董佳容 陸瑞峰 王俊

（1.上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海 201318；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

指導(dǎo)：周阿高

周阿高治療胃癌術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)

董佳容1，2陸瑞峰2王俊2

（1.上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海 201318；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

指導(dǎo)：周阿高

周阿高教授提出正虛血瘀是胃惡性腫瘤的主要病機(jī)，運(yùn)用扶正活血法治療中晚期胃癌，能明顯提高中晚期胃癌患者的生存率，顯著改善免疫功能與高凝狀態(tài)。扶正活血法既能增強(qiáng)機(jī)體正氣，提高自身抗癌能力，減輕化療毒副反應(yīng)，又能改善機(jī)體血瘀狀態(tài)，血為氣之母，血液正常運(yùn)行，則有利于機(jī)體正氣的恢復(fù)和增強(qiáng)，提高免疫功能，進(jìn)而有利于腫瘤治療，延長(zhǎng)患者生存期。

胃癌 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

周阿高教授是上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥診治腫瘤、胃腸病、老年病等內(nèi)科疾病30余年，尤其對(duì)胃癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療具有獨(dú)到見解。筆者有幸作為其學(xué)術(shù)繼承人侍診左右，得窺其法。茲將周師治療本病的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 扶正為主——補(bǔ)益元?dú)?、兼以健?/h2>

周師認(rèn)為胃癌乃正虛血瘀之癥，最主要的原因是脾胃虛弱。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。脾為后天之本，胃為水谷之海，脾胃之氣的盛衰對(duì)于包括胃癌在內(nèi)疾病的發(fā)生發(fā)展具有極其重要的影響，脾胃虛弱，則脾失健運(yùn)，運(yùn)化無權(quán)，聚濕生痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢，化生瘀毒，痰瘀互結(jié)，阻于胃脘，形成積聚。此外飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、風(fēng)寒襲胃等也易導(dǎo)致熱毒熾盛、痰濕壅滯或瘀血內(nèi)結(jié)而發(fā)為胃癌。正如《靈樞·五變》云：“腸胃之間，寒溫不節(jié)，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起，由寒氣在內(nèi)所生也，氣血虛弱，風(fēng)邪搏于臟腑，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！比晃赴┲嗅t(yī)治療的原則是扶正祛邪，“扶正”即調(diào)節(jié)機(jī)體功能平衡穩(wěn)定，增強(qiáng)自身免疫功能以抗癌毒，且修復(fù)脾胃受損的運(yùn)化功能；“祛邪”即消除癌灶，殺滅癌細(xì)胞并控制其增殖。因而扶正培本法既能提高機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫、改善胃腸動(dòng)力、恢復(fù)骨髓造血功能，調(diào)整機(jī)體功能代謝，又能減輕放化療的毒副反應(yīng)。

“扶正”藥物主要采用生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、仙鶴草、山藥等補(bǔ)益元?dú)?，兼以健脾。周師認(rèn)為四君子湯是“扶正”的基本方，臨證常以此作虛證胃癌患者和放化療及術(shù)后治療的基礎(chǔ)方。人參甘溫益氣，健補(bǔ)脾胃，現(xiàn)代藥理研究表明能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及抗腫瘤作用；白術(shù)苦而甘溫，味厚氣薄，除溫益燥、和中益氣，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)有升提白細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)細(xì)胞免疫及抗腫瘤作用；茯苓補(bǔ)利兼施，配白術(shù)健運(yùn)脾氣，又以其甘淡之性，滲利濕濁，且使參、術(shù)補(bǔ)而不滯，而藥理研究發(fā)現(xiàn)茯苓多糖有抗腫瘤及升提免疫功能；甘草調(diào)和諸藥，現(xiàn)代研究顯示有緩解胃腸平滑肌痙攣及鎮(zhèn)痛作用。實(shí)驗(yàn)還證明四君子湯不僅能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，還具有抑瘤、控制癌細(xì)胞浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的作用；能明顯改善實(shí)驗(yàn)性脾虛證大鼠的胃電波和胃運(yùn)動(dòng)波，促進(jìn)脾虛大鼠的胃運(yùn)動(dòng)；在體內(nèi)誘導(dǎo)移植性人胃癌細(xì)胞凋亡的作用，明顯提高腫瘤細(xì)胞的凋亡指數(shù)，提示四君子湯在裸鼠體內(nèi)有一定的抑瘤作用，可能與對(duì)宿主免疫功能的調(diào)節(jié)有關(guān)[1]。黃芪為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，能補(bǔ)一身之氣，《本經(jīng)疏證》謂：“黃芪一源三派，浚三焦之根，利營(yíng)衛(wèi)之氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無不盡通。”仙鶴草《本草圖經(jīng)》記載其有“收斂止血、止痢殺蟲”的功效，還具有升提補(bǔ)氣作用，在抗腫瘤研究中發(fā)現(xiàn)，仙鶴草能升提血小板，改善微血管而促進(jìn)血液凝固作用，臨床上可以用治于腫瘤術(shù)后化療引起的血小板降低[2]。山藥配伍黨參、黃芪、白術(shù)，主要發(fā)揮其增強(qiáng)補(bǔ)益脾氣的功效，如《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中益氣力，長(zhǎng)肌肉”，又如《本草綱目》言：“益腎氣，健脾胃，止瀉痢，化痰涎，潤(rùn)皮毛”?？梢娚剿幖饶苎a(bǔ)氣，又可養(yǎng)陰，乃平補(bǔ)氣陰之良藥。

