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        不穩(wěn)定型心絞痛從腎虛論治探討

        2014-04-15 16:32:24宋耀鴻
        江蘇中醫(yī)藥 2014年3期
        關鍵詞:心痛胸痹腎氣

        宋耀鴻

        (南京市中醫(yī)院,江蘇南京 210001)

        不穩(wěn)定型心絞痛從腎虛論治探討

        宋耀鴻

        (南京市中醫(yī)院,江蘇南京 210001)

        根據(jù)中醫(yī)學“心腎相關”理論,認為不穩(wěn)定型心絞痛病位在心、病根在腎,主要病機為腎虛血瘀,并貫穿于發(fā)病和病程演變的全過程;補腎活血是其重要治法,貴在標本同治、通補兼施。

        不穩(wěn)定型心絞痛 腎虛血瘀 補腎活血

        不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)是介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一種復雜性臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛相比表現(xiàn)為胸痛程度加重,發(fā)作頻率增加,時限延長,硝酸酯類藥物緩解作用減弱。本病可歸屬于中醫(yī)學“厥心痛”、“卒心痛”、“久心痛”、“去來心痛”等范疇。筆者臨證從補腎活血入手治療不穩(wěn)定型心絞痛,效果頗佳,茲就其病因病機、治療方法結合現(xiàn)代臨床研究探討如下。

        1 腎虛血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛的病機重點

        腎與UA之間的關系論述古已有之。《靈樞·厥病》云:“厥心痛,與背相控,善瘛,如從后觸其心,傴僂者,腎心痛也……”腎心痛,是指腎中陰邪,上乘于心。足少陰之脈貫脊屬腎,上貫膈入肺,寒性收引,故痛常牽涉及背部,常常前后抽掣;腎又主骨,腎虛腰脊失養(yǎng),故傴僂(腰背彎曲)。《素問·臟氣法時論》云:“腎病者……虛則胸中痛”,明確指出胸痹心痛與腎虛有關。仲景在《金匱要略》認為:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,則胸痹而病,所以然者,責其極虛也”,其“極虛”是指虛極至腎,是腎陰腎陽之虧虛?!吨T病源候論》亦曰:“腎氣不足則厥,胸中痛,耳鳴耳聾?!?/p>

        中醫(yī)學認為腎與心生理相連,病理相關。腎為先天之本,水火之宅,內(nèi)藏真陰,“五臟之陰,非此不能滋”,心血依賴腎之陰精而補充,腎之陰精虧虛,心陰失于濡養(yǎng),脈道失潤,可致本?。荒I又內(nèi)寄元陽,為一身陽氣之源,“五臟之陽非此不能發(fā)”。腎氣隆盛,則心陽振奮,鼓動有力,血行暢通,脾得溫煦,運化功能正常,水谷精微可生氣血,輸布周身,若腎氣虧虛,不能蒸騰,可致心之運血無力,久而致氣滯血瘀,發(fā)為胸痹心痛。腎氣虧虛,亦可致脾土失溫,氣血化源不足,營虧血少,脈道不充,血行不暢,發(fā)為胸痹心痛。《景岳全書》也認為“心本乎腎,所以上不寧者,未由不因乎下,心氣虛者未由不因乎精”。

        臨床UA多見于40歲以上中老年人,與中醫(yī)理論中腎氣虛衰年齡一致。即“年四十,而陰氣自半”,腎氣虧虛,則人體陰陽氣血虧損,不僅臟腑組織失養(yǎng),并且心之陰陽氣血亦會虧虛,心臟經(jīng)脈得不到濡潤滋養(yǎng)而發(fā)心痛。所謂“不榮則痛”。腎虛常累及他臟,其中又尤以與之水火相濟的心臟、乙癸同源的肝臟及先后天互滋的脾臟為著。這些臟器功能異常而產(chǎn)生瘀血等標實之邪阻滯心脈,引起心痛的發(fā)生,所謂“不通則痛”?!夺t(yī)林改錯》稱:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣必停留為瘀。”蒲正國[1]從“陽虛因寒血必凝”及“陰虛因火血必滯”兩方面說明“腎虛必血瘀”的病理變化。

