李軍

（無錫市新區(qū)碩放街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇無錫 214142）

基于“臟腑風濕”理論的潰瘍性結(jié)腸炎從痹辨治思路

李軍

（無錫市新區(qū)碩放街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇無錫 214142）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）病程遷延，病情復雜，治療上缺乏特異性措施，治愈難度大，且常易復發(fā)，是消化內(nèi)科難治病之一。其在病因、病位、發(fā)病及病機等各方面，具備風邪、濕邪致病特點，符合“臟腑風濕”理論范疇。從風藥藥性看，其具有祛風（濕）主要功效，于本病證治頗為吻合。從風藥臨床實踐看，一些祛風（濕）藥如防風、柴胡、蒼術、升麻、桔梗、葛根等；具有祛風（濕）作用的方劑如羌活勝濕湯、秦艽椿皮湯等常用于治療本病，并取得實效。臨床應用風藥治療UC，應注重散邪、透邪，同時不忘扶正，當靈活把握應用時機與藥量，體現(xiàn)其“輕靈辛散”之性。風藥治療UC，延伸了中醫(yī)臨床審因論治的思路，豐富了臟腑頑癥從痹論治的方法。

潰瘍性結(jié)腸炎 臟腑風濕 腸痹 風藥

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便，屬于中醫(yī)學“久痢”“休息痢”“腸澼”“腸風”“臟毒”等范疇。本病病程遷延，病情復雜，治療上缺乏特異性措施，治愈難度大，且又常易復發(fā)，是消化內(nèi)科難治病之一[1]。UC在病因、病位、發(fā)病及病機等各方面，具備風邪、濕邪致病特點，符合“臟腑風濕”理論范疇。從風藥藥性看，為具有祛風作用的一類藥物，其性多辛，輕清上升，向外趨表，具有升、托、發(fā)、散、化、達、竄、通等作用[2]。風藥祛風（濕）的主要功效，于本病證治頗為吻合。如風屬木，濕屬脾，風能勝濕，含五行相勝之義；風藥入脾，升舉清陽，則濁陰自降；風藥入肺，開肺腸壅塞之氣，則氣機暢達；風藥入肝，升陽解郁，則氣血流通。運用風藥治療UC，不僅符合中醫(yī)理論，有其應用依據(jù)，而且已被長期臨床實踐所證明，確是行之有效的組方配伍方法。具體闡述如下。

1 “臟腑風濕”與UC辨治的相關性

1.1 中醫(yī)“臟腑風濕”概念的提出當前，仝小林等在《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹病基礎上，提出了“臟腑風濕”概念，認為風寒濕等外邪伏留膠著是形成“臟腑風濕”的關鍵；以外感風寒濕邪為始動病因，外邪伏留體內(nèi)，過時發(fā)病，或遇外邪反復發(fā)作者，均可歸屬“臟腑風濕”病范疇；指出祛邪外出是“臟腑風濕”的首要治則；不僅風濕系統(tǒng)疾病可從“臟腑風濕”論治，諸多免疫相關性疾病也常用祛風（濕）藥從痹論治[3]。

1.2 UC病理與“臟腑風濕”相關中醫(yī)學認為UC多因外感時邪、飲食不節(jié)（潔）、情志內(nèi)傷、素體脾腎不足所致，基本病理因素有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等。本病病位在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟。濕熱蘊腸，氣滯絡瘀為基本病機，脾虛失健為主要發(fā)病基礎，飲食不調(diào)常是主要發(fā)病誘因[4]。本病在病位上既有泄瀉、下痢的腸道表現(xiàn)，又可有皮膚、黏膜、關節(jié)、眼、肝膽等系統(tǒng)受累的多種腸外表現(xiàn)；病因上以感受風寒濕等外邪為始動因素；發(fā)病上具備邪伏于內(nèi)，逾時而發(fā)；邪伏蘊遏，郁久化熱；時發(fā)時止，纏綿難愈的伏邪致病特點。上述符合“風性善行而數(shù)變”“風為百病之長”“濕性重濁、黏滯、趨下”等風濕致病特點，符合“臟腑風濕”理論范疇。

