沈柯 蘇靖 趙鳴芳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075）

仲景治身痛證十法探析

沈柯1蘇靖2趙鳴芳1

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075）

身痛證在《傷寒論》和《金匱要略》中有多處記載，探其病機(jī)為邪氣阻滯，不通則痛或氣血陰陽虛損，不榮則痛。其治法大致可歸納以下十法：發(fā)汗散寒止痛法、益氣養(yǎng)營(yíng)止痛法、溫陽利水散寒止痛法、祛風(fēng)濕止痛法、解表利水止痛法、和解肌表止痛法、溫中補(bǔ)虛止痛法、解毒散瘀止痛法、益衛(wèi)固表除濕止痛法、解暑除濕止痛法。

身痛 傷寒論 金匱要略 治法

身痛證在《傷寒論》和《金匱要略》中有多處描述，如“身疼”、“身痛“、“身疼痛”、“身體痛”、“身體（骨節(jié)）疼煩”、“一身盡痛不可轉(zhuǎn)側(cè)”、“腰背疼痛”、“身重而疼痛”、“四肢酸疼”、“身疼重”等?！秱摗泛汀督饏T要略》中治身痛證之法，立法詳備，組方嚴(yán)謹(jǐn)，有較高的臨床使用和指導(dǎo)價(jià)值。本文就仲景治身痛證之法，梳理如下。

1 發(fā)汗散寒止痛法

此法主要用于風(fēng)寒表實(shí)證身痛的治法。適用于身疼腰痛，骨節(jié)疼痛兼見惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥狀。代表方如：麻黃湯、大青龍湯。《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！痹摋l文論述了太陽傷寒表實(shí)證所導(dǎo)致的“身疼腰痛、骨節(jié)疼痛”的治法。對(duì)于身痛證的解釋，柯韻伯認(rèn)為：“太陽主一身之表，風(fēng)寒外束，陽氣不伸，故一身盡疼；太陽脈抵腰中，故腰痛；太陽主筋所生病，諸筋者皆屬于節(jié)，故骨節(jié)疼痛……”[1]362對(duì)此衛(wèi)郁營(yíng)滯之證，當(dāng)發(fā)汗散寒以止痛，仲景以麻黃湯治之。其中用麻黃發(fā)汗，解衛(wèi)氣之郁，又用溫經(jīng)散寒，透營(yíng)達(dá)衛(wèi)之桂枝，加強(qiáng)發(fā)汗解表散風(fēng)寒之力，使身痛之證得解。又如《傷寒論》第38條，大青龍湯證之“身疼痛”亦屬于此法的運(yùn)用：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也?！贝笄帻垳C之“身疼痛”的病機(jī)與麻黃湯證相同，惟其不同在于大青龍湯證之肌腠郁閉較甚，且兼有里熱。誠(chéng)如尤在涇所云“……陽氣既實(shí)，表不得通，閉熱在經(jīng)，則脈緊身痛，不汗出而煩躁也……”[1]369故在麻黃湯的基礎(chǔ)上，加重麻黃的用量治其表閉，更加石膏以清里之郁熱。表閉除，里熱清，則身痛除。

對(duì)于該法的禁忌癥如《傷寒論》第50條所述：“脈浮緊，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也?！惫噬硖弁炊皹s氣不足，尺中遲”者當(dāng)禁用此法。此外對(duì)于瘡家而身疼痛者亦不適宜此法。

2 益氣養(yǎng)營(yíng)止痛法

此法適用于發(fā)汗后，氣營(yíng)兩虛身疼痛的治法。代表方：桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！鄙w發(fā)汗后，若表證已解，身疼痛當(dāng)愈，若身疼痛不減，脈亦不浮，反見沉遲，沉遲為里虛，可見此身疼痛已不是衛(wèi)閉營(yíng)郁，而是營(yíng)血虛而筋脈失養(yǎng)，不榮則痛所致。如成無己所說：“脈沉遲者，營(yíng)血不足也?！庇秩绨l(fā)汗散寒止痛法之禁忌癥：“榮氣不足”證，即《傷寒論》第50條“脈浮緊，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也”。與第62條新加湯證實(shí)屬類似，故亦可應(yīng)用此法之桂枝新加湯治之。桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯用桂枝湯加重芍藥、生姜以養(yǎng)營(yíng)通陽，更加人參益氣陰以養(yǎng)血，身疼痛自當(dāng)愈。

