宋耀鴻

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京 210001）

不穩(wěn)定型心絞痛從腎虛論治探討

宋耀鴻

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京 210001）

根據(jù)中醫(yī)學“心腎相關”理論，認為不穩(wěn)定型心絞痛病位在心、病根在腎，主要病機為腎虛血瘀，并貫穿于發(fā)病和病程演變的全過程；補腎活血是其重要治法，貴在標本同治、通補兼施。

不穩(wěn)定型心絞痛 腎虛血瘀 補腎活血

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一種復雜性臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛相比表現(xiàn)為胸痛程度加重，發(fā)作頻率增加，時限延長，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。本病可歸屬于中醫(yī)學“厥心痛”、“卒心痛”、“久心痛”、“去來心痛”等范疇。筆者臨證從補腎活血入手治療不穩(wěn)定型心絞痛，效果頗佳，茲就其病因病機、治療方法結合現(xiàn)代臨床研究探討如下。

1 腎虛血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛的病機重點

腎與UA之間的關系論述古已有之。《靈樞·厥病》云：“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也……”腎心痛，是指腎中陰邪，上乘于心。足少陰之脈貫脊屬腎，上貫膈入肺，寒性收引，故痛常牽涉及背部，常常前后抽掣；腎又主骨，腎虛腰脊失養(yǎng)，故傴僂（腰背彎曲）。《素問·臟氣法時論》云：“腎病者……虛則胸中痛”，明確指出胸痹心痛與腎虛有關。仲景在《金匱要略》認為：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，則胸痹而病，所以然者，責其極虛也”，其“極虛”是指虛極至腎，是腎陰腎陽之虧虛?！吨T病源候論》亦曰：“腎氣不足則厥，胸中痛，耳鳴耳聾?！?/p>

中醫(yī)學認為腎與心生理相連，病理相關。腎為先天之本，水火之宅，內(nèi)藏真陰，“五臟之陰，非此不能滋”，心血依賴腎之陰精而補充，腎之陰精虧虛，心陰失于濡養(yǎng)，脈道失潤，可致本?。荒I又內(nèi)寄元陽，為一身陽氣之源，“五臟之陽非此不能發(fā)”。腎氣隆盛，則心陽振奮，鼓動有力，血行暢通，脾得溫煦，運化功能正常，水谷精微可生氣血，輸布周身，若腎氣虧虛，不能蒸騰，可致心之運血無力，久而致氣滯血瘀，發(fā)為胸痹心痛。腎氣虧虛，亦可致脾土失溫，氣血化源不足，營虧血少，脈道不充，血行不暢，發(fā)為胸痹心痛。《景岳全書》也認為“心本乎腎，所以上不寧者，未由不因乎下，心氣虛者未由不因乎精”。

臨床UA多見于40歲以上中老年人，與中醫(yī)理論中腎氣虛衰年齡一致。即“年四十，而陰氣自半”，腎氣虧虛，則人體陰陽氣血虧損，不僅臟腑組織失養(yǎng)，并且心之陰陽氣血亦會虧虛，心臟經(jīng)脈得不到濡潤滋養(yǎng)而發(fā)心痛。所謂“不榮則痛”。腎虛常累及他臟，其中又尤以與之水火相濟的心臟、乙癸同源的肝臟及先后天互滋的脾臟為著。這些臟器功能異常而產(chǎn)生瘀血等標實之邪阻滯心脈，引起心痛的發(fā)生，所謂“不通則痛”?！夺t(yī)林改錯》稱：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留為瘀。”蒲正國[1]從“陽虛因寒血必凝”及“陰虛因火血必滯”兩方面說明“腎虛必血瘀”的病理變化。

綜上所述，筆者認為UA是本虛標實之證，其病機重點是腎虛血瘀。腎虛為本，血瘀為標，可兼夾寒凝、氣滯、痰濁、瘀熱等病理因素；腎病在先，心病在后，可兼有肝、脾等臟腑功能失調(diào)。