1.3 風藥從痹論治UC的應用依據(jù)痹，閉也。因經(jīng)絡阻滯，營衛(wèi)滯澀，臟腑氣血運行不暢而導致的病證，就稱為痹證?！端貑枴け哉摗穼Ρ缘亩x：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”；“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”。又指出：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄”。由此可見，腸痹即是腸腑的“臟腑風濕”病，其腸鳴、飧泄癥狀與UC高度相關，而治痹必先祛風濕，UC治療亦是如此。從風藥藥性看，不僅具有祛風（濕）的基本藥效，而且能夠從不同角度發(fā)揮透邪外達、開郁暢氣、勝濕止瀉、活血通絡等功能，故能通過治痹而有效作用于UC的各個階段。

2 風藥從痹論治UC實踐與認識

2.1 常用風藥藥性分析開郁暢氣，藥如麻黃、桔梗等宣肺氣，調(diào)節(jié)全身氣機升降出入；白蒺藜、薄荷等疏肝氣，“土得木而達”，脾升清有序；柴胡、升麻、葛根、防風升脾氣，清陽既升則水谷運化正常，下陷之氣得舉。透邪外達，于表邪，風能勝濕而止瀉，藥如藁本祛風散寒除濕，可治寒濕瀉?。簧n耳草祛風清熱除濕，擅長濕熱瀉??；于里邪，風能升散郁火，藥如升麻、葛根可升散陽明經(jīng)郁火，癥見身熱倦怠，脘悶吐利，牙齦腫痛?；奠顫?，藥如桔梗、蒼術，用治痢下赤白黏凍，白多赤少，或為純白凍?；钛ńj，藥如川芎祛風行氣，祛瘀生新，用治腸絡瘀滯。引經(jīng)報使，藥如升麻、蒼術為足太陰脾經(jīng)之引經(jīng)藥，可引藥歸經(jīng)脈或至病所。另外，尚有桔梗、白芷排膿，荊芥、防風炭止血等可供隨癥選擇?，F(xiàn)代藥理研究證實，多數(shù)祛風藥有非甾體類藥所具有的解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗菌作用，可減輕結(jié)腸炎癥反應；可以抑制COX-2表達，改善潰瘍性結(jié)腸炎高凝狀態(tài)，抗氧化[5-6]。另外，通過興奮迷走神經(jīng)尚可抑制腸管平滑肌的過度收縮調(diào)節(jié)腸管蠕動與分泌作用，從而改善消化、吸收功能，緩解腸鳴、泄瀉等癥狀[7]。

2.2 常用治風方劑介紹麻黃附子細辛湯為《傷寒論》治療少陰表寒證者，方中以風藥麻黃解表散寒，宣通肺氣，肺與大腸相表里，為一身氣之主，肺氣宣通則全身氣機調(diào)暢；風藥細辛既助解表，又可溫經(jīng)，共奏透邪之功；以附子振奮陽氣，鼓邪外出。其中之細辛，通徹表里，正如張山雷所說：“細辛芳香最烈，內(nèi)之宣絡脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚”。本方可作為UC脾胃虛弱及脾腎陽虛證的基礎治療方。藥理學研究證實，麻黃附子細辛湯調(diào)整細胞免疫功能，使血液中T淋巴細胞亞群CD3升高，CD8降低，CD4/CD8的比值恢復正常而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[8]。

羌活勝濕湯為《內(nèi)外傷辨惑論》治療外感風濕表證者，方中運用了大隊風藥，其中羌活能祛上部風濕，獨活善祛下部風濕，二藥相合，能散周身風濕；防風、藁本、蔓荊子俱祛風濕，且防風散肝郁，舒脾氣，升陽止瀉；川芎祛風、活血、止痛，能通透瘀阻之腸絡；以甘草調(diào)和諸藥。本方適用于UC證屬寒濕客腸，氣血凝滯?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善微循環(huán)障礙和退熱作用[9]。