        綜上所述,筆者認為UA是本虛標實之證,其病機重點是腎虛血瘀。腎虛為本,血瘀為標,可兼夾寒凝、氣滯、痰濁、瘀熱等病理因素;腎病在先,心病在后,可兼有肝、脾等臟腑功能失調(diào)。

        2 補腎活血是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治法

        筆者臨床觀察到UA患者多發(fā)生在40歲以后,此時腎陰不足,陽氣漸衰,形體衰弱,機體開始老化,代謝漸漸紊亂,瘀血、痰濁、氣滯、寒凝、瘀熱等標實之邪隨之而生,痹阻于心脈,從而導致UA的發(fā)生。患者臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛同時,伴有氣短,動則加重,乏力,心悸,腰酸腿軟,小便清長,遺精或帶下稀薄,面色少華,頭暈,耳鳴,舌淡紅、苔薄白,脈沉弱等腎氣虛表現(xiàn)。嚴重者,表現(xiàn)為畏寒,肢冷,腰酸膝軟,乏力,面色蒼白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脈沉緩或沉弱等腎陽虛表現(xiàn)。亦有小部分患者伴有心悸心煩,頭暈不寐,盜汗耳鳴、腰膝酸軟,舌質(zhì)紅或有瘀斑,脈細弦或細數(shù)等腎陰虛癥狀。故筆者認為UA活動期的病機重點是腎虛血瘀,采用補腎活血為治療大法,創(chuàng)制協(xié)定方仙人通脈飲治療,并隨證化裁,每每取得良效。筆者研究團隊曾采用上述協(xié)定方進行實驗研究亦證實:補腎活血法可通過調(diào)節(jié)血脂代謝、升高血漿NO、cGMP、減少ET生成等途徑達到抗動脈粥樣硬化的目的[2]。仙人通脈飲基本方藥組成:淫羊藿15g,生曬參10g,生地10g,麥冬10g,赤芍10g,丹參15g,降香10g,生山楂10g。方中以淫羊藿溫腎陽,助心陽;生曬參益腎氣,補心氣;生地黃、麥門冬滋腎水,固心陰;赤芍、丹參活血通脈;降香、山楂行氣止痛??v觀全方,補腎以壯元陽、滋腎水為主,偏于溫腎益氣,滋陰與補陽藥同用,寓陰中求陽,使陽得陰助而生化無窮;活血以行氣藥助活血化瘀之力,使心脈通暢疼痛自止。具體應用時還應根據(jù)患者具體情況,隨證化裁:兼有脾虛痰濁者加法半夏、全瓜蔞、白術、菖蒲、茯苓、神曲、荷葉;肝郁氣滯者加制香附、延胡索、醋柴胡、木香;陰寒內(nèi)盛者加桂枝、枳實、薤白、附片;夾有瘀熱者可加丹皮、制大黃;熱毒內(nèi)蘊者可加連翹、銀花;心痛纏綿,久而不愈者酌配蟲類藥,加水蛭、全蝎、地龍、土鱉蟲等。通過上述治療后,多數(shù)患者胸痛可得到持久緩解,硝酸甘油用量明顯減少或停服,生活質(zhì)量明顯改善。

        3 典型病例

        陸某某,女,58歲。2013年9月23日初診。

        患者因“胸悶胸痛反復發(fā)作1年,加重2天”收入我院心血管病科。1年來每于勞累后感胸悶,氣短,胸骨后及心前區(qū)悶痛,經(jīng)休息及舌下含服速效救心丸可緩解。近2天來胸痛發(fā)作頻率、程度加重,并有夜間發(fā)作,含速效救心丸10~15分鐘緩解。入院時伴神倦乏力,面色萎黃,氣短心慌時作,腰膝酸痛,足趾麻,胃脹,食欲尚可,夜寐一般,夜尿頻急,大便一日3行。舌質(zhì)暗紫、苔薄黃膩,脈細澀。有高血壓病史3年,最高達165/105mmHg,目前服用左旋氨氯地平,血壓控制可;有高脂血癥及脂肪肝4年,30年前有十二指腸潰瘍史。心電圖示:I、AVL及V4-V6導聯(lián)ST段下移0.05~0.15mV,V4-V6導聯(lián)T波倒置。肌鈣蛋白I正常,高敏-CRP:4.52μg/mL,甘油三酯:2.78mmol/L。西醫(yī)診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛;中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型胸痹。治以補腎活血法。處方:

