遲莉麗惠妍梁峻尉

（1.山東省中醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250011）

隗繼武應(yīng)用半夏瀉心湯驗(yàn)案舉隅

遲莉麗1惠妍2梁峻尉2

（1.山東省中醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250011）

半夏瀉心湯 治療應(yīng)用 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 驗(yàn)案

隗繼武是山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，全國(guó)名老中醫(yī)，從事臨床工作50余年，學(xué)貫中西，有著極深的學(xué)術(shù)造詣和臨床經(jīng)驗(yàn)，尤精于脾胃病及疑難雜病的治療。隗老始終認(rèn)為脾胃是五臟和合的中心，臨床上首重辨證，善于一方多用，隨癥加減，治人無(wú)數(shù)。半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之……但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”；“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。本方由制半夏、黃芩、干姜、黨參、炙甘草、黃連、大棗7味藥物組成，原治柴胡湯證誤下，痰氣互結(jié)，升降失常，心下痞滿(mǎn)不疼，嘔吐不利等。隗老認(rèn)為本方旨在苦辛用以順其升降，甘溫相伍以調(diào)補(bǔ)中州，補(bǔ)瀉同施，扶正祛邪，有和胃降逆、開(kāi)結(jié)除痞之功，凡脾胃不和、升降失常、濕熱留戀等皆可選用，臨床常用于寒濕阻中郁而化熱或濕熱阻中等所致中焦升降失常、多種癥狀并見(jiàn)、百藥難愈之疑難病。今選錄隗老臨床應(yīng)用半夏瀉心湯治驗(yàn)4則，以饗同道。

1 痞滿(mǎn)案

劉某某，女，40歲。2012年7月5日初診。

反復(fù)胃脘脹滿(mǎn)伴隱痛1年余，進(jìn)食后明顯，泛酸燒心，噯氣，口干苦，惡心干嘔，時(shí)覺(jué)腹中發(fā)涼，心煩急躁，納少，大便稀溏，腸鳴，小便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈沉弦。2012年6月于本院行胃鏡檢查示：淺表性胃炎。自行服用奧美拉唑、嗎丁啉等藥物效果不顯，停藥即復(fù)發(fā)。隗老診為痞滿(mǎn)，此乃胃熱脾寒，寒熱錯(cuò)雜之證，寒熱壅滯于中焦兼肝胃失和所致。治宜疏肝理脾，和胃消痞，辛開(kāi)苦降。方選半夏瀉心湯加減，處方：

半夏12g，黃芩9g，黃連6g，干姜10g，黨參15g，炒吳茱萸6g，炒白芍15g，柴胡10g，茯苓15g，砂仁6g，枳實(shí)9g，厚樸10g，炙甘草6g，大棗3枚。7劑。

2012年7月13日復(fù)診：胃脘痞滿(mǎn)、隱痛、燒心泛酸明顯減輕，患者脾胃運(yùn)化不利，升降失常，加之大便稀溏，故上方加用炒白術(shù)15g健脾益氣，繼續(xù)治療半月，諸癥消失。

按：此患者之胃脘痞滿(mǎn)系由寒熱之邪交結(jié)于中焦，兼有肝胃失和而導(dǎo)致，中焦氣機(jī)阻滯，脾胃運(yùn)化不利，升降失常。尤在涇在《金匱要略心典》中云：“中氣既痞，升降失常，于是獨(dú)陽(yáng)上逆而嘔，獨(dú)陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中。其中，黃連、黃芩苦以降陽(yáng)，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽(yáng)降，痞將自解；人參、甘、棗則補(bǔ)養(yǎng)中氣，以為交陰陽(yáng)、通上下之用也。”投以半夏瀉心湯加減以疏肝和胃消痞，辛開(kāi)苦降。方中半夏散結(jié)除痞，降逆和胃為君藥；干姜辛溫散寒除痞，黃芩、黃連苦寒泄熱開(kāi)痞為臣藥；佐以黨參、茯苓益氣健脾除濕，助君臣藥物散結(jié)消痞助運(yùn)化；吳茱萸抑酸；炒白芍、柴胡疏肝以和胃；砂仁醒脾和胃；枳實(shí)、厚樸合用增強(qiáng)破結(jié)實(shí)、除脹滿(mǎn)之功；炙甘草、大棗甘溫補(bǔ)脾氣以和中，生津液，既可防黃芩、黃連之苦寒傷陽(yáng)，又可制約半夏、干姜之辛熱傷陰。

2 泄瀉案

李某某，女，55歲。2013年1月10日初診。

反復(fù)腹瀉半年，每日4～5次，甚則十余次，稀水樣便，時(shí)夾有不消化食物，脘腹脹滿(mǎn)，時(shí)有灼熱感，腸鳴隆隆，食欲欠佳，納少，心煩不安，夜夢(mèng)紛紜，小便調(diào)。2012年12月于山東省中醫(yī)院行結(jié)腸鏡示：未見(jiàn)明顯異常；胃鏡示：淺表性胃炎。曾服用思密達(dá)、易蒙停等藥物，服藥效可，停藥遇寒涼即復(fù)發(fā)。舌紅、苔白膩，脈細(xì)弦。隗老診為泄瀉，證屬脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜。治以消痞止瀉，寒熱平調(diào)。給予半夏瀉心湯加減，處方：