玉屏風散原為《丹溪心法》治療表虛自汗，易感風邪。方中以風藥防風祛風散邪，以黃芪、白術補氣固衛(wèi)，祛邪而不傷正，固表而不留邪，為固表祛風之經(jīng)典名方。本方可作為UC肝郁脾虛或脾虛濕蘊證的基礎治療方。研究證實，玉屏風散具有免疫調(diào)節(jié)作用[10]。

痛瀉要方為《景岳全書》引劉草窗方，治療肝郁脾虛之腹痛泄瀉。方中以風藥防風散肝舒脾，以白術燥濕健脾，白芍養(yǎng)血瀉肝，陳皮理氣醒脾。四藥相配，補脾土而瀉肝木，調(diào)氣機以止痛瀉。本方適用于UC證屬肝郁脾虛?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方具有鎮(zhèn)痛、止瀉、抗炎、抗腫瘤等藥理活性[11]。

烏梅丸為《傷寒論》治療蛔厥及久利所設。方中以風藥細辛、桂枝祛風溫臟散寒，以烏梅酸斂，連柏厚腸胃以止利；以附子、干姜、川椒通陽散寒、暖腸胃以止利；以參、歸調(diào)補氣血。諸藥合用，酸甘化陰，苦辛通降，共奏和肝扶脾止利之功。本方適用于UC證屬寒熱錯雜。研究表明，烏梅丸能顯著降低潰瘍性結(jié)腸炎患者血清TNF-a、IL-6及IL-8水平，具有免疫調(diào)節(jié)作用[12]。

秦艽椿皮湯為李東垣的秦艽蒼術湯衍生而來，方中以風藥秦艽、蒼術祛風濕，且秦艽兼能清熱，蒼術健脾燥濕；以風藥防風、升麻升陽止瀉；以椿皮、黃柏清熱燥濕，且椿皮澀腸止血，黃柏兼能解毒；以澤瀉滲濕止瀉，兼能泄熱；以檳榔調(diào)氣、當歸行血，氣血并治。本方適用于UC證屬大腸濕熱，氣血瘀滯。藥理實驗證實，秦艽椿皮湯有明顯抑制T淋巴細胞分化和增殖作用，對腸道致病菌有明顯抑制作用[13]。

3 風藥從痹論治UC的應用原則

3.1 透邪外達是治療的關鍵UC既屬“臟腑風濕”范疇，就應注重散邪、透邪，給宿邪以出路。臨床治療中，根據(jù)風藥各自特性，又有“宣透”、“滲透”、“通透”及“潤透”之分。宣透法，適用于氣機郁滯證，常用麻黃、桔梗宣肺氣，白蒺藜、薄荷疏肝氣，葛根、防風升脾氣，由里達表，由下而上，三焦氣機得以通暢，全身陽氣得以振奮；滲透法，適用于濕蘊腸腑證，常用蒼術祛風燥濕，配合茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等藥利水滲濕，伍用黃連、黃柏、秦皮、白頭翁等清熱燥濕；通透法，適用于腸絡瘀阻證，常用川芎、凌霄花祛風通絡，配合當歸共奏行氣活血之效；潤透法，適用于陰血虧虛證，常用秦艽，祛風濕而無燥烈之弊，且能清虛熱。其中，“宣透”與“通透”是氣血通調(diào)之法，治痹如此，在下痢治療中尤為重要，正如劉河間強調(diào)：“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈?！敝档锰岢龅氖?，透藥選擇時宜輕靈辛散，審因論治，妙在導邪外出。另外，根據(jù)“久病入絡”理論，可配伍應用莪術、三七、薏苡仁等其他通透、滲透藥，此法對UC伴息肉樣腫塊型增生者常有意外之效。