2 補腎活血是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治法

筆者臨床觀察到UA患者多發(fā)生在40歲以后，此時腎陰不足，陽氣漸衰，形體衰弱，機體開始老化,代謝漸漸紊亂，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝、瘀熱等標實之邪隨之而生，痹阻于心脈，從而導致UA的發(fā)生。患者臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛同時，伴有氣短，動則加重，乏力，心悸，腰酸腿軟，小便清長，遺精或帶下稀薄，面色少華，頭暈，耳鳴，舌淡紅、苔薄白，脈沉弱等腎氣虛表現(xiàn)。嚴重者，表現(xiàn)為畏寒，肢冷，腰酸膝軟，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉緩或沉弱等腎陽虛表現(xiàn)。亦有小部分患者伴有心悸心煩，頭暈不寐，盜汗耳鳴、腰膝酸軟，舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈細弦或細數(shù)等腎陰虛癥狀。故筆者認為UA活動期的病機重點是腎虛血瘀，采用補腎活血為治療大法，創(chuàng)制協(xié)定方仙人通脈飲治療，并隨證化裁，每每取得良效。筆者研究團隊曾采用上述協(xié)定方進行實驗研究亦證實：補腎活血法可通過調(diào)節(jié)血脂代謝、升高血漿NO、cGMP、減少ET生成等途徑達到抗動脈粥樣硬化的目的[2]。仙人通脈飲基本方藥組成：淫羊藿15g，生曬參10g，生地10g，麥冬10g，赤芍10g，丹參15g，降香10g，生山楂10g。方中以淫羊藿溫腎陽，助心陽；生曬參益腎氣，補心氣；生地黃、麥門冬滋腎水，固心陰；赤芍、丹參活血通脈；降香、山楂行氣止痛?？v觀全方，補腎以壯元陽、滋腎水為主，偏于溫腎益氣，滋陰與補陽藥同用，寓陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮；活血以行氣藥助活血化瘀之力，使心脈通暢疼痛自止。具體應用時還應根據(jù)患者具體情況，隨證化裁：兼有脾虛痰濁者加法半夏、全瓜蔞、白術、菖蒲、茯苓、神曲、荷葉；肝郁氣滯者加制香附、延胡索、醋柴胡、木香；陰寒內(nèi)盛者加桂枝、枳實、薤白、附片；夾有瘀熱者可加丹皮、制大黃；熱毒內(nèi)蘊者可加連翹、銀花；心痛纏綿，久而不愈者酌配蟲類藥，加水蛭、全蝎、地龍、土鱉蟲等。通過上述治療后，多數(shù)患者胸痛可得到持久緩解，硝酸甘油用量明顯減少或停服，生活質(zhì)量明顯改善。

3 典型病例

陸某某，女，58歲。2013年9月23日初診。

患者因“胸悶胸痛反復發(fā)作1年，加重2天”收入我院心血管病科。1年來每于勞累后感胸悶，氣短，胸骨后及心前區(qū)悶痛，經(jīng)休息及舌下含服速效救心丸可緩解。近2天來胸痛發(fā)作頻率、程度加重，并有夜間發(fā)作，含速效救心丸10～15分鐘緩解。入院時伴神倦乏力，面色萎黃，氣短心慌時作，腰膝酸痛，足趾麻，胃脹，食欲尚可，夜寐一般，夜尿頻急，大便一日3行。舌質(zhì)暗紫、苔薄黃膩，脈細澀。有高血壓病史3年，最高達165/105mmHg，目前服用左旋氨氯地平，血壓控制可；有高脂血癥及脂肪肝4年，30年前有十二指腸潰瘍史。心電圖示：I、AVL及V4-V6導聯(lián)ST段下移0.05～0.15mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置。肌鈣蛋白I正常，高敏-CRP：4.52μg/mL，甘油三酯：2.78mmol/L。西醫(yī)診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型胸痹。治以補腎活血法。處方：

