王珍 戴小軍 張曉春 劉延慶

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210023；2.揚州市中醫(yī)院，江蘇揚州 225002；3.揚州大學臨床中醫(yī)學院，江蘇揚州 225002）

中醫(yī)腫瘤臨床辨治模式思考

王珍1戴小軍2，3張曉春2劉延慶3

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210023；2.揚州市中醫(yī)院，江蘇揚州 225002；3.揚州大學臨床中醫(yī)學院，江蘇揚州 225002）

目前中醫(yī)藥在腫瘤治療中有配合放化療減毒增效、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期的優(yōu)勢；但也存在不足，如對瘤體控制較弱、作用靶點不明確、臨床研究重復性差等等。構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤臨床辨治模式，應將西醫(yī)診病與中醫(yī)辨病相結(jié)合，突出癥狀辨治，同時注重審因論治及加快科研成果向臨床應用的轉(zhuǎn)化，由此將最大限度提高中醫(yī)藥在腫瘤臨床中的療效。

腫瘤 中醫(yī)學 辨治模式

目前中醫(yī)藥在腫瘤治療中有配合放化療減毒增效、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期的優(yōu)勢；但也存在不足，如對瘤體控制較弱、作用靶點不明確、臨床研究重復性差等等[1]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，傳統(tǒng)中醫(yī)辨治模式在中醫(yī)腫瘤臨床中越來越暴露其局限性，如何進一步提高中醫(yī)藥在腫瘤中的臨床療效，筆者認為需要改變目前中醫(yī)腫瘤臨床辨治模式，現(xiàn)簡要探討如下。

1 目前中醫(yī)腫瘤臨床辨治模式的現(xiàn)狀

1.1 辨證論治辨證論治在腫瘤中的應用就是通過四診收集的資料、癥狀和體征，以中醫(yī)基本理論為依據(jù)，通過分析、綜合，判斷腫瘤的證型，然后根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應的治療方法。其優(yōu)點是有利于認識腫瘤當前階段的主要矛盾，因證立法，隨法選方，據(jù)方施治，能揭示患病機體的個體差異性，從而實現(xiàn)個體化治療。其缺點是：其一，證候只是反映腫瘤病某一階段的本質(zhì)，即證的重點在現(xiàn)階段，而病的重點是全過程，過分地強調(diào)辨證論治，只考慮疾病的階段性，不考慮疾病的全過程，則會影響對疾病全過程的特點與變化規(guī)律的把握，有以偏概全之嫌。其二，傳統(tǒng)中醫(yī)通過望、聞、問、切四診收集病例資料，但對于一些早期腫瘤患者，如早期的胃癌、胰腺癌、腎癌患者，往往沒有明顯的臨床癥狀和陽性體征；又如一些腫瘤術后病人，腫瘤指標異常增高但患者卻無臨床癥狀和陽性體征；針對這類病人，臨床上常常會出現(xiàn)無證可辨，因此辨證論治無從談起。

1.2 辨病論治辨病是以確定疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據(jù)，論治是根據(jù)“病”的診斷結(jié)果，直接施以特異性的治療方法。腫瘤臨床中的辨病論治一方面揭示了不同腫瘤病種的差異性，另一方面，有利于從全局認識腫瘤，從而為治療提供方向。其缺陷是：其一，只重視辨病，強調(diào)對疾病病理改變治療的針對性，忽視了同一患病個體或不同個體在腫瘤整個病程中動態(tài)變化的差異性，即忽視了中醫(yī)的辨治思維，如同為胃癌或肺癌或食道癌患者，機體的正邪斗爭程度不同，那么治療上扶正與祛邪的主次亦應不同。其二，中醫(yī)的病名大多是根據(jù)單一癥狀或體征而命名，如水腫、黃疸、胃痛、泄瀉等，它僅僅描述了一定的癥狀或體征，但對該病的發(fā)生、發(fā)展、傳變和預后，不能作出簡明確切的闡述，也不能讓患者通過該病名，對自己所患疾病的性質(zhì)和預后有一定的了解。如結(jié)腸癌、結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核、結(jié)腸息肉都可歸屬中醫(yī)學“腹痛”范疇，但這些疾病性質(zhì)不同，嚴重程度不等，預后各異，且根據(jù)傳統(tǒng)辨病結(jié)果有可能造成誤診。