3.2 透邪同時不忘顧護正氣UC多為本虛標實之證，活動期以標實為主，主要為濕熱蘊腸，氣血不調(diào)；緩解期屬本虛標實，主要為正虛邪戀，運化失健，且本虛多呈脾虛，亦有兼腎虧者。本病由外邪、飲食、情志、素體等因素引起脾胃損傷，又由氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物使脾損累疊。故脾虛是本病重要病理環(huán)節(jié)，貫穿整個病程始終。同時，隨著病情的發(fā)展，氣虛可向各個方向轉(zhuǎn)化：氣損及陽，則氣陽并傷；氣損及陰，則氣陰皆虛；日久陰損及陽，陽損及陰，則陰陽兩虛，變證既出。因此，益氣健脾法是中醫(yī)藥治療本病正本清源之根本大法，是逆轉(zhuǎn)或延緩病情發(fā)展的關鍵措施，運用風藥透邪不可罔顧扶正。

3.3 風藥運用時機以及藥量一般來說，只要具備“風（濕）”的各種臨床表現(xiàn)，即可使用風藥。如風濕犯表，水走腸間，癥見腸鳴、泄瀉；風木之氣，氣滯腸道，癥見腹脹、矢氣；風熱客腸，損傷腸絡，癥見便膿、下血。由是，即可根據(jù)前述選擇合適的風藥治療。當代名醫(yī)步玉如認為，對于泄瀉初期兼表證及濕盛或脾虛下陷者，均必須配伍風藥，才能取得良好的療效。國醫(yī)大師周仲瑛擅用蒼耳草散風邪、祛風濕，桔梗宣肺氣、利腸腑，祛痰排膿治療UC；朱良春創(chuàng)“仙桔湯”，亦用桔梗升提排膿，尤對肝郁脾滯之慢性瀉痢，主張用柴胡疏肝氣、升清氣，秦艽祛風濕、兼清熱，可供借鑒。

應當注意的是，脾為陰土，“體陰而用陽，以升為健”為其生理特點，故在UC治療中，運用風藥應順應脾陽氣升發(fā)之特性；大腸傳導變化作用，既是脾胃升清降濁的延伸，又與肺的肅降有關，運用風藥還須注重宣暢肺氣。至于風藥的用量，則應據(jù)情而定。若表邪較盛，則用量大一些，但須中病即止；若表邪不盛，則藥味不能太多，一般選擇2～3味，用量也宜小些，常取3～5g，體現(xiàn)“輕靈辛散”之性，起到以少勝多的作用。風藥大多辛散溫燥，過用易損耗人體陽氣和津液，尤其在濕熱蘊腸及陰血虧虛證，故臨證應合理配伍助陽、清熱、養(yǎng)陰之品。正如《瘍醫(yī)大全·卷二十三·后陰部·腸風門主論》云：“初起宜于升陽清熱；次則清補相兼，和血解毒；結(jié)陰則當升清利濁，兼于溫補其血可也?！薄短m室秘藏》則指出：“不可過劑，過劑則反傷腸胃?！?/p>

目前，UC發(fā)病機制尚未明確，普遍認為系免疫、遺傳及環(huán)境等多因素共同作用的結(jié)果，屬于自身免疫性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病以氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑等為主，治愈難度大，常易復發(fā)。本病屬于中醫(yī)“臟腑風濕”范疇，基于“臟腑風濕”從痹論治理論，筆者認為，在臨床實踐中通過正確把握UC“風（濕）”的屬性，在辨證基礎上合理地使用風藥，延伸了中醫(yī)臨床審因論治的思路，豐富了臟腑頑癥從痹論治的方法，從而更好地提高臨床療效。

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R259.746.2文獻識別碼A

1672-397X（2014）03-0008-03

李軍（1973-），男，本科學歷，副主任中醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)。lj-hyj@163.com

2013-12-17

編輯：傅如海

江蘇省農(nóng)村優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)資助項目（蘇中醫(yī)政[2009]66號）