高想 吳堅 姜丹 蔣熙 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

國醫(yī)大師朱良春支氣管哮喘辨治實錄及經(jīng)驗擷菁

高想 吳堅 姜丹 蔣熙 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

支氣管哮喘是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為可逆性呼吸道阻塞，發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥，發(fā)作間歇期可無癥狀。國醫(yī)大師朱良春教授對本病的治療頗具特色，臨床辨治主要在于分別寒熱，厘清緩急，序貫論治；寒熱錯雜者，寒熱兼施，溫清合用；病程日久，虛中夾實者，又當虛實并顧，攻補兼施；未發(fā)之時，以正虛為主，緩則治其本，宜扶正治本。還需明辨陰陽，細察臟腑，補益培本。用藥重在平喘降氣，化痰止咳，參用蟲類。

支氣管哮喘 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

支氣管哮喘是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，近年來其患病率呈上升趨勢，臨床表現(xiàn)為可逆性呼吸道阻塞，發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥；發(fā)作間歇期可無癥狀，日久則動輒氣短，不耐勞作。國醫(yī)大師朱良春教授對本病的治療頗具特色，分別輕重緩急，明辨陰陽虛實，擅用蟲類藥物。茲摘錄朱老醫(yī)案2則，并介紹其辨治經(jīng)驗如下，以饗同道。

1 驗案分析

案1.張某某，女，38歲。1980年5月29日初診。

宿有支氣管哮喘史多年，每于春秋發(fā)作。此次反復(fù)發(fā)作20d，呼吸氣促，喉中痰鳴，咯痰色微黃而黏，胸悶如窒。平素經(jīng)常感冒，畏寒怕冷，腰脊痛楚，每食冷物或稍受寒冷則胃酸時泛，或嘔吐白色痰涎。2年前因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)。舌質(zhì)紅，舌苔薄白微黃，脈細小數(shù)。肺脾腎虛為本，痰濕蘊肺化熱、肺失肅降為標。急則先治其標，宜化痰濕，平咳喘，清肺熱。處方：

炙麻黃6g，甜杏仁15g，黃芩6g，金蕎麥30g，大貝母10g，天竺子10g，炙枇杷葉10g，葶藶子15g，降香8g，薤白9g，地龍干10g，甘草5g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。

1980年6月5日二診：藥后氣促漸止，咯痰也少，胸悶好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細滑。熱象已挫，痰濕未盡，當標本兼治。處方：

甜杏仁15g，大貝母10g，炙枇杷葉10g，蒸百部15g，葶藶子15g，陳皮5g，薤白10g，炙蜂房10g，炙黃芪15g，炒白術(shù)10g，鐘乳石12g，甘草5g。7劑。

1980年6月12日三診：諸象均見瘥減，宿有哮喘，體質(zhì)素虛，怯冷，易感冒，乏力，便軟，舌質(zhì)淡苔薄，脈細軟。證屬脾腎陽虛，肺氣亦虛。治宜培益，徐圖效機。處方：

炙黃芪15g，潞黨參12g，淮山藥20g，炒白術(shù)10g，陳皮5g，山萸肉12g，補骨脂12g，仙靈脾12g，炙蜂房10g，炙僵蠶12g，炒防風5g，炙甘草5g。7劑。

