檔案具有全面完整而具體的健康內(nèi)容,檢索使用非常方便快捷,檔案及病歷資料的保存期更長(zhǎng),不受外界環(huán)境的影響,為多發(fā)病、突發(fā)病及急性傳染病的診療提供詳盡的參考資料,具有重要的實(shí)用價(jià)值。另外,建立居民電子健康檔案所需要的信息科技含量較高,能夠大力促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作的電子信息化,促進(jìn)各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間信息和資源的共享,為醫(yī)療衛(wèi)生工作的信息共享及管理統(tǒng)一提供有力的支撐,為廣大居民提供了優(yōu)質(zhì)、快捷的健康服務(wù),具有信息無(wú)縫連接、共享協(xié)同作業(yè)、個(gè)性化診療等優(yōu)點(diǎn)。

國(guó)家“十二五”規(guī)劃綱要在第八篇第三十四章“完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”里提出,目前亟待加強(qiáng)建設(shè)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系中,居民電子健康檔案的覆蓋率必須要達(dá)到70%以上,這表明了國(guó)家非常重視并樂(lè)于促進(jìn)居民電子健康檔案的建設(shè)工作[2]。自2010年1月開(kāi)始,我市將全體常住居民、流動(dòng)人口(居住半年以上)都納入了個(gè)人及家庭健康檔案的建檔人群并將檔案電子化,對(duì)居民的健康檔案實(shí)行了信息化的統(tǒng)一管理,逐步實(shí)現(xiàn)居民健康檔案從紙質(zhì)到電子化的過(guò)程,并在將來(lái)把區(qū)縣、機(jī)構(gòu)之間的健康檔案實(shí)行聯(lián)網(wǎng),做到小病、慢病社區(qū)內(nèi)解決,急病、大病醫(yī)院中治療。這將為合理調(diào)配醫(yī)療資源,緩解醫(yī)院就診壓力具有重要的實(shí)用價(jià)值。到目前為止,本市的居民電子健康檔案的建檔率為79.16%。

居民電子健康檔案普及之后帶給大家的好處是顯而易見(jiàn)的。當(dāng)居民電子健康檔案和對(duì)應(yīng)的信息化平臺(tái)建立并對(duì)接成功后,一方面,從臨床醫(yī)生的角度來(lái)講,在患者就診時(shí),臨床醫(yī)生在調(diào)閱個(gè)人健康檔案時(shí),能夠全方位地了解到就診者的既往病和健康狀況,為下一步治療方案的選擇以及臨床決策的制定提供精準(zhǔn)的原始信息,大大降低誤診率和漏診率,有效增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的能效性[3]。另一方面,從就診患者的角度來(lái)講,個(gè)人健康檔案及相應(yīng)的診療記錄的建立使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生都能隨時(shí)調(diào)取病史資料進(jìn)行參考,避免了重復(fù)檢查,實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化疾病治療、個(gè)體化健康管理,節(jié)約了就診費(fèi)用,緩解了“看病貴”的問(wèn)題。

例如在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的急診工作中,常常因?yàn)榛颊呋杳缘惹闆r無(wú)法正常詢問(wèn)病情及發(fā)病史,延誤了救治生命的黃金六小時(shí),如果能夠調(diào)取患者實(shí)時(shí)的居民電子健康檔案,可迅速了解患者的系統(tǒng)情況,針對(duì)不同疾病進(jìn)行個(gè)性化的診斷治療準(zhǔn)備,徹底把握“黃金時(shí)間”,貫通救治生命的“綠色通道”。在建立居民健康檔案及相應(yīng)配套信息化平臺(tái)的基礎(chǔ)上,在患者或家屬撥打急救電話時(shí),120中心可以通過(guò)調(diào)取患者的地理位置信息、體檢信息和發(fā)病史選擇就近的急救車輛通知其前往救助。與此同時(shí),院內(nèi)的“綠色通道”平臺(tái)同時(shí)啟動(dòng),根據(jù)患者的具體疾病情況準(zhǔn)備所需的醫(yī)療設(shè)備及救護(hù)人員,做到“一呼百應(yīng),有呼必應(yīng)”。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的會(huì)診、轉(zhuǎn)診工作中,通過(guò)居民電子健康檔案,可迅速有效地實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展全面合作,大大促進(jìn)完善分級(jí)醫(yī)療制度、雙向轉(zhuǎn)診制度和遠(yuǎn)程醫(yī)療制度,試行社區(qū)首診制,促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的疾病診治連續(xù)化管理格局,整合醫(yī)療資源,促進(jìn)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用[4]。另外,當(dāng)重大的傳染病疫情、食物中毒、職業(yè)性中毒、病因不明的群體性疾病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件來(lái)臨時(shí),通過(guò)調(diào)取患者已建立的居民電子健康檔案,針對(duì)患者個(gè)體狀況選擇個(gè)性化治療方案,防止出現(xiàn)“千人一面,同病同治”的現(xiàn)象,做到“因人而異,同病異治”,為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的正確處理提供依據(jù)和支持。

在不久的將來(lái),全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的居民電子健康檔案,與身份證等個(gè)人信息聯(lián)動(dòng),則流動(dòng)人群的健康信息隨時(shí)可被掌控,人群離開(kāi)戶口檔案所在地而異地工作、居住時(shí),仍然可以到包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室在內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受公共醫(yī)療服務(wù),包括嬰幼兒免疫接種、婦幼保健、精神疾病管理治療和勞動(dòng)職業(yè)衛(wèi)生等。

