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        青春期多囊卵巢綜合征研究進展

        2014-04-15 15:11:28丹,談
        吉林中醫(yī)藥 2014年7期
        關(guān)鍵詞:多毛雄激素痤瘡

        吳 丹,談 勇

        (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院,南京 210000)

        多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以無排卵性月經(jīng)、高雄激素血癥、胰島素抵抗等臨床表現(xiàn)為主的婦科內(nèi)分泌疾病之一。PCOS的病因現(xiàn)尚未明確,其發(fā)病機制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)具異質(zhì)性。目前已有研究表明多囊卵巢綜合征大多起病于青春期初潮后,其可能因青春期啟動異?;虬l(fā)育亢進而發(fā)病,甚至可能延續(xù)至成年[1]。因多囊卵巢綜合征的遠期并發(fā)癥有不孕、肥胖、子宮內(nèi)膜增生過長、糖尿病、心血管疾病等,故青春期PCOS的早期診斷和治療具有極其重要的臨床意義。

        1 青春期PCOS的特點

        青春期PCOS的主要臨床特點與青春期階段的生理特點不易區(qū)別,其主要表現(xiàn)有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、高雄激素血癥、胰島素抵抗等。月經(jīng)失調(diào)是大多數(shù)青春期多囊卵巢綜合征患者就診的原因。李琳等[2]研究發(fā)現(xiàn)青春期PCOS患者的月經(jīng)異常發(fā)生率較正常青春期女性高,主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā),其次為閉經(jīng),另外小部分表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂。多毛和痤瘡是高雄激素血癥最常見的臨床表現(xiàn),這可能與腎上腺功能出現(xiàn)早有關(guān),多毛的程度與雄激素的濃度有關(guān),但痤瘡的程度與雄激素的濃度沒有關(guān)系。青春期PCOS患者的胰島素抵抗較正常青春期女性加重,并伴有糖代謝異常,超重和肥胖的患者胰島素抵抗更嚴(yán)重。

        2 青春期PCOS的診斷

        青春期PCOS暫未提出明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),Rotterdam診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用較為廣泛。有關(guān)專家也針對青春期PCOS提出了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn),實際上是在鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加入了代謝異常的指標(biāo)[3]。其標(biāo)準(zhǔn)為符合以下5條中的4條即可診斷為青春期PCOS,1)初潮2年后仍出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。2)臨床高雄激素血癥,持續(xù)痤瘡,嚴(yán)重多毛。3)生化高雄激素血癥,血清睪酮>1.74 nmol/L,LH/FSH>2。4)胰島素抵抗及(或)高胰島素血癥,腹型肥胖、黑棘皮癥、糖耐量受損、代謝綜合征。5)超聲表現(xiàn)為多囊卵巢,卵巢體積增大,超聲示多囊卵巢樣改變,間質(zhì)增加。

        3 治療方法

        3.1 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)典籍中多囊卵巢綜合征沒有專門的記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“ 瘕”等病的范疇,其與腎、肝、脾緊密相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎虛是多囊卵巢綜合征的基本病機。腎藏精,腎主生殖,腎為先天之本,腎虛可導(dǎo)致陰陽氣血失常,痰濕內(nèi)生,氣血瘀滯,使卵子難以排出,最終導(dǎo)致不孕。治宜以補腎為主,腎、肝、脾同調(diào)。