        淫羊藿15g,全須生曬參10g,制首烏10g,生地10g,麥冬10g,赤芍10g,丹參15g,降香6g,生山楂10g,生蒲黃10g(包煎),神曲10g,荷葉10g。常法煎服。

        服藥7劑后,面色較前紅潤,胸骨后及心前區(qū)悶痛癥狀減輕,發(fā)作次數(shù)減少,無明顯氣短心慌,腰膝酸痛減輕,大便日行一次,夜尿頻次減少,寐安,舌質(zhì)暗淡、苔薄膩,脈細滑。前方繼服7劑,胸悶、氣短、胸骨后及心前區(qū)悶痛基本消失,未服用速效救心丸及硝酸酯類藥物,查心電圖ST段下移較前好轉。續(xù)以原方繼進調(diào)治2周,胸悶痛未再發(fā)作。

        4 體會

        4.1 臨證須掌握好標本兼治、通補兼施的尺度

        UA為臨床常見病、多發(fā)病,其病位在心,病根在腎,屬本虛標實之證,腎氣虛衰對UA的發(fā)生及病情的發(fā)展有著重要意義。在防治UA臨床實踐中要重視扶正固本,就具體臟腑而言除了心、腎外還要兼顧肝脾。由于孤陰不生,孤陽不長,故補腎固本治療時應注意陰中求陽,陽中求陰。祛邪治標當以活血化瘀治療貫穿始終,兼顧理氣、溫經(jīng)、化痰、清熱、涼血、解毒等法。臨證要根據(jù)患者情況運用好補與通兩大方法,一般病勢較緩者,補多通少,以治本為主,或通補并重;病勢急者,應先治其標,通多補少,重在通脈止痛,待病勢緩后再標本兼治。就補腎活血法而言,是將補腎與活血法有機結合,通過補腎促進活血,應用活血益于補腎。二者相互協(xié)同,補而有節(jié),不至礙邪;通而有度,不至傷正。

        4.2 芳香溫通類藥物緩解癥狀效顯但不宜久服

        《金匱要略》將胸痹專設一篇,治療著重散寒通陽、化痰宣痹,創(chuàng)瓜蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方?!短交菝窈蛣┚址健份d蘇合香丸主治卒暴心痛,開創(chuàng)了芳香溫通類藥物救急止痛的先河。筆者認為這些治法方藥在UA疼痛發(fā)作時發(fā)揮溫陽通脈作用,使陰寒得散,陽氣得復,心陽通,心脈暢,心痛可以緩解。然而,在臨床實踐中,芳香溫通類藥物大多有辛香走竄之弊,常用于急救止痛,宜中病即止,以防耗氣傷陰。同樣,蟲類藥、破血攻伐之品有止痛作用,初期療效較佳,但治療一段時間后反而出現(xiàn)體力下降、疲乏無力,四肢沉重,口干舌麻,頭暈頭脹等癥狀。故亦不宜久用多用,痛止后應配以扶正之品,以防傷正耗氣之虞?!侗孀C錄卷二·心痛門》曰:“痛無補法,而獨去來痛,必須用補,不補虛而痛不能止?!惫湃怂?,亦提醒我們不能“見痛止痛”,而應多從源頭入手,這樣才能全面體現(xiàn)中醫(yī)藥防治UA豐富的科學內(nèi)涵。

        [1]蒲正國.試論腎虛血必瘀.浙江中醫(yī)雜志,1993,28(10):471

        [2]李寶石,宋耀鴻,曹守沛,等.補心通脈顆??箘用}粥樣硬化作用的實驗研究.華南國防藥學雜志,2010,24(2):134

        R259.414文獻識別碼A

        1672-397X(2014)03-0006-02

        宋耀鴻(1970-),男,醫(yī)學博士,副主任中醫(yī)師,從事心血管疾病的診治與研究工作。tcmantichf@126.com

        2013-12-23

        編輯:傅如海

        江蘇省中醫(yī)藥科技項目(LZ11102)

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