從政府衛(wèi)生監(jiān)督管理的角度而言,居民電子健康檔案系統(tǒng)的普及和完善,能夠?qū)崿F(xiàn)從傳統(tǒng)的、靜態(tài)的紙質(zhì)工作模式到現(xiàn)代的、動(dòng)態(tài)的電子信息化管理模式的轉(zhuǎn)變,提高工作效率,規(guī)范執(zhí)法行為,使廣大人民群眾都享受到高效、便捷、安全的公共衛(wèi)生服務(wù)。在居民電子健康檔案的建設(shè)過(guò)程中,行政管理部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間必須做到信息互聯(lián)、系統(tǒng)互通,這可以通過(guò)政府的衛(wèi)生信息平臺(tái)和各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)之間對(duì)接而實(shí)現(xiàn),具體要按照衛(wèi)生部制定的檔案架構(gòu)和數(shù)據(jù)源標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行健康檔案數(shù)據(jù)共享、調(diào)閱,實(shí)現(xiàn)橫跨部門、地區(qū)和專業(yè)的健康檔案檢索;在搭建公共衛(wèi)生信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上,形成并完善電子健康檔案的基本資料庫(kù),并通過(guò)數(shù)據(jù)互換來(lái)整合臨床醫(yī)療信息等外部資源,對(duì)居民電子健康檔案實(shí)現(xiàn)不間斷、無(wú)死角的動(dòng)態(tài)管理[5]。

居民電子健康檔案具有信息來(lái)源廣泛、時(shí)效性強(qiáng)及數(shù)據(jù)龐大的特點(diǎn),居民的健康狀況、疾病問(wèn)題通常在就診、保健和康復(fù)過(guò)程中被主動(dòng)記錄,因此健康檔案的信息來(lái)源主要為衛(wèi)生信息平臺(tái)提供的公共衛(wèi)生資料數(shù)據(jù)和各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的記錄,因此電子檔案信息的采集要在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的日常工作中伴隨進(jìn)行,不能搞突擊檢查式采集、推送,并主動(dòng)向多方共享,動(dòng)態(tài)利用健康檔案與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,減輕基層的衛(wèi)生所、衛(wèi)生站等醫(yī)療人員的負(fù)擔(dān)。

居民電子健康檔案包括個(gè)人基本信息、醫(yī)院的就診治療及康復(fù)信息、兒童計(jì)劃免疫信息、孕產(chǎn)婦幼保健信息、重大的傳染性疾病信息等,以個(gè)人檔案為基礎(chǔ),整合入家庭、社區(qū)、區(qū)域檔案中,形成完備的居民電子健康檔案管理及應(yīng)用系統(tǒng);公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)包括各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)以及婦幼信息管理系統(tǒng)等的與居民電子健康檔案直接相關(guān)的數(shù)據(jù)。若要居民健康檔案數(shù)據(jù)處理中心真正實(shí)現(xiàn)共享、共用的目的,必須在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入、提交同級(jí)或上級(jí)電子健康檔案管理中心時(shí)就遵循健康檔案的格式標(biāo)準(zhǔn)及存儲(chǔ)模式。只有數(shù)據(jù)共享、同步安全傳輸?shù)娜?jí)醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)才能滿足居民電子健康檔案的應(yīng)用及日常管理需求[6]。電子病歷是由各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診及住院患者的診療過(guò)程中創(chuàng)建、保存和使用的規(guī)范電子方式臨床診療信息記錄,它是居民電子健康檔案的主要數(shù)據(jù)來(lái)源之一,在提取、整合門診及住院病歷的摘要及住院病案、各類生化、影像學(xué)檢驗(yàn)檢查的原始信息及診療信息的基礎(chǔ)上,形成基礎(chǔ)檔案資源庫(kù),與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢數(shù)據(jù)、基層衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心系統(tǒng)中的疾病診療記錄一起進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理后,發(fā)送到上級(jí)衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)平臺(tái),完善健康檔案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)資源庫(kù)。

建立居民電子健康檔案系統(tǒng)后,管理和完善至關(guān)重要。依據(jù)相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及工作規(guī)范,各級(jí)各類醫(yī)院要逐步建立完備的醫(yī)院信息管理平臺(tái)、模式化電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng),將醫(yī)生工作站作為系統(tǒng)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)配備,實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨專業(yè)、跨機(jī)構(gòu)的電子病歷共享系統(tǒng),建立綜合性的業(yè)務(wù)服務(wù)模式,探索預(yù)約就診、遠(yuǎn)程及協(xié)同會(huì)診、轉(zhuǎn)診、檢診互認(rèn)的新模式。確保健康檔案管理平臺(tái)的安全性和可靠性,嚴(yán)格各種資料的生成和調(diào)閱制度,保護(hù)患者的隱私。

總之,在國(guó)家大力推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)的背景下,居民電子健康檔案及配套的公共信息管理平臺(tái)的普及與完善是關(guān)系到廣大人民群眾身體健康的重要課題,需要多方合作,共同著手,才能真正發(fā)揮健康檔案電子化帶來(lái)的巨大能力,更好地為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。

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[3]龔艷,沈潔.民族院校公共衛(wèi)生預(yù)防機(jī)制研究.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,14(6):78-79.

[4]戴玲,田友亮.基于數(shù)字簽名的電子檔案保護(hù)技術(shù).檔案天地2013,21(12):43-45.

[5]干芊,胡瑛,鐘偉梅.深圳公立醫(yī)院信息化建設(shè)及信息共享現(xiàn)狀.中華醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志2013;23(12):47-49.

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劉寧:文章來(lái)源:濟(jì)寧市科技發(fā)展(社會(huì)與民生)計(jì)劃,項(xiàng)目編號(hào)2013-7。