周帆

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000）

從脾虛痰阻論治糖尿病后抑郁

周帆

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000）

糖尿病后抑郁是神經(jīng)生物因素與社會心理因素共同作用的結(jié)果，抑郁癥既是糖尿病病因、發(fā)病環(huán)節(jié)，又是糖尿病并發(fā)癥之一。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為糖尿病后抑郁的病機(jī)為肝失疏泄，多從疏肝理氣解郁治療，隨著全球氣候變暖及飲食因素、生活方式、生活節(jié)奏等變化，病人的體質(zhì)、疾病屬性趨向“熱化、痰化、風(fēng)化”，“脾虛痰阻”逐漸成為糖尿病及抑郁癥的重要致病機(jī)因。治療從脾失健運、痰濁內(nèi)阻角度入手，采用中醫(yī)辨證論治理論，為糖尿病后抑郁的防治提供了新思路。

糖尿病后抑郁 脾虛痰阻 中醫(yī)藥療法

糖尿病后抑郁癥（Diabetie Depression）是指糖尿病后而出現(xiàn)的抑郁障礙，屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種，其臨床表現(xiàn)為興趣減退、思維遲緩、食欲減退、易激惹、悲觀絕望、甚則出現(xiàn)自殺企圖和行為等。糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征[1]。近年來，世界衛(wèi)生組織已把糖尿病歸為與生活方式有關(guān)的非傳染性慢性疾病，并強(qiáng)調(diào)心理應(yīng)激在糖尿病抑郁癥發(fā)生中的重要作用[2]。糖尿病作為一種心身疾病越來越被臨床醫(yī)家所認(rèn)可。糖尿病抑郁的高發(fā)病率，使患者的生活質(zhì)量降低。研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)抑郁癥的糖尿病患者糖化血紅蛋白水平比單純糖尿病患者高1.2%[3]。且多種糖尿病并發(fā)癥與糖尿病后抑郁顯著相關(guān)，并與多數(shù)糖尿病相關(guān)性疾病的發(fā)生和糖尿病患者的死亡直接相關(guān)。心身交互影響在糖尿病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中起重要作用[4]。目前，糖尿病后抑郁的發(fā)生機(jī)制并不十分清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病與抑郁癥存在生物學(xué)相關(guān)性，國內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病抑郁癥患者血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗、皮質(zhì)醇分泌異常更嚴(yán)重。抑郁不僅可以降低患者的生活質(zhì)量，還可以導(dǎo)致其身體出現(xiàn)不適癥狀。抑郁癥和糖尿病二者相互影響，互為因果關(guān)系，長此以往不經(jīng)干預(yù)或干預(yù)措施療效差，可以導(dǎo)致惡性循環(huán)。

目前西醫(yī)主要采用抗抑郁藥治療，但臨床療效不理想，起效慢，不良反應(yīng)多。近年來中醫(yī)在治療本病方面顯示了極大的優(yōu)勢，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝氣郁結(jié)是糖尿病后抑郁發(fā)病的始要環(huán)節(jié)，因此，疏肝解郁法得到了廣泛的運用。隨著全球氣候變暖及飲食因素、生活方式、生活節(jié)奏等變化，病人的體質(zhì)、疾病屬性趨向“熱化、痰化、風(fēng)化”，“脾虛痰阻”逐漸成為糖尿病及抑郁癥的重要致病機(jī)因，筆者認(rèn)為脾虛痰阻在糖尿病后抑郁的發(fā)病中起著很重要的作用，現(xiàn)試從脾虛痰阻論治糖尿病后抑郁癥，以期更好地指導(dǎo)臨床運用。