2 祛邪為輔——祛除癌毒，佐以清熱

治療胃癌術(shù)后患者不僅要“扶正”，同時(shí)還不應(yīng)忽視邪實(shí)的一面，周師主張驅(qū)邪務(wù)盡，使邪去正安。如此，扶正祛邪并顧，扶正以祛邪，祛邪不傷正，兩者相輔相成，標(biāo)本同治，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的防御機(jī)制控制和消滅癌毒，防止或阻斷癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。周師認(rèn)為清熱解毒的中藥能直接或間接抑制癌細(xì)胞，它并不等同于西醫(yī)的抗菌退熱功效，除祛邪解毒消炎外，部分藥物有促進(jìn)機(jī)體免疫功能，同時(shí)對(duì)化療有增效的作用。臨證交替使用白英、藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮等具有清熱解毒之品，盡可能消除癌毒，改善機(jī)體免疫狀態(tài)及機(jī)體對(duì)外界惡性刺激的抵抗力，促進(jìn)康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

其中白英具有清熱利濕、解毒消腫的功效，臨床常與其他藥物配伍用于治療肺癌、胃癌、肝癌等多種癌癥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其還具有抗腫瘤、抗過敏、增強(qiáng)免疫、抗氧化、抗菌、抗炎等多種作用[3]。藤梨根能通過抑制基因突變，誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞凋亡，從而延緩細(xì)胞分裂增殖速度，抑制胃癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，達(dá)到抗癌目的[4]。鑒于白花蛇舌草有清熱解毒兼消腫止痛的作用，半枝蓮既有清熱解毒又有活血化瘀作用，因此兩藥配伍，將有似中藥七情配伍中的相須之用，可增強(qiáng)抑癌、排毒作用。據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，多糖是半枝蓮和白花蛇舌草的重要活性成分之一，具有增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤、抗氧化和抗衰老等功能[5]。

3 注重理氣——疏肝理氣，升脾降胃

中醫(yī)認(rèn)為胃癌的發(fā)生，多為憂思惱怒日久，情志不遂，或飲食不節(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，胃失和降，同時(shí)脾胃氣機(jī)的升降出入逆亂，中焦水濕輸布受阻，久聚則為痰，痰氣交阻，導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。如《香曷塘醫(yī)話》說：“肝為五臟之長(zhǎng)而屬木，一有病，則先克脾胃之土，脾胃受克，無所生施，而諸經(jīng)之病峰起矣。”又如《醫(yī)林繩墨·脾胃》中所言：“脾胃一虛，則臟腑無所稟受，百脈無所交通，氣血無所榮養(yǎng)，而為諸病?！币蚨赴┗颊咄须涓姑洕M，消化不良，噯氣呃逆，食欲不振等胃氣壅滯癥狀，周師臨證處方常配伍疏肝解郁、行氣化滯之品，如柴胡、黃芩、綠萼梅、枳實(shí)等；而調(diào)理脾胃之氣機(jī)升降，則常用半夏、陳皮、佛手、八月札等，但理氣之品大多辛香燥烈，恐其傷及胃陰，故周師推薦使用這些平和之品，以達(dá)祛邪而不傷正之意。