半夏12g，黃芩10g，黃連6g，干姜6g，黨參15g，防風(fēng)9g，厚樸12g，木香9g，炙甘草10g，生姜3g，大棗7枚。6劑。水煎至300mL，分早晚2次溫服。

2013年1月17日復(fù)診：腹瀉次數(shù)較前減少，日2～3次，稀糊樣便，脹滿(mǎn)明顯減輕，納增?？紤]患者心煩不安，睡眠欠佳，故上方加合歡皮30g安神除煩，炒白術(shù)15g健脾益氣，再服6劑以固療效。半年后隨診，大便日1～2次，成形質(zhì)軟，無(wú)腹脹腹痛，納眠可，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：《景岳全書(shū)·腹瀉》謂：“（腹瀉）脾強(qiáng)者，滯去即愈，此強(qiáng)者之宜清宜利，可逐可攻也。脾弱者，因虛所以易瀉，因?yàn)a所以愈虛，蓋關(guān)門(mén)不固，則氣隨瀉去，氣去則陽(yáng)衰，陽(yáng)衰則寒從中生，固不必外受風(fēng)寒而謂之寒也?！壁罄险J(rèn)為此患者泄瀉達(dá)半年之久，脘腹脹滿(mǎn)系寒熱之邪錯(cuò)雜其中，脾胃升降失司，氣機(jī)不暢而覺(jué)脘腹脹滿(mǎn)；年老久瀉，脾胃虧虛，運(yùn)化無(wú)力，而致食欲欠佳、腹瀉、腸鳴、完谷不化。半夏瀉心湯方中半夏燥濕健脾為君藥；干姜溫中散寒，黃芩、黃連寒熱平調(diào)、辛開(kāi)苦降，三者共為臣藥；佐以黨參益氣健脾；防風(fēng)勝濕止瀉；厚樸助君藥增強(qiáng)燥濕除滿(mǎn)之力；木香歸脾、大腸經(jīng)，可行氣調(diào)中導(dǎo)滯；生姜止瀉殺菌；炙甘草健脾調(diào)中；加用大棗調(diào)和諸藥。

3 便秘案

張某，男，40歲。2013年4月23日初診。

便秘反復(fù)發(fā)作3年余，加重1年。大便3～4日一行，成形質(zhì)不干，排便費(fèi)力，有不盡感，伴胃脹胃痛，喜溫喜按，時(shí)惡心干嘔，時(shí)噯氣，口干口苦，食欲欠佳，無(wú)饑餓感，納少眠差，周身乏力倦怠，心煩易怒，小便色黃，舌紅、苔白膩，脈沉弦。2013年2月于齊魯醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常。曾自服蘆薈膠囊等通便藥物，初期效可，大便日一行，近1年漸加重，服用通便藥物效不顯。隗老診為便秘，證屬脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以調(diào)和脾胃，驅(qū)熱除濕。給予半夏瀉心湯加減，處方：

半夏12g，黃芩9g，黃連6g，干姜3g，枳實(shí)15g，杏仁9g，白芍15g，瓜蔞30g，生白術(shù)30g，甘草6g。7劑。水煎至300mL，分早晚2次溫服。

2013年5月4日復(fù)診：大便得通，1～2日一行，胃脘脹痛減輕，食欲有所改善，始有饑餓感，舌紅、苔薄白，脈沉弦。隗老考慮患者久病，脾胃虧虛，運(yùn)化不動(dòng)，故方中加黨參15g健脾益氣，繼服7劑。大便日一行，成形質(zhì)可，無(wú)費(fèi)力及不盡感，胃脘脹痛消失，食欲好轉(zhuǎn)，納眠正常。半年后隨訪，未再?gòu)?fù)作。

按：半夏瀉心湯所體現(xiàn)的辛開(kāi)苦降法是臨床治療濕熱證的基本方法。吳鞠通《溫病條辨》記載：“陽(yáng)明暑瘟，脈滑數(shù)，不食，不饑，不便，痰濁凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實(shí)、杏仁主之?！壁罄险J(rèn)為此患者大便不通但成形不干，無(wú)饑餓感，納少，是屬胃病，乃濕熱傷氣所致，痰濕聚于脘腹不化，日久生熱，更可耗傷脾胃之氣，脾胃愈虛，半夏瀉心湯苦辛并用而能降瀉，攻補(bǔ)兼施祛濕除熱又能調(diào)和脾胃；同時(shí)患者口干口苦，心煩易怒，“肝木乘土”，肝病及胃，在辛苦降瀉的同時(shí)少佐養(yǎng)陰柔肝之品。方中半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，寒熱平調(diào)，健脾燥濕除熱，恢復(fù)脾胃升清降濁之功能，運(yùn)化有利便秘自解；配以枳實(shí)消有形實(shí)滿(mǎn)，散無(wú)形濕滿(mǎn)，且苦降下行通便秘；杏仁、瓜蔞潤(rùn)腸通便；生白術(shù)健脾益氣又可通便；白芍柔肝緩急，現(xiàn)代藥理證實(shí)其還具有殺菌抗炎之效。

