曹震 張琪

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003）

孟河醫(yī)派名家屠揆先調(diào)木培土法治療心悸的經(jīng)驗

曹震 張琪

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003）

已故名老中醫(yī)屠揆先為孟河醫(yī)派名家，其辨治心悸經(jīng)驗豐富，認為此病病因復雜，病機虛實夾雜，治療不離乎心又不止于心，除了從心本臟的氣血陰陽著手外，還十分注重對肝膽、脾胃的調(diào)補，調(diào)木以生，培土以資，令歸于和，以寧心定悸。

心悸 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗孟 河醫(yī)派

心悸是指患者自覺心中悸動，驚惕不安，不能自主的一種病癥，多見于現(xiàn)代醫(yī)學中各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動與撲動、房室傳導阻滯及病竇綜合征、預激綜合征、心力衰竭、心肌炎、心包炎以及心臟神經(jīng)官能癥等心臟疾病。由于心悸只是一個臨床癥狀，中西醫(yī)很多疾病都可出現(xiàn)，所以病變復雜，臨證難于辨證識機，治療頗為棘手。屠揆先為孟河醫(yī)派當代名家，少年時師從叔父孟河名家費伯雄再傳弟子屠士初、堂兄屠貢先習醫(yī)，深得孟河醫(yī)派費氏一脈精髓，又博采眾長、古今并蓄，臨證施治，圓機活法，知守善變，膽大心細，懸壺龍城近七十年，療效卓著，有“屠半仙”之譽。屠老繼承前賢辨治心悸的見解與經(jīng)驗，又在臨床積累豐富的經(jīng)驗，認為心悸的病機有虛有實，或虛實夾雜，雖然病位在心，又與其他臟腑功能失調(diào)有著密切關(guān)系，尤其是肝膽和脾胃，前者約之，后者資之，對心君生理病理有很大影響。故屠老臨床辨治心悸，除了從心本臟的氣血陰陽著手外，還十分注重土木二臟（腑）的調(diào)治，令歸于和，有其獨到之處?，F(xiàn)將屠老辨治心悸的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 調(diào)木寧心法

1.1 心與肝膽的生理病理聯(lián)系心與肝膽不僅在經(jīng)絡(luò)上有著密切的聯(lián)系，生理上相互聯(lián)系，病理上也相互影響。心肝為子母之臟，經(jīng)云：“肝生筋，筋生心”，母子病可相傳，《雜病廣要·驚悸云》[1]：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁見，思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以又從肝膽出治也。”吳昆《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》[2]：“肝為心之母，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍?！毙闹餮}，肝主藏血，王冰曰：“肝藏血，心行之，人動則血運行于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝。何也？肝主血海故也。”若全身血液虧虛，多表現(xiàn)為心血與肝血不足，且多同病。氣機方面，肝司疏泄，唐容川[3]認為：“木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！敝軐W海[4]說：“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達，而正氣不結(jié)，邪無所客矣?！比羟橹静凰?，肝失調(diào)達，氣機阻滯，氣行不利，血行不暢，故而出現(xiàn)心悸，可見肝膽在氣血運行中的重要作用。情志活動方面，心主神志，“君主之官也，神明出焉”，肝膽主疏泄，“將軍之官，謀慮出焉”。嚴用和[5]云:“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所矣?！蓖览险腔谛母味呱聿±砩系闹T多聯(lián)系，而重視通過調(diào)理肝木，心肝同治，以求寧心平悸。

1.2 辨治方略

1.2.1 肝氣郁結(jié)癥見：心煩心悸，胸悶氣短，寐差，善太息，女子月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)行腹痛，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)前后心悸加重，舌苔薄、質(zhì)淡紅，脈弦。治當疏肝解郁、行氣健脾，方用逍遙散。若郁久化火，而兼舌尖紅，苔膩微黃，脈小數(shù)等熱象，可加丹皮、梔子。

1.2.2 心肝血虛癥見：心悸健忘，失眠多夢，兩目模糊或肢體麻木，爪甲不榮，舌淡脈細。治當養(yǎng)心補血，滋陰安神。方用四物湯加當歸、茯神、遠志、酸棗仁等補血安神之品。若心肝陰血虧虛，不能涵木而厥陰之風陽妄動，而見頭目眩暈，行路不穩(wěn)，耳鳴如蟬，肢額手麻，脈細而弦，舌紅無苔等證，當補血滋陰、平息風陽，方用三甲復脈湯。