此外，因《醫(yī)宗必讀》有云：“胃氣，又如兵家之餉道，餉道一絕，萬眾立散，胃氣一擺，百藥難施?！惫手軒熍R證還強(qiáng)調(diào)要時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，留得一份胃氣，便獲得一份生機(jī)，主要表現(xiàn)在：（1）盡可能不用黃連、苦參等苦寒之品以防敗胃，中醫(yī)藥抗腫瘤需要長(zhǎng)期治療，患者長(zhǎng)期服用苦寒中藥會(huì)損傷脾胃，依從性差；（2）慎用熟地、阿膠等滋膩礙胃之品，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛要平補(bǔ)；（3）控制清熱解毒抗癌的劑量，反對(duì)濫用峻猛攻伐之劑，以犯虛虛實(shí)實(shí)之弊；（4）在辨證施治的基礎(chǔ)上可配伍生麥芽、生谷芽、雞內(nèi)金、焦山楂、六神曲等消食和胃之物，起到和胃護(hù)胃的作用。

4 久病治瘀——活血化瘀，解毒散結(jié)

胃癌形成是一個(gè)慢性化的過程，外感六淫、情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦中虛等眾多因素可致寒熱轉(zhuǎn)化、虛實(shí)轉(zhuǎn)變等，瘀血?jiǎng)t由內(nèi)生，故有“久病必瘀”之論。正如《類證治裁》中論述“初痛病邪在經(jīng)，久病入絡(luò)……久病則血絡(luò)亦痹”。臨床表現(xiàn)除有胃脘部痞滿、作脹、疼痛固定外，尚可見舌質(zhì)青紫色、暗紅色或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈增粗、迂曲、紫暗（簡(jiǎn)稱紫暗舌）。周師不僅重視辨證和辨病，還擅長(zhǎng)舌診，認(rèn)為舌像能準(zhǔn)確反映機(jī)體邪實(shí)正虛的情況，即“舌乃胃之鏡”。我們既往對(duì)胃癌患者做手術(shù)前后和死亡前血瘀證研究，發(fā)現(xiàn)胃癌患者有較高的紫舌陽性率，而且處于明顯的高凝狀態(tài)，并與血瘀證有密切的關(guān)系[6-8]。周師臨證時(shí)常選取三棱、莪術(shù)、丹參、虎杖等活血祛瘀之品改善胃黏膜充血、水腫之瘀血征象。在活血祛瘀同時(shí)，周師還認(rèn)為應(yīng)當(dāng)兼顧養(yǎng)血之品，慎用破氣逐瘀之藥。蓋因形成瘀血的病理過程較長(zhǎng)，攻之不可急，且破氣逐瘀之品過猛，易耗正傷陰，甚則可能誘發(fā)胃絡(luò)出血而加重病情。

其中三棱、莪術(shù)乃“化瘀血之要藥。三棱苦平辛散，為血中氣藥，長(zhǎng)于破血中之氣；莪術(shù)苦辛溫香，為氣中血藥，善破氣中止血。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中謂：“若治陡然腹脅疼痛，優(yōu)于氣血凝滯者，可單用三棱、莪術(shù)，不必以補(bǔ)藥佐之；若治瘀血積久過堅(jiān)者，原非數(shù)劑所能愈，必以補(bǔ)藥佐之，方能久服無弊。”又言：“若與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃增食，調(diào)氣和血?！惫识幬橛每蓺庋p施，活血化瘀，行氣止痛，化積消塊。而丹參不但能活血行瘀、化滯破積，還能寧心安神，正如《滇南本草》謂其“補(bǔ)心定志，安神寧心”。虎杖則有化痰瘀、通經(jīng)絡(luò)、清燥熱、祛濕熱之效。丹參、虎杖協(xié)同可加強(qiáng)化痰瘀、通經(jīng)絡(luò)之效。

5 典型病例

劉某某，女，56歲。2012年2月24日初診。

患者因“上腹疼痛伴黑便2月，進(jìn)行性消瘦10余斤”于2012年1月6日在本院外科就診，行胃鏡檢查確診為胃癌，遂于2012年1月12日作胃次全切除術(shù)，術(shù)后病理提示胃黏液細(xì)胞癌，侵及漿膜層，未侵及鄰近結(jié)構(gòu)，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期為：T3aN0M0，ⅡA期，術(shù)后予以化療6周期。為改善癥狀，故求治于周師?？淘\：上腹部飽脹感，噯氣惡心欲吐，體虛乏力，頭暈眼花，口干苦欲飲，大便偏干，夜寐尚可，舌紅、苔黃膩，脈細(xì)弦。辨證屬：正虛血瘀、痰濕凝滯。治擬：扶正化瘀、化痰祛濕。處方：