3 溫陽利水散寒止痛法

此法適用于少陰陽虛寒盛、水濕凝滯所致的“身體痛”、“骨節(jié)痛”、“四肢沉重疼痛”證。代表方：真武湯、附子湯、四逆湯等。如《傷寒論》第305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！备阶訙C之身痛，乃少陰陽虛，水氣寒濕凝滯，不通則痛，其證還見手足寒、脈沉等。誠(chéng)如錢天來云：“……此以脈沉而手足寒，則知寒邪過盛，陽氣不流，營(yíng)陰滯澀，故身體骨節(jié)皆痛耳。且四肢為諸陽之本，陽虛不能充實(shí)于四肢，所以手足寒，此皆沉脈之見證也，故謂之少陰病，而以附子湯主之，以溫補(bǔ)其虛寒也。”[1]861該方重用附子（二枚），目的在于溫補(bǔ)元陽以散寒邪，伍以參、術(shù)、苓、芍，不但能溫陽勝寒，且能逐水鎮(zhèn)痛。316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅C之四肢沉重疼痛乃是由于腎陽虛衰，水寒之氣外攻于表所致，故取真武湯溫陽祛寒以散水氣。此外對(duì)于陽氣外亡，陰寒內(nèi)盛，陽氣不能充達(dá)于四肢而痛者，宜四逆湯回陽救逆驅(qū)寒，陽回寒去則疼痛自止[2]。

4 祛風(fēng)濕止痛法

4.1 祛風(fēng)除濕止痛法本法適用于風(fēng)濕俱盛所致的周身疼痛。代表方如麻杏苡甘湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯。其中麻杏苡甘湯用于風(fēng)濕并重，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不利之證。故用麻黃疏風(fēng)散邪，除濕溫經(jīng)；杏仁宣肺衛(wèi)之表，充衛(wèi)通陽；苡仁除濕祛風(fēng)，兼能運(yùn)脾化濕；甘草和諸藥。四藥合用有除風(fēng)、祛濕、解表、通陽的作用。而三附子湯用于治療風(fēng)濕俱盛，兼表（里）陽虛之證。若傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，見“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”之風(fēng)濕俱盛，表陽已虛之證[2]，用桂枝附子湯溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕；大便硬者，則用白術(shù)附子湯以祛風(fēng)濕止痛兼通便；若見“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得伸屈”之風(fēng)濕俱盛，而表里陽氣皆虛之證，則用甘草附子湯，除祛風(fēng)除濕之外，又兼溫助表里之陽[2]，從而達(dá)到止痛之效果。

4.2 發(fā)汗散寒除濕止痛法本法適用于寒濕俱盛所致的“身疼煩“證。代表方如麻黃加術(shù)湯。寒濕相合，侵襲肌表，陽被濕遏，氣血運(yùn)行不暢身煩疼者，宜麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗。麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不至過汗，術(shù)得麻黃能行表里之濕，是寒濕之邪微汗而解，身痛自除[3]。

4.3 祛風(fēng)除濕滋陰清熱止痛法此法適用于風(fēng)寒濕日久化熱所致的“肢節(jié)疼痛“證。代表方：桂枝芍藥知母湯。該方為麻黃湯、桂枝湯、甘草附子湯化裁而來。方中麻黃、桂枝、防風(fēng)溫經(jīng)散寒濕于表；芍藥、知母滋陰清熱，和陰行痹于里；白術(shù)、附子助陽除濕于內(nèi)；甘草、大棗調(diào)和脾胃于中。諸藥共用，祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒止痛，滋陰清熱。

5 解表利水止痛法

此法用于治療霍亂之表里同病身疼痛。代表方：五苓散?！秱摗返?86條：“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！被魜y吐瀉多由于水濕稽留腸胃，升降失常，清濁相干所致。像這種既有吐利，又有頭痛發(fā)熱，身體疼痛，表里同病之證治法當(dāng)先辨別表里癥輕重。若吐利兼見身疼痛表證，口渴小便不利，偏于表證者，用五苓散分利兼解表[2]，身痛自可除。