        夏桂成教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征屬于內(nèi)分泌與代謝失調(diào)性疾病,與中醫(yī)中腎的功能失調(diào)所導(dǎo)致的痰濕作祟有相似之處[4]。痰濕的原始病因責(zé)之于腎陰虛,夏桂成教授擅長運用補腎調(diào)周法治療多囊卵巢綜合征,主張寧心安神、收斂固藏,從而促進腎陰癸水的提高。李麗等[5]研究發(fā)現(xiàn),補腎活血法治療青春期PCOS不但近期效果明顯,而且還可鞏固療效,較易被患者及家長接受。王燕萍等[6]運用補腎化痰活血法治療青春期PCOS取得了較好的臨床療效,通過補腎調(diào)節(jié)內(nèi)分泌機制,從而提高卵巢對LH的反應(yīng)性,補腎基礎(chǔ)上運用活血藥物可改善卵巢的局部血液循環(huán),從而促進卵泡的發(fā)育,最終誘發(fā)排卵。韓潔等[7]運用補腎活血化痰組方治療青春期PCOS患者14例,治療后患者的胰島素抵抗情況得到顯著的改善。陳小平等[8]運用補腎疏肝湯治療腎虛肝郁型青春期PCOS,治療后月經(jīng)情況改善明顯,總有效率為90.48%。

        鄭泳霞[9]的研究表明,加減定經(jīng)湯治療青春期PCOS相對于西藥(達英-35)組,其療效明顯且持久,毒副作用減少。馮光榮等[10]運用少腹逐瘀膠囊聯(lián)合逍遙丸治療40例青春期多囊卵巢綜合征患者,2個療程后18例患者恢復(fù)規(guī)則月經(jīng),6例患者恢復(fù)月經(jīng),并且以上患者BBT均轉(zhuǎn)為典型的雙相,提示有排卵。孫云[11]運用抑亢湯治療60例青春期PCOS患者,治療后患者的血LH、T值及LH/FSH比值明顯降低,月經(jīng)周期恢復(fù),痤瘡和黑棘皮病變也有明顯改善。

        施因等[12]選取了40例脾腎陽虛、痰濕阻滯型的肥胖型PCOS患者,對其進行補法針刺治療并結(jié)合溫補脾腎的隔藥灸治療,治療后患者的體質(zhì)量及BMI都有顯著的降低,T和LH/FSH值顯著降低,E有顯著升高。此外,治療后FNS有所降低,ISI則有所升高。說明針灸治療還能改善肥胖型PCOS患者的內(nèi)分泌和糖代謝紊亂。蔡敬宙等[13]運用穴位埋線治療20例青春期PCOS患者,治療后患者的BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、T值均有所下降(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        3.2 西醫(yī)治療 青春期PCOS的治療原則是提倡早期篩查,早期干預(yù)。近期治療目標(biāo):控制體質(zhì)量,調(diào)整月經(jīng)周期,改善痤瘡、多毛等高雄激素血癥,改善胰島素抵抗,糾正內(nèi)分泌。遠期治療目標(biāo)為:預(yù)防不孕、糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜增生過長等。目前青春期PCOS主要的治療方法有以下幾方面。

        3.2.1 控制體質(zhì)量和改變生活方式 無論是否有生育要求,PCOS患者首先都應(yīng)進行生活方式的調(diào)整。肥胖型患者通過控制體質(zhì)量和生活方式的改變,若能減輕7%體質(zhì)量就可以降低睪酮水平, 達到恢復(fù)自主性月經(jīng)的目的[14]。齊桂榮[15]對32例肥胖型青春期PCOS患者的研究發(fā)現(xiàn),控制體質(zhì)量干預(yù)治療對改善青春期PCOS患者內(nèi)分泌環(huán)境、恢復(fù)自主性月經(jīng)、預(yù)防遠期代謝綜合征的發(fā)生有著不可忽視的作用。因青春期患者處于生長發(fā)育階段,故控制飲食的同時要保證每天攝取足夠的維生素和微量元素,維持營養(yǎng)均衡。

        3.2.2 調(diào)整月經(jīng)周期 可以采用短效口服避孕藥,如去氧孕烯炔雌醇片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片等,對于無明顯高雄激素血癥和胰島素抵抗的無排卵患者,可單獨運用周期性孕激素治療,通過周期性撤退性出血改善子宮內(nèi)膜的狀態(tài),預(yù)防遠期子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