潞黨參10g，生黃芪15g，炒白術(shù)15g，蒼術(shù)9g，云茯苓15g，仙鶴草15g，白英15g，莪術(shù)10g，藤梨根15g，野葡萄藤15g，厚樸15g，竹茹10g，炒枳實(shí)10g，黃芩15g，佛手15g，萊菔子15g，山楂炭15g，六神曲15g，生米仁30g，生甘草9g。14劑。

3月10日二診：患者服用上方2周后，上腹部脹滿明顯好轉(zhuǎn)，矢氣增多，偶有噯氣及惡心嘔吐，乏力及頭暈眼花、口干苦仍有，二便調(diào)，夜寐可；舌苔薄白膩，脈沉細(xì)。治擬扶正化瘀、理氣和胃。處方：潞黨參10g，生黃芪15g，炒白術(shù)15g，云茯苓15g，仙鶴草15g，白英15g，麥冬12g，玄參12g，南北沙參（各）15g，莪術(shù)10g，陳皮10g，姜半夏15g，生谷芽15g，生麥芽15g，生甘草9g。14劑。常法煎服。

3月28日三診：服藥后無明顯腹脹及噯氣嘔吐，無口苦口干，有矢氣，乏力頭暈等癥好轉(zhuǎn)，納馨，便次增多偏稀，夜寐佳，舌苔薄，脈細(xì)弦滑。再擬扶正祛邪、和營(yíng)通絡(luò)、健脾和胃。處方：潞黨參10g，生黃芪15g，炒白術(shù)15g，云茯苓15g，仙鶴草15g，白英15g，莪術(shù)10g，丹參30g，藤梨根15g，野葡萄藤15g，陳皮10g，姜半夏15g，淮山藥12g，白扁豆12g，生谷芽15g，生麥芽15g，生甘草9g。14劑。常法煎服。

4月11日四診：癥情穩(wěn)定，無明顯不適主訴，口潤(rùn)，膩苔漸化，脈細(xì)弦。繼予原方14劑，以鞏固療效。

按：本案患者初診時(shí)上腹部痞滿，噯氣惡心欲吐，體虛乏力，頭暈眼花，口干苦欲飲，大便偏干，舌紅、舌苔黃膩，脈細(xì)弦。遂予扶正化瘀、化痰祛濕方藥。二診時(shí)腹脹好轉(zhuǎn)，偶有噯氣惡心欲吐，故加用理氣和胃之品，如陳皮理氣健脾燥濕，姜半夏溫中燥濕化痰。三診便次增多，以稀便軟便為主，則加用淮山藥、白扁豆健脾益氣。四診癥情穩(wěn)定，繼予扶正化瘀方鞏固療效。

6 結(jié)語

綜上所述，胃癌成因復(fù)雜，乃虛實(shí)夾雜之癥，正虛血瘀是胃癌患者的基本特征[9]。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，該治療方法對(duì)胃癌術(shù)后患者有較好的臨床療效，且能改善患者機(jī)體的免疫功能及高凝狀態(tài)，能增強(qiáng)機(jī)體正氣，提高機(jī)體自身抗癌能力，減輕化療毒副反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)機(jī)體血瘀狀態(tài)，從而有利于腫瘤治療，延長(zhǎng)患者生存期，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)[10]。周阿高教授在治療胃癌術(shù)后狀態(tài)時(shí)，以扶正化瘀、調(diào)理氣機(jī)為主，平補(bǔ)氣血，佐以健脾、和胃、清熱、燥濕之法，綜合施治，扶正祛邪兼施，重在恢復(fù)脾胃功能，以達(dá)到扶正抗癌的目的。

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R273.52文獻(xiàn)識(shí)別碼A

1672-397X（2014）03-0023-03

董佳容（1979-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)。dongjiarong0000@163.com

2013-12-24

編輯：傅如海

浦東新區(qū)名中醫(yī)繼承人培養(yǎng)項(xiàng)目資助（PWZj2010-08）