1.3 辨癥論治癥即癥狀和體征的總稱，可以是病人異常的主觀感受或行為表現(xiàn)，如嘔吐、泛酸、胃脹、腹瀉、便秘等，也可以是醫(yī)生檢查病人時的異常征象，如腹塊、腹水等。腫瘤臨床的辨癥論治即針對臨床表現(xiàn)予對癥處理。一方面，對于腫瘤臨床急癥，如嘔血、咯血、急黃等急癥可迅速截斷病勢，挽救患者生命。另一方面，癌癥患者因疾病本身或因治療引起的不適癥狀，并非單獨出現(xiàn)，常常是多個癥狀同時出現(xiàn)，即所謂的癥狀群[2]，如：咳嗽-呼吸困難-乏力、疼痛-乏力-睡眠紊亂、惡心-食欲不振-便秘等。而目前對癥狀群的干預，可利用癥狀群內(nèi)的協(xié)同作用，通過干預主癥從而達到緩解多項癥狀的目的。因此，在腫瘤臨床中，可針對癌癥患者的主要癥狀，在辨證基礎上隨癥加減，體現(xiàn)治療的靈活性，起到改善癥狀的作用，從而減輕患者的主要痛苦，提高療效。然而，癥狀畢竟只是疾病過程中表現(xiàn)出來的個別、孤立的現(xiàn)象，未必能完全反映疾病和證候的本質(zhì)。且同一癥狀可由不同因素引起，其病理機制不盡相同，可見于不同疾病和證候，如在腫瘤患者中常見的惡心嘔吐癥狀，可以因腸梗阻或化療或腫瘤腦轉(zhuǎn)移等引起，因此若機械的治療惡心嘔吐，則難以抓住疾病本質(zhì)，不但難以取得良好效果，而且有可能貽誤病機。

1.4 病證結(jié)合論治病證結(jié)合論治近年來在臨床上廣泛應用，即以西醫(yī)疾病診斷為綱，以中醫(yī)辨證為目，因中醫(yī)學強調(diào)宏觀和整體，西醫(yī)則比較注重微觀和局部，因此病證結(jié)合是將兩種醫(yī)學優(yōu)勢互補[3]。辨病側(cè)重于對疾病病理變化全過程的認識，辨證側(cè)重于對疾病現(xiàn)階段病情的認識，強調(diào)機體的功能狀態(tài)對疾病反應的差異性。在明確西醫(yī)疾病基礎上，辨中醫(yī)之證，使對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預后認識更加深刻，并且治療也更具針對性和特異性。然而其缺陷在于不利于中醫(yī)辨病體系的自身發(fā)展，有導致單純西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的機械化傾向。

如上所述，目前中醫(yī)腫瘤臨床中的辨治模式各有長短，而腫瘤是一種慢性復雜性疾病，傳統(tǒng)辨治模式已不能滿足現(xiàn)代腫瘤臨床的需求，因此，筆者認為有必要建立現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤辨治模式，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤診療中的作用。

2 構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤辨治模式的思路

2.1 審因論治因，指病因，中醫(yī)治療講究“治病必求其本”，抓住病因的治療就是抓住了根本。陳無擇在《三因極-病證方論》中提到：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”，也強調(diào)了病因辨證的重要性。中醫(yī)腫瘤臨床中注重對病因的治療體現(xiàn)了辨證論治的靈活性，一定程度上可提高療效。如對原發(fā)于胃的黏膜相關淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤），約90%與幽門螺旋桿菌（HP）感染有關，對病變淺、HP陽性的胃MALT淋巴瘤首選抗HP治療[4]。從腫瘤臨床實際情況來看，行氣活血、化痰散結(jié)、補益等常規(guī)治療方法難以奏效，甚至無效，因此氣滯、血瘀、痰凝、正虛只是癌毒在釀生發(fā)展過程中由于患者體質(zhì)、病灶部位、疾病階段及其所致具體臟器功能障礙乃至合并其他疾病的不同而呈現(xiàn)的兼見病機并非腫瘤病機的本質(zhì)，所以癌毒才是腫瘤治療的核心問題。

2.2 西醫(yī)診病與中醫(yī)辨病相結(jié)合借助現(xiàn)代醫(yī)學的先進技術，如血常規(guī)、生化、D-二聚體、腫瘤標志物、CT、MR、ECT、PET/CT、內(nèi)鏡檢查、基因檢測，認識機體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點，對疾病的病因、病理深入認識，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預后以及臨床表現(xiàn)特點進行把握；同時在腫瘤臨床中通過望聞問切四診收集的病例資料進行辨病，古有“最難調(diào)治者弦脈也”，我們在臨床實踐中認識到弦脈在診斷、療效評估、預后判定上有一定的意義。