        3.2.3 治療高雄激素血癥 PCOS的雄激素主要來源于卵巢的卵泡膜細(xì)胞,而LH能刺激卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素。臨床上采用口服避孕藥負(fù)反饋抑制垂體分泌LH,減少卵巢雄激素的產(chǎn)生,它不但可以改善多毛和痤瘡的癥狀,還能幫助調(diào)整月經(jīng)周期。有研究[16]發(fā)現(xiàn)達英-35在降低血清T水平和改善多毛、痤瘡等方面優(yōu)于媽富隆,針對LH/FSH值高的青春期PCOS患者,媽富隆更為合適,而多毛、痤瘡等高雄激素血癥患者則首選達英-35。另外一種含有第3代孕酮的OC-屈螺酮對降低臨床和生化高雄激素的作用稍弱,但其對脂質(zhì)代謝的影響較前兩種OC輕微。其他治療高雄激素血癥的藥物還有安體舒通、氟他胺、非那雄胺等。氟他胺是一種純粹的抗雄激素藥物,通過作用于雄激素受體達到抗雄激素的效果,能夠明顯改善多毛和痤瘡的癥狀,但因其有一定的肝毒性,臨床用藥時需謹(jǐn)慎。非那雄胺主要通過抑制5@-還原酶從而抑制睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮,其本身不具有雄激素活性或抗雄激素活性[17]。

        3.2.4 治療高胰島素血癥 二甲雙胍是目前用于改善胰島素抵抗最常見的藥物,它主要通過抑制肝糖原的異生和糖原的分解,提高周圍組織對胰島素的敏感性,達到降低胰島素水平的目的。其不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉。羅格列酮為噻唑烷二酮類藥物,其療效雖優(yōu)于二甲雙胍,但可能有肝毒性作用,因此臨床上首選二甲雙胍改善胰島素抵抗[18]。

        對于臨床上治療方案的選擇,有資料表明聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨用藥,吳琳[19]研究表明,二甲雙胍聯(lián)合達英-35對改善青春期PCOS患者的高雄激素血癥和胰島素抵抗的效果明顯優(yōu)于單獨口服避孕藥。

        3.3 心理干預(yù) 隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,心理因素對多囊卵巢綜合征的影響已受到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。當(dāng)今的青春期少女要面對來自各方面的壓力,例如家庭、學(xué)校、社會、環(huán)境適應(yīng)等,精神長期處于緊張焦慮狀態(tài),部分患者因肥胖、痤瘡、多毛等影響了她們的人際交往,產(chǎn)生自卑心理,長期處于抑郁、焦慮的狀態(tài)。有資料[20]顯示,長期的精神壓抑和緊張、恐懼、焦慮以及環(huán)境改變和寒冷刺激等均能引起神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂和排卵功能障礙??梢娦睦硪蛩厥荘COS產(chǎn)生的另一重要誘因。

        4 小結(jié)

        多囊卵巢綜合征的病因尚未明確,病理機制也較為復(fù)雜。青春期少女如出現(xiàn)月經(jīng)異常、肥胖、嚴(yán)重痤瘡、多毛等表現(xiàn)時要警惕多囊卵巢綜合征的發(fā)生。多囊卵巢綜合征的早期篩查與早期預(yù)防比治療更具有意義,但因青春期PCOS的特點與青春期的生理特點容易混淆,給臨床診斷帶來了一定的困難,因此對PCOS的早期診斷需慎重,有學(xué)者認(rèn)為對出現(xiàn)以下情況的青春期少女有必要進行PCOS的早期篩查。1)多毛或痤瘡,伴有月經(jīng)不規(guī)則或肥胖。2)青春早期即需要治療或用常規(guī)方法治療無效的痤瘡。3)初潮后2年仍不能建立正常的月經(jīng)周期。4)青春期體質(zhì)量過度增加,并伴有黑棘皮癥和(或)代謝綜合征或有2型糖尿病家族史[2]??傊?,應(yīng)重視對青春期多囊卵巢綜合征的早期篩查和早期干預(yù),預(yù)防遠期并發(fā)癥的產(chǎn)生,提高患者的生活質(zhì)量。

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