1.2.3 心肝火旺肝氣抑郁受君火炎熏，久易化熱，且經(jīng)云：“諸病驚駭，皆屬于火。”因此心肝兩臟均可火旺生熱，見心悸不安，失眠多夢，口干口苦，胸悶煩躁，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜平肝泄熱，清心安神，方用龍膽瀉肝湯加減。若兼痰濕而受火化熱或膽失清凈，胃失和降，郁熱生痰，痰熱上擾心神，出現(xiàn)心悸且煩，胸脘痞悶，惡心嘔吐，渴不欲飲，痰多眩暈，舌苔膩脈滑，當清熱化痰、寧心安神，方用黃連溫膽湯。火旺傷陰者，可酌加養(yǎng)陰清熱藥如二冬、玉竹、生地之屬。

1.2.4 心膽氣虛肝臟膽腑互為表里，又主謀慮、決斷，二者密不可分，因此肝失其用必然影響主決斷的功能，心膽氣虛則可見心悸不安，易驚善恐，惡聞聲響，多夢眠差易驚醒，苔白脈細數(shù)或弦。治宜鎮(zhèn)驚定志、寧心安神，方用安神定志丸。屠老每于方中加用柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅等以疏肝解郁，暢達情志，以杜肝膽失于疏泄之敝。若寒濕阻于膽經(jīng)而膽令不行，善恐易驚卻又煩躁難言，呃逆嘔吐，難于入睡，且未現(xiàn)熱象，舌苔滑膩不黃，用《備急千金要方》溫膽湯加苡仁、琥珀、茯神，常重用生姜、甘草，竹茹輕用或不用。

2 培土資心法

2.1 心與脾胃的生理病理聯(lián)系心與脾胃在經(jīng)絡(luò)上亦有著密切的聯(lián)系，生理功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。經(jīng)云：“心生血，血生脾，”二者為母子關(guān)系，且脾胃主受納、運化水谷，為氣血生化之源、后天之本，生營化血之根。脾胃主要有以下四方面影響心神，一者因思慮過度、飲食不節(jié)等損傷脾胃，脾胃之受納、運化功能失司，氣血生化乏源，氣血不足無以奉心，加之思慮暗耗心血，脾不統(tǒng)血而致血瘀血虛，日久心氣虛則無力行血，心血虛則無以養(yǎng)神，均可變生心病。二者若脾失所司，不能運化水液，既不能“水精四布、五經(jīng)并行”而濡養(yǎng)全身，又會導致水液停滯，不能通過肺與腎的氣化轉(zhuǎn)為汗與尿排出體外，而出現(xiàn)痰飲，即《諸病源候論》[6]“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故有痰飲也”。痰飲又可循經(jīng)流躥，上凌于心。三者脾胃化生不足，心肺氣虛，心不能行血，肺不能朝百脈生宗氣，主治節(jié)輔心行血，故血行瘀滯，《靈樞·刺節(jié)真邪》謂：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，阻滯血脈。另外足陽明之經(jīng)別“散之脾，上通于心”，若因飲食不節(jié)或膏粱厚味郁于胃中，日久生熱，使陽明郁熱，亦可擾動心神。當然還有母病及子的情況，倘若心氣、心陽不足，心不行血，血不能輸布營養(yǎng)全身，而致火不暖土，則病脾胃，這種情況常出現(xiàn)在久病痼疾，多纏綿夾雜。脾胃失司，子病及母者，屠老在心悸治療中常運用培土健運法，令脾胃復歸于和，生化有源，而能反資于母心，以消悸動。

2.2辨治方略

2.2.1 心脾兩虛癥見：心悸氣短，神疲乏力，面色無華，口唇色淡，失眠多夢，頭暈健忘，納少便溏，舌淡、苔薄白或膩，脈細弱。治宜健脾益氣，補血養(yǎng)心。屠老常用歸脾湯、炙甘草湯加減。前者偏于心脾氣血虛弱，后者多用于氣陰兩傷者。若氣虛及陽，失于溫煦，可伴見汗出肢冷，脈結(jié)代等，酌加桂枝、仙靈脾、淡附片以溫通心陽，安神定悸。若血虛日久，損及心陰，伴見心煩不寐，五心煩熱，口干舌燥，舌紅少苔者，加南沙參、麥冬、五味子等以養(yǎng)陰清熱寧神。