2.3 突出癥狀辨治癥是診病、辨證的基本元素和主要依據(jù)。腫瘤患者在其病程中常伴隨疼痛、疲勞、氣短、咳嗽、惡心嘔吐、口干、胸腹水、腹瀉、便秘、厭食、失眠、出汗、手足麻木等不適癥狀，這些癥狀在晚期腫瘤患者中更常見，且這些癥狀并非單獨出現(xiàn)，常以癥狀群的形式出現(xiàn)，嚴重影響腫瘤患者生活質(zhì)量及生存期[5]，隨著腫瘤治療理念的改變，腫瘤癥狀控制越來越受關注[6]，中醫(yī)學在長期的臨床實踐中在對癥治療上優(yōu)勢明顯，除了常見的中藥湯劑口服，還包括中醫(yī)外治法、中藥灌腸、針灸、耳針等等。如中藥外敷緩解腫瘤病人腸梗阻、消化功能紊亂所致腹脹、腹痛；欖香烯乳注射液胸腹腔灌注治療癌性胸腹水；針灸防治癌性疼痛；中藥熏洗治療手足綜合征及中藥保留灌腸防治放射性腸損傷等等。實踐證明中醫(yī)藥在腫瘤臨床中在緩解癌性疼痛、疲乏、改善惡病質(zhì)、減輕焦慮抑郁等癥狀控制方面有其獨到之處，有實用性強、療效明確的優(yōu)點。因此，突出對癥狀的治療，將改善患者的痛苦，從而提高其生存質(zhì)量，并在一定程度可將對癥狀的控制轉(zhuǎn)化為生存優(yōu)勢。

2.4 繼續(xù)發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢辨證論治是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，是中醫(yī)個體化治療的精髓，構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤臨床辨治模式并不是摒棄傳統(tǒng)的辨證論治，而是要繼續(xù)發(fā)揮其優(yōu)勢。中醫(yī)辨證論治在腫瘤治療中的應用是根據(jù)望、聞、問、切四診收集的資料，明確腫瘤類型、判斷腫瘤的病因病機、確定腫瘤的病位、辨清虛實寒熱，通過辨證分型來確定治療法則，再組方用藥。同時應在中醫(yī)整體觀念指導下，結(jié)合腫瘤患者的體質(zhì)、年齡、遺傳因素等，在辨癥、辨病的基礎上對疾病進行整體性把握。如對于腫瘤合并糖尿病、冠心病、慢性腎炎的患者，應根據(jù)患者的整體表現(xiàn)首先確定湯證，再針對腫瘤、糖尿病、冠心病、腎炎等疾病的特點在湯劑中加減藥物以治療。

2.5 加強轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究隨著現(xiàn)代科學技術的進步，越來越多的現(xiàn)代醫(yī)學研究方法和技術應用于中醫(yī)藥腫瘤研究中，使得中醫(yī)腫瘤在基礎與臨床研究中取得了一定成果，如對中藥及其成分干預腫瘤的研究，對單藥有效成分的篩選，對清熱解毒、化痰散結(jié)類中藥抗腫瘤藥理的研究等，且已有部分科研成果在臨床中應用，如康萊特注射液、人參皂苷Rg3、欖香烯乳、華蟾素等，但相對于大量的臨床和基礎研究，科研成果向臨床應用的轉(zhuǎn)化仍顯不足，因此應及時掌握最新科研動態(tài)，加快科研成果向臨床應用的轉(zhuǎn)化，以提高臨床診療水平。

3 結(jié)語

腫瘤是一種慢性復雜性疾病，傳統(tǒng)辨治模式已不能滿足現(xiàn)代腫瘤臨床的需求，而筆者所提倡的現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤辨治模式，應注重審因論治，西醫(yī)診病與中醫(yī)辨病相結(jié)合，突出癥狀辨治，繼續(xù)發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢，同時加快科研成果向臨床應用的轉(zhuǎn)化，由此將最大限度提高中醫(yī)藥在腫瘤臨床中的療效。

[1]林洪生，張英.中醫(yī)藥與腫瘤—歷史的積淀與五十年的創(chuàng)新發(fā)展.中國新藥雜志，2011，20（17）：1639

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R273文獻識別碼A

1672-397X（2014）03-0003-03

王珍（1987-），女，碩士研究生，從事中醫(yī)腫瘤臨床研究。

戴小軍，dxj2319@sina.com

2014-01-04

編輯：傅如海

國家自然科學基金（81001589）；江蘇省中醫(yī)藥局科研項目（HZ07101）；國家臨床重點?？祈椖浚?013）