此后守方調(diào)治月余，入秋未再復(fù)發(fā)。

按：支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮喘”范疇，哮為喉中鳴息有聲，喘為呼吸氣促困難，一般呈發(fā)作性。《金匱要略》稱本病為“上氣”，并將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”。其病因與外邪侵襲、飲食失當、素體不強、病后體虛等有關(guān)；病理因素以痰為主。朱丹溪云：“哮喘專主于痰?！碧档膩碓匆蛴谂K腑陰陽失調(diào)，復(fù)加外邪、飲食、病后等因素，使津液運行失常，停聚而成，伏藏于肺，乃成哮喘發(fā)作之“夙根”，一遇各種誘因，便引起發(fā)作，痰隨氣升，氣因痰阻，壅塞氣道，升降失常，喘促痰鳴，故治療當以化痰降氣為要。本案咯痰色微黃而黏、舌質(zhì)紅、舌苔薄白微黃、脈細小數(shù)為痰濕化熱之象，朱老在麻杏石甘湯意中參入黃芩、金蕎麥、大貝母、天竺子等清熱化痰之品，予葶藶子、降香降氣平喘，地龍解痙平喘，全方寓意化痰清熱、降氣平喘。俟氣促平，咳嗽減，痰熱清，則轉(zhuǎn)為補益培本。其人易于感冒，畏寒怕冷，腰脊痛楚，每食冷物或稍受寒冷，則胃酸時泛，或嘔吐白色痰涎，朱老認為，其肺、脾、腎之陽氣虛弱，故予益氣、健脾、溫腎之品調(diào)治，以善其后。

案2.沈某某，男，35歲。1999年12月11日初診。

咳喘5年，每年秋冬季節(jié)發(fā)作。近日喘促咳嗽，動則尤甚，晨輕夜重，喉中痰鳴，色白量少，納少，便溏，腹脹。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細滑。肺腎兩虛，肺失宣降，腎不納氣。治宜平喘降氣，止咳化痰，兼以補益肺腎。處方：

炙麻黃4g，甜杏仁10g，炙紫菀10g，款冬花10g，黃荊子15g，銀杏7枚，鐘乳石10g，核桃仁10g，甘松6g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。

1999年12月18日二診：咳喘好轉(zhuǎn)，喉中痰鳴減輕，納增，腹脹減輕，胸悶不暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細滑。原法既效，率由前章。處方：

炙麻黃4g，甜杏仁10g，炙紫菀10g，款冬花10g，瓜蔞皮15g，銀杏7枚，鐘乳石10g，核桃仁10g。10劑。

2000年1月8日三診：咳喘已瘥，苔脈同前。證屬肺腎兩虧，治宜益肺補腎，以治其本。處方：

黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，熟地12g，山萸肉12g，淮山藥30g，紫河車10g，鐘乳石10g，核桃仁10g，炙甘草6g。10劑。

按：此例患者喘促較著，動則尤甚，熱象不甚，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細，且伴口干、大便偏干，可知其肺腎素虛，痰濁內(nèi)阻，因此，朱老先予炙麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、黃荊子平喘止咳，銀杏“入肺經(jīng)、益脾氣、定喘咳”（李時珍），鐘乳石、核桃仁溫肺助陽、補腎納氣，并用甘松理氣健胃醒脾。《本草綱目》謂甘松“芳香能開脾郁，甚醒脾氣”，《日華子本草》亦云其“治心腹脹，下氣”。二診在原方基礎(chǔ)上加瓜蔞皮以化痰定喘，利氣寬胸。在咳喘緩解后即轉(zhuǎn)從補益肺腎，予四君子湯合六味地黃丸方補益肺腎為主，參入平喘納氣之紫河車、鐘乳石、核桃仁等，以冀全功。

2 辨治特色

2.1 分別寒熱，厘清緩急，序貫論治哮喘一證，乃因痰伏于肺，遇感而發(fā)，痰隨氣升，氣因痰阻，肺失肅降，痰氣搏擊所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促，甚則喘息不能平臥，以邪實為主；反復(fù)發(fā)作，則正氣耗損，平時表現(xiàn)為正虛之象。朱丹溪提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。朱老認為，治療應(yīng)根據(jù)已發(fā)、未發(fā)，序貫論治。發(fā)作之時，急則治其標，當以攻邪為主，分別寒熱，予以溫化宣肺或清化肅肺，降氣平喘。誠如《景岳全書》所云：“攻邪氣者，須分甚微，或散其風，或溫其寒，或清其痰火?！焙疅徨e雜者，寒熱兼施，溫清合用；病程日久，虛中夾實，又當虛實并顧，攻補兼施；未發(fā)之時，以正虛為主，緩則治其本，宜扶正治本。

