張瑜榮，鄧立普*，張小華

(1.南華大學 附屬南華醫(yī)院 急診科， 湖南 衡陽 421001； 2.廣西醫(yī)科大學 第一附屬醫(yī)院 心內科, 廣西 南寧 530021)

短篇綜述

血管外肺水及肺血管通透性監(jiān)測在ARDS患者中的臨床價值

張瑜榮1，鄧立普1*，張小華2

(1.南華大學 附屬南華醫(yī)院 急診科， 湖南 衡陽 421001； 2.廣西醫(yī)科大學 第一附屬醫(yī)院 心內科, 廣西 南寧 530021)

血管外肺水(EVLW)的改變可定量反映ARDS患者早期肺水腫的存在及嚴重程度，與預后呈顯著相關，有利于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)早期診斷及指導治療以改善預后；肺血管通透性指數(PVPI)直接反映肺血管通透狀態(tài)，可資鑒別肺水腫的原因，反映肺損傷程度，以及評價ARDS病人的預后情況。

急性呼吸窘迫綜合征；血管外肺水；肺血管通透性

心源性以外多種致病因素均可引起急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory dysfunction syndrome,ARDS)，因起病急驟、早期診斷困難，病情復雜多變，可進展為多器官功能衰竭，病死率達35%～45%[1]。ARDS新定義[2]從發(fā)病時間、氧合指數、肺水腫來源和影像學改變4個方面對ARDS作出診斷，強調氧合指數的預后價值，取消ALI和ARDS分類。本綜述用ARDS統(tǒng)稱既往ALI和(或)ARDS。肺毛細血管通透性增高引起的肺泡滲出液中富含蛋白質的肺水腫為ARDS特征性病理改變；肺毛細血管靜水壓不高、肺內分流增加及VA/Q失調為主要病理生理特征。血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)和肺血管通透性指數(pulmonary vascular permeability index,PVPI)概念的提出有利于對ARDS患者早期、定量診斷，為及時治療提供依據，進而改善預后。

1 EVLW、PVPI監(jiān)測技術

稱重法是衡量肺水腫及判斷其他方法準確性的金標準，主要用于動物研究。胸片需EVLW增加至30%以上才有異常表現，且結果易受攝片質量、醫(yī)師經驗等因素影響，甚至認為與EVLW無相關性[3]。CT較之胸片更早發(fā)現肺水腫的存在，高分辨率CT(high-resolution computed tomography,HRCT)可鑒別肺水腫類型， PET/CT則不僅可以定量全肺的EVLW，尚可監(jiān)測局部肺水量，但均因設備龐大操作復雜而不利于床旁監(jiān)測。胸部B超對EVLW的監(jiān)測結果與肺稱重法具有較好的相關性[4]，但深部肺組織為其探測盲區(qū)，且不能辨別積聚液體的性質。生物電阻抗技術無創(chuàng)、簡單、實時，但結果準確性明顯受體位、電極位置的影響，其可行性需進一步研究證實。雙指示劑稀釋法經被視為臨床監(jiān)測EVLW的金標準，因操作復雜、費用高昂，近年己被單指示劑稀釋法取代，即PICCO儀的應用，該法與前者有良好的相關性。PICCO監(jiān)測的參數EVLW/EVLWI、 PVPI關系如下：PVPI=EVLW/PBV(肺血管容量)，EVLWI(血管外肺水指數)=EVLW/質量(kg)。

2 EVLW/EVLWI和PVPI臨床應用

2.1 EVLW/EVLWI和PVPI

EVLW是肺血管外的液體，正常人約400 mL，由細胞內液、肺泡液和肺間質液組成，因細胞內液變化較小，故肺泡液和肺間質液的變化反映了EVLW的改變。研究證實[5]肺熱稀釋法所測EVLW與尸檢肺臟重量顯著相關，監(jiān)測EVLW有利于定量反映肺水腫的發(fā)生及清除。臨床上以EVLWI作為肺水腫的量化指標，其正常范圍為3～7 mL/kg(超過此范圍僅反映肺間質含水量增多)，大于7 mL/kg時定義為肺水腫，高通透性肺水腫時一般大于10 mL/kg(此時才有肺泡內水腫)。值得注意的是，EVLW/ABW(實際質量)會使肥胖患者的EVLWI偏低和 21%～35% ARDS患者EVLWI正常，因為肺臟質量不與ABW而與身高顯著相關[6]，而PBW(理想質量)依據身高和性別計算得出，故EVLWI應為EVLW/PBW比值，EVLW/PBW可提高ARDS的檢出率[7]，更好地預測病死率[8]。PVPI正常值范圍為1.0～3.0，直接反映肺毛細血管通透性狀態(tài)，其值正常時可排除高通透性肺水腫[9]。