1 中醫(yī)學(xué)對脾與糖尿病抑郁癥關(guān)系的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)無抑郁癥的稱謂，但從臨床癥狀看，屬于情志病范疇，一般將其歸于“郁病”范疇。歷來醫(yī)家在郁證病因的認(rèn)識上多有爭論，但不外乎情志因素和五臟病變兩類，即“因郁致病”和“因病而郁”。何夢瑤曰：“郁者，滯而不通之義，百病皆生于郁?！贝思础耙蛴糁虏　?。另如張景岳云：“五氣之郁，諸病皆有，此因病而郁。”糖尿病抑郁癥屬于西醫(yī)病名，亦歸屬于“郁病”，因其病因病機(jī)是建立在“消渴病”基礎(chǔ)上，故與一般“郁病”有所不同。筆者認(rèn)為糖尿病抑郁癥為“因病而郁”。糖尿病作為一種長期、反復(fù)且無法徹底治愈的持續(xù)性疾病，僅能依靠患者長期進(jìn)行飲食控制、服用降糖藥物或注射胰島素等措施控制血糖、緩解病情。長期服藥給患者的經(jīng)濟(jì)和精神帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，由此極易產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒。脾藏意，在志為思，脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，飲食物經(jīng)脾運化而生的氣血精微是人神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。憂愁思慮過度，而致“思傷脾”，使脾氣呆滯，則健運失常，水谷不能正常運行，津液無法輸布，津停成痰，痰氣膠結(jié)，日久化熱，又可加重脾氣損耗。汪穎玨等[5]運用回顧性研究方法對糖尿病抑郁癥患者的中醫(yī)癥候特點進(jìn)行臨床研究，依據(jù)調(diào)查按照氣血津液辨證法將糖尿病抑郁癥分成6型，其中氣虛證最多見，血瘀證次之，氣滯證再次之。由各證型間的抑郁評分比較可見，痰濕內(nèi)蘊(yùn)的抑郁評分最高，氣滯證及血瘀證分列第二及第三，各證型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究提示糖尿病抑郁癥病程中，痰濕、血瘀為其病理產(chǎn)物，存在虛實夾雜的病程階段，并且當(dāng)患者處于這些病理產(chǎn)物階段時，相較于單純虛證，更容易產(chǎn)生抑郁情緒。這說明糖尿病抑郁癥雖然病機(jī)復(fù)雜，但總的病機(jī)與脾虛、痰濁關(guān)系密切。

2 脾虛痰阻病機(jī)說

脾胃居于心肺和肝腎的中央，凡有六淫、七情、勞役妄動的損傷，多先傷及中氣。脾胃居中，“過于中者，其中氣則常先四臟，一有不平，則中氣不得其和而先郁。更因飲食失節(jié)，停積痰飲，寒濕不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也?！庇纱丝梢娭薪蛊⑽冈谟舨〉陌l(fā)病中起十分關(guān)鍵的作用。明·孫一奎所著《赤水玄珠》中亦指出情志抑郁首先影響中焦脾胃的氣機(jī)，“脾胃為水谷之海，五臟六腑之所受氣者也。人之七情居處，不能一一中節(jié)，稍有怫郁，則氣血凝滯，津液不行，痰斯生矣。”清·李用粹認(rèn)為“脾胃常先四臟而受邪，中焦致郁恒多，若中焦之郁得解，則三陰三陽之郁不攻自解矣”。提倡調(diào)中，“治宜開發(fā)運動，鼓舞中州”。調(diào)暢中焦氣機(jī)，繼而鼓舞三焦氣機(jī)，諸郁可解。脾胃為中焦氣機(jī)的樞紐，因而對氣血津液活動產(chǎn)生重要影響。若脾胃運化失司，則痰濕內(nèi)生，故有“脾為生痰之源”之說。當(dāng)今社會，富貴之人較多，食肥甘厚味太過，即言膏粱厚味者，過耗脾胃之元氣，食積壅塞腸胃，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，久則郁痰化熱，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥耗液，發(fā)為消渴。由于糖尿病不能治愈，需終身用藥，加之病程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重軀體化癥狀將直接影響患者的生活質(zhì)量，從而滋生害怕和擔(dān)心情緒，久則心煩意亂，情志失調(diào)，脾胃樞機(jī)功能不利，氣機(jī)升降失常，從而痰氣膠結(jié)，郁病乃生。

此外，偏嗜厚味者，脾胃正氣虧虛，致使水谷精微不能正常運化，則生痰濁，故《醫(yī)宗金鑒》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，凝聚為痰?！碧禎豳|(zhì)黏稠滑膩，性喜流竄，可隨氣機(jī)升降，內(nèi)溢臟腑，外達(dá)肢體，而致百病，上擾清竅則會出現(xiàn)情志活動異常，精神抑郁，記憶力減退等癥狀。痰火擾心可出現(xiàn)失眠，心悸心煩，入睡困難等癥狀。痰濁上蒙清竅，出現(xiàn)頭暈頭重，睡眠過多，甚至神志恍惚等癥。如《素問·厥論》云：“脾不為胃行其津液者也”，從而形成抑郁狀態(tài)，治療應(yīng)以健脾益氣、化痰降濁為主。

3 從脾虛痰阻辨治糖尿病后抑郁癥

脾虛痰阻是糖尿病后抑郁的重要病機(jī)，并貫穿整個病程的始終，而病久又傷及氣血，可導(dǎo)致氣虛血瘀等，又成為誘發(fā)因素或促進(jìn)病情發(fā)展的主要因素，且能加重脾虛痰阻的程度。所以筆者認(rèn)為本病的治療應(yīng)當(dāng)以健脾化痰，兼以益氣活血為主。