2.2 明辨陰陽，細察臟腑，補益培本朱老認為，哮喘反復(fù)發(fā)作，可從實轉(zhuǎn)虛。寒痰傷及三陰之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，肺主氣，肺虛氣不布津，痰濁內(nèi)蘊；脾主運化，脾虛運化失司，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，或陽虛水泛為痰，或陰虛灼津生痰，可在平時表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟器虛弱的癥狀。朱老強調(diào)，臨證當辨別陰陽之虛以及所屬臟腑，陰虛表現(xiàn)為口鼻干燥、氣促干咳、少痰或痰中帶血、腰膝酸軟、夜間盜汗、虛煩失眠、手足心熱、大便干燥、舌紅少苔、脈細或細數(shù)等癥，陽虛表現(xiàn)為喘促動輒尤甚、痰涎清稀、面色白、畏寒肢冷、口淡不渴、或喜熱飲、小便清長、大便溏泄、舌淡胖、苔白滑、脈沉弱等癥。肺虛者咳喘無力，氣少不足以息，易于感冒；脾虛者少氣懶言，痰多黏膩；腎虛者動輒氣喘，或喘息不得臥。治療時亦應(yīng)分別論治，陰虛者予以滋養(yǎng)，陽氣虛者予以溫補；肺虛者補益肺氣，脾虛者健脾化痰，腎虛者補腎培本，而腎虛是哮喘虛證之根本，因而也是培本之重點。

2.3 平喘降氣，化痰止咳，參用蟲類哮喘發(fā)作時的治療大法是平喘降氣，化痰止咳，根據(jù)病情，分別選用射干麻黃湯、蘇子降氣湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、大青龍湯、定喘湯諸方。朱老臨證喜用清宣肺熱平喘之麻黃、石膏，宣肺降氣平喘之麻黃、杏仁，宣肺利咽平喘之麻黃、射干，清肺化痰定喘之金蕎麥、魚腥草，溫肺化飲平喘之細辛、干姜，組成藥對使用，并在辨證基礎(chǔ)上參用平喘化痰、補益培本、壯陽益腎之蟲類藥物，屢獲良效。藥如地龍、僵蠶，有平喘通絡(luò)、祛風止痙之功，用于喘促痙咳；猴棗、海蛤殼清肺化痰、定喘散結(jié)，用于哮喘屬痰熱者，猴棗散為清熱豁痰良方，常用于痰熱諸癥；鐘乳石“暖肺納氣，治肺寒氣逆，喘咳痰清”（《本草求原》），用于哮喘屬寒痰者；冬蟲夏草是一味名貴滋補中藥，始載于《本草從新》，其味甘，性溫，歸肺、腎二經(jīng)，習用于肺腎兩虛，咳喘不已；紫河車溫腎益精，用于腎虛不能納氣，動則氣促之虛喘；蛤蚧補肺益腎、納氣平喘，兼入肺腎二經(jīng)，長于補肺氣、助腎陽、定喘咳，為治多種虛證喘咳之佳品。朱老以“定喘散”（紅參15g，蛤蚧1對，北沙參、五味子各15g，麥冬、化橘紅各9g，紫河車20g，共研極細末，每服1.5g，日服1～2次）治療虛性咳喘，可以制止喘逆，減少痰量，控制復(fù)發(fā)。

支氣管哮喘是發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病，中醫(yī)強調(diào)發(fā)則治標，緩則治本，或標本兼顧。預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作，朱老指出應(yīng)重視平時調(diào)攝，要注意忌食海鮮及過咸、油膩、煎炸之品，以免引發(fā)夙痰，或影響脾胃等臟腑功能，引起發(fā)?。灰錈?，少接觸油煙，在季節(jié)交替時尤需注意避免外感風寒；三伏天也可行穴位敷貼、發(fā)泡療法，以減少發(fā)作，穩(wěn)定病情。

編輯：王沁凱

R259.622.5

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1672-397X（2014）11-0001-02

高想（1964-），男，醫(yī)學士，主任中醫(yī)師，教授，碩士生導師，擅長心血管疾病和內(nèi)科疑難疾病的診治。ntgx1964@163.com

2014-07-21