2.2.2 痰飲凌心癥見：心悸頭暈，胸悶不舒，脘悶納呆，惡心呃吐，渴不欲飲，四肢困重，小便短少，大便黏滯不爽，舌淡胖、苔滑膩，脈弦滑或兼沉細。治宜健脾化痰，溫陽行水，方用導痰湯、苓桂術(shù)甘湯。前者偏于痰濕蒙心，醒脾燥濕以化陰邪，后者偏于水飲凌心，溫脾利水以實正達邪。若兼熱象，可用黃連溫膽輩，或二陳湯加芩、連、梔、茹；若兼肺氣不宣，咳痰喘嗽，加杏仁、前胡、桔梗；若兼瘀血，可加川芎、丹參、澤蘭；病久及陽而見肢腫身寒，可加肉桂、附子，或用真武湯。

2.2.3 瘀阻心脈癥見：心悸不安，胸悶胸痛，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀結(jié)代，當用血府逐瘀湯、補陽還五湯，痛甚者加乳香、沒藥、靈脂、田七。屠老常加用醒脾理氣或益氣通陽之品，前者如柴胡、枳殼、木香以助脾行氣，輔心行血，后者如桂甘龍牡湯或黃芪、黨參、白術(shù)以益氣溫運，通利血脈，此所以此證選方有血府、補陽之異也。若兼陰血虧虛加熟地、二冬、棗仁，痰濕者加瓜蔞、半夏、陳皮。

2.2.4 陽明郁熱癥見：心悸不寧，口干口臭，消谷善饑，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等。治以芩連竹葉石膏湯，藥用黃連、黃芩、竹葉、石膏、知母、梔子、蘆根、陳皮、半夏、茯苓、神曲。此方為屠老自擬方，取竹葉石膏湯清陽明、和胃氣之意，去參草粳冬等益氣生津之品，加芩連梔母以清三焦郁熱，夏陳苓曲以健脾化痰、止嘔消食。若呃逆嘔吐者，加竹茹、生姜（或半夏姜炒）。兼有胃陽明腑實，見脘腹脹滿、大便干燥等，可加大黃、枳實通腑泄熱。

3 病案舉隅

和某，男，67歲。2001年10月12日初診。

主訴：心悸反復發(fā)作5年余，近作2周。患者心悸氣短5年余，近2周來心悸氣短，乏力，面色少華，頭昏以午后為甚，夜眠少而多夢，大便偏軟，舌淡紅、微膩，脈細濡。辨證：心脾兩虛，夾有痰濕。治法：運脾祛濕，養(yǎng)心安神。方用歸脾湯加減。處方：

黨參12g，炙黃芪15g，炙甘草15g，炒白術(shù)10g，蒼術(shù)15g，陳皮10g，木香6g，當歸12g，茯神15g，遠志10g，酸棗仁20g，柏子仁15g。5劑。

再診：諸證大減，仍有氣短，舌苔微膩，去柏子仁，加干姜6g、砂仁9g，黨參改15g。10劑而愈。

按：此例患者年高體虛，病程較長，病情較重。心悸氣短、頭昏乏力、失眠脈細，為中氣不足兼夾心血虧虛，午后頭昏、苔膩脈濡，此乃痰濕困脾之證。屠老用歸脾湯心脾氣血同治，加用蒼術(shù)、陳皮燥濕健脾，柏子仁養(yǎng)心血。二診時已有效機，氣虛濕困仍待進治，故停柏子仁，益黨參以補氣，加干姜、砂仁溫化陰邪，醒脾除濕，以收全功。

[1][日]丹波元堅.雜病廣要.北京：學苑出版社，2009：441

[2]明·吳昆.黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注.孫國中，方向紅，點校.北京：學苑出版社，2007：72

[3]清·唐容川.血證論.谷建軍，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：53

[4]清·周學海.讀醫(yī)隨筆.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，1983：87

[5]宋·嚴用和.嚴氏濟生方.劉陽，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：8

[6]隋·巢元方.諸病源候論.宋白楊，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：745

R256.21

A

1672-397X（2014）11-0064-03

曹震（1980-），男，博士研究生，主治醫(yī)師，中醫(yī)心血管專業(yè)。

張琪，drzhangqi@126.com

2014-07-25

編輯：傅如海

江蘇省科技廳科研項目“屠揆先心系疾病診療經(jīng)驗及臨床應(yīng)用示范研究”（BE2009614）；江蘇省中醫(yī)藥局科研項目“孟河醫(yī)派名家治療心系疾病學術(shù)思想、臨床經(jīng)驗研究”（HZ07001）