脾虛痰阻證主要表現(xiàn)為糖尿病的基礎(chǔ)上兼見情緒低落，精神沮喪，坐臥不安，易驚，失眠多夢，頭暈，食少，口中黏膩，腹脹痰多，大便不爽，舌紅、苔白膩或黃膩，脈弦滑等癥候。筆者針對糖尿病后抑郁脾虛痰阻的理論，參照現(xiàn)代藥理研究，結(jié)合臨床經(jīng)驗，以平胃散加減，擬定由陳皮、厚樸、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、半夏、薏苡仁、黃連、香附、郁金、合歡皮等組成基本方。陳皮入肺脾經(jīng)，功用理氣健脾，燥濕化痰；厚樸苦辛性溫，燥濕化痰以助半夏化痰之力，味辛行氣以推動水液運行防止聚濕為痰；蒼術(shù)，《珍珠囊》曰：“能健胃安神，諸濕腫滿，非此不能除?！薄侗静菡x》載：“蒼術(shù)，氣味雄厚，較白術(shù)愈猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲……痰飲彌漫，亦非此不化?！贬槍ζ⑻摚喊仔g(shù)，健脾益氣、燥濕，如《本草通玄》云：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運……土旺則能勝濕……土旺則清氣善升……”；茯苓，甘能健脾、淡能滲濕，如《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云：“茯苓一味，為治痰主藥……茯苓可以行水……茯苓又可行濕?！卑仔g(shù)與茯苓一燥一滲使得水濕、痰液等的來源得以祛除，助半夏化痰；半夏辛散溫燥主入脾胃兼入肺，能行水濕，降逆氣，而善祛脾胃濕痰?！端幮哉摗费裕骸跋迪?，開胃健脾，止嘔吐……氣虛而有痰氣，加而用之”；《本草經(jīng)疏》言：“薏仁米，性燥能除濕，味甘能入脾，兼能滲瀉”；黃連，味大苦性大寒，清熱燥濕，瀉火解毒，專清脾胃濕熱；香附味辛微苦，性平，其性宣暢，能通行十二經(jīng)、八脈的氣分，能解氣郁、血郁、痰郁、食郁、火郁、濕郁；郁金味辛、苦，性寒，化瘀、涼血、行氣、解郁；合歡皮，性甘平，入心肝經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂?！?/p>

中醫(yī)用藥靈活，隨癥遣方用藥，從整體觀念出發(fā)，緩解不適癥狀，減輕患者痛苦。在原有降糖藥基礎(chǔ)上予中藥湯劑綜合調(diào)理，使脾氣得健，水濕得以正常布散，從而達(dá)到改善患者臨床癥狀以及控制血糖的目的。

4 結(jié)語

糖尿病后抑郁是繼發(fā)性抑郁癥，屬于“因病而郁”，筆者試從脾方面探討糖尿病抑郁的辨治，為糖尿病后抑郁的治療提供新的思路，因此在糖尿病后抑郁的治療中亦應(yīng)重視脾臟樞機(jī)之能，健脾、運脾、醒脾，開發(fā)氣機(jī)升降運動，使機(jī)樞通利，氣機(jī)升降正常，則氣血調(diào)和，情緒活動趨于正常。誠如李東垣強(qiáng)調(diào)：“凡怒忿，悲思，恐懼，皆損元氣……善治斯疾者，唯在調(diào)和脾胃?！睆钠⒎矫骖A(yù)防糖尿病抑郁癥也非常關(guān)鍵，人的思維、意識等活動均與脾密切相關(guān)，所以平素就應(yīng)當(dāng)注意勿憂思過度，注意勞逸結(jié)合，調(diào)養(yǎng)脾胃。中醫(yī)學(xué)在疾病的防治上強(qiáng)調(diào)“治未病”，即未病先防、既病防變和病后防復(fù)。因此，無論從中醫(yī)還是西醫(yī)角度，從脾虛痰阻論糖尿病后抑郁癥，可起到改善抑郁癥狀，延緩糖尿病病程，預(yù)防糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要作用。

[1]廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1354

[2]黃雪芳，宋磊，李鐵軍，等.健康教育與心理社會干預(yù)對2型糖尿病合并抑郁的影響.中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16 （3）：149

[3]周連華，周湘蘭.2型糖尿病合并抑郁癥分析.中國臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（6）：1127

[4]李玉梅，王玉蘭，郁應(yīng)海.Ⅱ型糖尿病患者心理狀態(tài)研究及心理干預(yù).Nervous Diseases and Mental Health，2005，5（4）：292

[5]汪穎玨，徐佩英.糖尿病合并抑郁患者的中醫(yī)證候特點.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（4）：31

編輯：傅如海

R259.872文獻(xiàn)識別碼A

1672-397X（2014）03-0015-03

周帆（1983-），女，浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科專業(yè)。zhoufan02@163.com

2013-09-05