6 和解肌表止痛法

此法適用于營(yíng)衛(wèi)不和，邪阻肌表之身痛證。代表方：桂枝湯。桂枝湯證頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈浮緩。諸證中雖無身疼痛一證，但在其他條文中卻有描述，如《傷寒論》第91條之“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身痛疼，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表?！缺硪斯鹬?；第372條之“下利腹脹滿身體痛疼者，先溫其里乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯；第387條之“吐利止，而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之”。從上述條文來看，身疼痛證亦屬桂枝湯證之一。因此對(duì)于營(yíng)衛(wèi)不和之表虛證，由于邪阻肌表，經(jīng)脈凝滯不通者，用桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫通經(jīng)脈，祛邪而止痛。

7 溫中補(bǔ)虛止痛法

此法適用于虛勞氣血陰陽不足，肌肉失養(yǎng)之“四肢酸疼“證。代表方：小建中湯。如《金匱要略》虛勞篇：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足心熱，咽干口燥，小建中湯主之。”因脾主肌肉、四肢，小建中湯通過溫補(bǔ)中焦脾胃，可使中氣強(qiáng)健，陰陽氣血生化有源，肌肉關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)，故而四肢酸疼盡除。

8 解毒散瘀止痛法

此法適用于疫毒蘊(yùn)于血脈之“陰毒”身痛如被杖證。代表方：升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒。如《金匱要略》百合狐惑陰陽毒病篇：“陰毒之謂病，面目清，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。”需要說明的是這里的“陰”，是指疫毒在陰分而言。疫毒在陰分，則見面目暗青之陰證，故謂之陰毒。所謂“毒”者，邪氣蘊(yùn)郁不解之意也?！吧硗慈绫徽取?，實(shí)乃邪氣蘊(yùn)結(jié)血脈不通所致，故宜散邪解毒、活血祛瘀為治。該方重用升麻，借其升散之力以達(dá)透邪解毒之功，故《本經(jīng)》謂其“主解百毒”；鱉甲既可行血散瘀，又可領(lǐng)諸藥入陰分以搜毒；當(dāng)歸活血；甘草解毒。諸藥并用以達(dá)到解毒散瘀止痛之目的。

9 益衛(wèi)固表除濕止痛法

本法用于表氣虛兼水濕內(nèi)郁肌肉所致的“身疼重“之證。代表方：桂枝加黃芪湯。如《金匱要略》水氣病篇：“黃汗之病，兩脛自冷……身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。”方以桂枝湯微解其表，和其營(yíng)衛(wèi)；黃芪益衛(wèi)實(shí)表，且與桂枝、生姜配伍，則有化氣行水之力。諸藥合用可除肌肉間水濕，衛(wèi)表固，身疼重自可止。

10 解暑除濕止痛法

本法適用于太陽中暍，暑濕阻滯之“身熱疼重”之證。代表方：一物瓜蒂湯。如《金匱要略》痙濕暍篇：“太陽中暍，身熱疼重而脈微弱，此以夏月飲冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。”因暑濕之邪阻于皮膚肌肉，氣血不通，故身熱疼重。瓜蒂性苦寒，善去周身四肢水濕，水濕去而暑邪無所依，身熱疼重自解。此為治中暑兼濕之身疼痛之法。

此外還有如柴胡桂枝湯、烏頭桂枝湯等其他有關(guān)身疼痛證治，亦屬于上述十法的范疇，茲不贅述。

綜上，仲景對(duì)身痛證的治法，大體上為以上十法。這些治法，多從身痛證的病因病機(jī)著手，體現(xiàn)了張仲景治病求本的思想。身痛證的病因病機(jī)可概括為：外感風(fēng)寒濕暑邪，阻滯筋脈肌肉骨節(jié)，不通則痛；內(nèi)傷陰陽氣血津液虛損，不榮則痛。其病性亦有寒、熱、虛、實(shí)及虛實(shí)夾雜之分。因此在臨證中，只要詳加辨證，合理地選用相應(yīng)的治法和經(jīng)方，身痛證治療起來應(yīng)該不是難事。

11 參考文獻(xiàn)

[1]南京中醫(yī)藥大學(xué)，編著.傷寒論譯釋.4版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010

[2]劉蘇.《傷寒雜病論》之身痛證治規(guī)律探析.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2012

[3]劉建新，吳雪梅.張仲景辨治身痛淺析.四川中醫(yī)，1996，14（4）：20

編輯：吳寧

R255.9文獻(xiàn)識(shí)別碼A

1672-397X（2014）03-0065-03

沈柯（1987-），男，碩士研究生，研究方向：傷寒論方藥臨床應(yīng)用規(guī)律研究。

趙鳴芳，zhaomf1963@163.com

2013-12-22