2.2 預后作用

對敗血癥、休克[10]等患者監(jiān)測發(fā)現，進展為ARDS者的EVLW均升高，而死亡者升高更甚，EVLW明顯升高常提示預后不良。有研究進一步證實[8]，當EVLWIgt;16 mL/kg時，EVLW對ARDS患者死亡率具有較強的預測能力。另有學者[11]以21 mL/kg為切點，EVLWI大于此值時ARDS患者28 d死亡率達70%，低于此值時則顯著降至43%；PVPI具有相似的預后價值，當PVPIgt;3.8時預測28 d死亡率的靈敏性為0.67，特異性為 0.65，預后差者PVPI呈持續(xù)升高，臨死前達至峰值，可能是隨病情發(fā)展肺血管通透性進行性增加所致。臨床上可以EVLWI作為危重患者醫(yī)院死亡率、ICU死亡率及28 d死亡率較好的預后指標[12]。EVLW和PVPI升高水平反映ARDS病情嚴重程度，預后較好者會逐步下降，而預后差者呈動態(tài)升高，故對兩者動態(tài)監(jiān)測更好評估患者病情變化及預后情況。

2.3 診斷價值

兩肺影像學改變作為ARDS新定義的診斷標準之一，顯然無助于早期識別ARDS的發(fā)生，而EVLW是目前監(jiān)測肺水腫最具有特異性的量化指標，能為早期發(fā)現ARDS提供線索。PVPI則在鑒別肺水腫類型方面具有獨特的作用，如ARDS引起的高通透性肺水腫時PVPI升高，而急性左心衰竭等所致高靜水壓性肺水腫PBV較EVLW升高更明顯，PVPI降低或接近正常。PVPI尚可鑒別引起ARDS的原因，如肺外因素先損傷肺血管內皮細胞，肺間質水腫明顯，EVLW相對更高，肺內因素則先損傷肺泡上皮，PVPI更高。

對存在可引起ARDS高危因素的患者監(jiān)測EVLW[13]，發(fā)現進展為ARDS者EVLW明顯升高，與ARDS患者比較EVLW值無顯著差異，反之呈低水平狀態(tài)，提示EVLW升高是早期ARDS的標志。但EVLW無法區(qū)別肺水腫來源，因為ARDS和心源性肺水腫均可導致EVLW增加，但只有ARDS患者的PVPI升高，提示PVPI可鑒別肺水腫類型，當PVPI在2.6～2.8范圍時可診斷為ARDS，低于1.7基本排除ARDS[14]。另有研究[15]發(fā)現心源性肺水腫死亡者的PVPI也高于正常，考慮疾病終末期可能合并肺損傷甚至ARDS可能。綜合而言，EVLW和PVPI結合分析有利于早期發(fā)現ARDS，為盡早進行醫(yī)療干預提供依據，但兩者的診斷價值尚需更多大樣本研究以進一步證實。

2.4 指導容量管理

ARDS患者的最適容量前負荷存在爭議，多數觀點贊成液體負平衡管理，使保持肺臟處于相對“干”的狀態(tài)。早期研究即證實，液體負平衡可降低EVLW值、縮短機械通氣時間和ICU住院時間，可提高生存率。對于ARDS患兒而言，液體管理顯得更為關鍵，因為液體正負荷明顯增加病死率及延長機械通氣時間[16]。ARDS早期補充膠體也有爭議，因毛細血管通透性增加，膠體可滲出血管外會加重肺水腫，故提倡早期補充晶體液為主。最近臨床證據卻顯示補充膠體液可減輕肺水腫、甚至改善病情，如ARDS患者補充10%羥乙基淀粉(200/0.5)500 mL后[17]可提高中心靜脈壓、心輸出量等血流動力學參數及改善呼吸力學參數，而EVLWI值并無升高，且PVPI值補液4h后明顯下降，提示少量膠體復蘇甚至可改善血管通透性。