淫羊藿15g，全須生曬參10g，制首烏10g，生地10g，麥冬10g，赤芍10g，丹參15g，降香6g，生山楂10g，生蒲黃10g（包煎），神曲10g，荷葉10g。常法煎服。

服藥7劑后，面色較前紅潤，胸骨后及心前區(qū)悶痛癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，無明顯氣短心慌，腰膝酸痛減輕，大便日行一次，夜尿頻次減少，寐安，舌質(zhì)暗淡、苔薄膩，脈細滑。前方繼服7劑，胸悶、氣短、胸骨后及心前區(qū)悶痛基本消失，未服用速效救心丸及硝酸酯類藥物，查心電圖ST段下移較前好轉。續(xù)以原方繼進調(diào)治2周，胸悶痛未再發(fā)作。

4 體會

4.1 臨證須掌握好標本兼治、通補兼施的尺度

UA為臨床常見病、多發(fā)病，其病位在心，病根在腎，屬本虛標實之證，腎氣虛衰對UA的發(fā)生及病情的發(fā)展有著重要意義。在防治UA臨床實踐中要重視扶正固本，就具體臟腑而言除了心、腎外還要兼顧肝脾。由于孤陰不生，孤陽不長，故補腎固本治療時應注意陰中求陽，陽中求陰。祛邪治標當以活血化瘀治療貫穿始終，兼顧理氣、溫經(jīng)、化痰、清熱、涼血、解毒等法。臨證要根據(jù)患者情況運用好補與通兩大方法，一般病勢較緩者，補多通少，以治本為主，或通補并重；病勢急者，應先治其標，通多補少，重在通脈止痛，待病勢緩后再標本兼治。就補腎活血法而言，是將補腎與活血法有機結合，通過補腎促進活血，應用活血益于補腎。二者相互協(xié)同，補而有節(jié)，不至礙邪；通而有度，不至傷正。

4.2 芳香溫通類藥物緩解癥狀效顯但不宜久服

《金匱要略》將胸痹專設一篇，治療著重散寒通陽、化痰宣痹，創(chuàng)瓜蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方?！短交菝窈蛣┚址健份d蘇合香丸主治卒暴心痛，開創(chuàng)了芳香溫通類藥物救急止痛的先河。筆者認為這些治法方藥在UA疼痛發(fā)作時發(fā)揮溫陽通脈作用，使陰寒得散，陽氣得復，心陽通，心脈暢，心痛可以緩解。然而，在臨床實踐中，芳香溫通類藥物大多有辛香走竄之弊，常用于急救止痛，宜中病即止，以防耗氣傷陰。同樣，蟲類藥、破血攻伐之品有止痛作用，初期療效較佳，但治療一段時間后反而出現(xiàn)體力下降、疲乏無力，四肢沉重，口干舌麻，頭暈頭脹等癥狀。故亦不宜久用多用，痛止后應配以扶正之品，以防傷正耗氣之虞?！侗孀C錄卷二·心痛門》曰：“痛無補法，而獨去來痛，必須用補，不補虛而痛不能止?！惫湃怂?，亦提醒我們不能“見痛止痛”，而應多從源頭入手，這樣才能全面體現(xiàn)中醫(yī)藥防治UA豐富的科學內(nèi)涵。

[1]蒲正國.試論腎虛血必瘀.浙江中醫(yī)雜志，1993，28（10）：471

[2]李寶石，宋耀鴻，曹守沛，等.補心通脈顆?？箘用}粥樣硬化作用的實驗研究.華南國防藥學雜志，2010，24（2）：134

R259.414文獻識別碼A

1672-397X（2014）03-0006-02

宋耀鴻（1970-），男，醫(yī)學博士，副主任中醫(yī)師，從事心血管疾病的診治與研究工作。tcmantichf@126.com

2013-12-23

編輯：傅如海

江蘇省中醫(yī)藥科技項目（LZ11102）