4 不寐案

王某某，女，70歲。2013年6月9日初診。

失眠、脘腹脹3年余。平素進(jìn)食肥甘厚味較多，近3年來(lái)時(shí)覺(jué)胸骨后滿(mǎn)悶，進(jìn)食后尤甚，噯氣，時(shí)惡心，咽部如有物梗阻。食欲欠佳，不思飲食，食則欲嘔，失眠，輕則每夜尚可睡2～3h，重則徹夜不眠，雙目酸脹干澀，頭目眩暈，服安定、氯丙嗪之屬雖稍可安寐，但次日頭眩甚，精神萎靡。大便日1～2次，不成形，腸鳴，舌紅、苔薄白，脈弦滑。隗老診為不寐，證屬脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。治以散結(jié)消痞，降逆和胃。給予半夏瀉心湯加減，處方：

半夏12g，黨參15g，黃芩12g，黃連6g，干姜6g，茯苓9g，桂枝12g，生麥芽12g，甘草6g，大棗7枚。7劑。水煎至300mL，分早晚2次溫服。

2013年6月14日復(fù)診：患者進(jìn)服上藥5劑時(shí)可安然入睡5小時(shí)左右，余癥悉減。上方加炒棗仁15g、遠(yuǎn)志12g，再服5劑。癥狀大減，安然入睡6～7h，胸骨后滿(mǎn)悶基本消失，食欲好轉(zhuǎn)，納增，病遂愈。繼服5劑以固療效。隨訪1年，未再?gòu)?fù)作。

按：《素問(wèn)·逆調(diào)論》：“人有逆氣……不得臥……是陽(yáng)明之逆也。陽(yáng)明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦不行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：‘胃不和則臥不安’，此之謂也。”隗老認(rèn)為患者癥狀乃是中焦脾胃痞結(jié)而“胃不和則臥不安”所致?；颊吣赀^(guò)半百，氣陰自半，加之平素飲食不慎，損傷脾胃，終至脾胃虛弱，出現(xiàn)滿(mǎn)悶、噯氣、不思飲食；脾胃氣機(jī)不暢，痰濕聚于中焦，日久化熱，胃中積熱，胃腸腑氣不通，清氣不升，神明失養(yǎng)而失眠；另外脾胃虛弱，氣血生化乏源，陰血虧虛，心神失養(yǎng)也致失眠。方中半夏瀉心湯消痞散結(jié)，寒熱平調(diào)，脾胃和眠亦安；配以茯苓健脾滲濕；桂枝溫陽(yáng)化氣，溫經(jīng)通脈；麥芽消食除脹。

此四例病患雖病不同但證型類(lèi)似，總屬“脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)失調(diào)”，故治從中焦。半夏瀉心湯由3組功能不同的藥物配伍而成。一為辛開(kāi)。以半夏、生姜為君藥，藥性辛溫，辛能升散，順脾氣升提，布散水谷精氣，上輸于肺，五臟六腑皆以受氣，并使肝腎下焦之氣上升；辛以開(kāi)結(jié)，燥濕醒脾，破陰以導(dǎo)陽(yáng)，合脾喜燥健運(yùn)之性。二為苦降。黃連、黃芩苦寒泄熱，順胃氣降濁逆，并使心肺上焦之氣順降，瀉陽(yáng)以交陰，合胃喜潤(rùn)以通為用之性。三為甘調(diào)。以甘溫之人參、甘草、大棗，補(bǔ)脾益胃，調(diào)運(yùn)中焦，暢達(dá)三焦，安補(bǔ)五臟。甘調(diào)與辛溫藥配伍，溫中有補(bǔ)，補(bǔ)中有散，虛實(shí)并調(diào)。再者，升降出入，是氣的基本運(yùn)動(dòng)形式，是臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)氣血矛盾運(yùn)動(dòng)的基本過(guò)程。如氣機(jī)失調(diào)，可涉及五臟六腑、表里內(nèi)外、四肢九竅等各方面的多種病變，病情復(fù)雜，怪癥百出。隗老臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情，權(quán)衡寒熱虛實(shí)之輕重緩急，調(diào)整黃芩、黃連、干姜之比例，隨癥加減，適當(dāng)配伍理氣、化痰、祛濕、安神之品，師古又不拘泥于古，只要癥方相合，用之確有良效。

編輯：吳寧

R289.51

A

1672-397X（2014）05-0048-03

遲莉麗（1962-），女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病的研究。chi1i1i1y@126.com

2013-12-11