2.5 新療法評價

ARDS新定義以缺氧程度分級，缺氧越嚴重，預后則越差，而降低EVLW能明顯改善肺氧合功能，故EVLW可用于治療ARDS新藥物、新方法的評價。處于ARDS時肺泡上皮細胞Na-K+ATP酶激活，有促進鈉水轉運出肺泡，減輕肺水腫作用，而Na-K+ATP酶表達下調可減弱肺泡液體清除能力[18-19]。復制豬肺損傷模型的研究表明[20]，吸入人工合成TIP肽AP301后EVLWI值明顯下降，氧合指數明顯改善，提示Na-K+ATP酶激活劑AP301能減輕肺水腫、改善氧合功能，可能成為ARDS支持治療的革新性藥物。

ARDS患者有氣體交換功能肺泡數量減少，處于“嬰兒肺”狀態(tài)，此時需采用肺保護性通氣策略以促進肺復張減輕肺水腫，改善肺順應性和氧合功能。而對于肺水腫極端嚴重、EVLWI達30 mL/kg以上、病情進展快的ARDS患者，早期使用體外膜肺氧合技術(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)呼吸支持[21]，無效或有出血等并發(fā)癥時，可改無泵型體外肺輔助技術(pumpless extracorporeal lung assist,PECLA)聯合高頻振蕩通氣(high frequency oscillation ventilation,HFOV)，有助于挽救生命。

2.6 局限性

PICCO是基于VA/Q正常情況下對EVLW監(jiān)測計算的，若出現嚴重VA/Q 失調會明顯影響結果的準確性；同時PICCO要求熱指示劑必須通過所有肺區(qū)域進行熱交換，肺栓塞、肺切除術后、局部肺損傷等致肺灌注不足，EVLW結果會偏低，故監(jiān)測休克、敗血癥等肺外因素所致ARDS的EVLW顯然更有臨床意義。PVPI對肺血管通透性的評估也存在局限性，如PVPI不能準確反映肺炎所致ARDS肺血管通透的程度[22]。再如前述，部分ARDS病人EVLW并無升高，EVLW正常并不能排除ARDS。孤立使用EVLW和PVPI監(jiān)測ARDS病人可能會產生臨床誤判。

3 結語

對EVLW及PVPI的定量、動態(tài)監(jiān)測，為解決“對ARDS如何早期診斷、及時干預”這一危重病醫(yī)學的難題提供參考，不過兩者的診斷及預后價值尚需更多臨床研究支持。肺水腫存在是ARDS治療的難點，減輕肺水腫往往能降低死亡率，治療上予以最適降低EVLW和PVPI的策略，以改善氧合、促進肺復張、縮短機械通氣時間等，進而達到改善預后、減輕醫(yī)療經濟負擔等目的，這應是今后ARDS研究的方向之一。

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Clinical value of monitoring the extravascularlung water and pulmonary vascular permeability in patients with ARDS

ZHANG Yu-rong1, DENG Li-pu1*, ZHANG Xiao-hua2

(1.Dept. of Emergency,Affiliated Nanhua Hospital of University of South China,Hengyang 421000；2.Dept. of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

The change of extravascular lung water can quantitatively reflect the existence and severity of early pulmonary edema in the patients with ARDS,it significantly correlated with prognosis, and also it supported for early diagnosis and guided treatment. Pulmonary vascular permeability index is positively related to pulmonary vascular permeability which facilitates the explanation of mechanism of the reasons of pulmonary edema and indicates the injury severity of lung and to judge the prognosis of ARDS patients.

ARDS；extravascular lung water；pulmonary vascular permeability

2013-06-13

2013-11-29

*通信作者(correspondingauthor)： lipudeng@yahoo.com.cn

1001-6325(2014)05-0719-04

R 563.9

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