戴正慶 顧艷葒 張 濤* 徐菊華 張 康

·專 論·

公立醫(yī)院薪酬模式對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的影響△

戴正慶①顧艷葒②張 濤②*徐菊華②張 康②

醫(yī)師職業(yè)精神維護(hù)了醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展性，監(jiān)控著背離醫(yī)學(xué)專業(yè)行為的發(fā)生。分析公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬現(xiàn)狀，探討醫(yī)院薪酬模式與醫(yī)師職業(yè)精神的關(guān)系，提出并實(shí)施醫(yī)師薪酬模式優(yōu)化的舉措，為公立醫(yī)院有效促進(jìn)醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)提供啟示和借鑒。

醫(yī)師職業(yè)精神 醫(yī)院薪酬模式 薪酬績(jī)效

在當(dāng)代社會(huì)背景下，構(gòu)建一個(gè)完善的醫(yī)師職業(yè)精神和專業(yè)組織體系對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。醫(yī)師職業(yè)精神是醫(yī)學(xué)的靈魂，是科學(xué)精神和人文精神的統(tǒng)一[1]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療體系的發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化等因素的沖擊和挑戰(zhàn)，醫(yī)師職業(yè)精神受到了一定影響。有學(xué)者認(rèn)為，薪酬是目前中國(guó)影響醫(yī)師職業(yè)精神發(fā)展的重要障礙因素，解決薪酬問(wèn)題成為職業(yè)精神建設(shè)的首要前提[2]。因此，本文通過(guò)分析公立醫(yī)院不同績(jī)效激勵(lì)模式及其存在問(wèn)題，探討優(yōu)化的薪酬模式對(duì)于有效促進(jìn)醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)的效果。

1 醫(yī)師職業(yè)精神的概念與內(nèi)涵

職業(yè)精神(Professionalism)，一般作為個(gè)體成員在實(shí)踐過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的技能、態(tài)度和行為，包括一些核心觀念，如維持能力水平、道德行為、誠(chéng)實(shí)信用、利他、遵守行業(yè)準(zhǔn)則、自律等。“Medical Professionalism”(醫(yī)師職業(yè)精神)則是指醫(yī)學(xué)作為一種職業(yè)所具有的特質(zhì)，世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)的《日內(nèi)瓦宣言》，幾次修改都將“我莊嚴(yán)的宣誓，把我的一切獻(xiàn)給為人道主義服務(wù)”，“我首先考慮的是病人利益”作為醫(yī)學(xué)的宗旨[3]?？梢?jiàn)，醫(yī)師職業(yè)精神主要包含以下內(nèi)容：利他主義，維護(hù)患者的最大利益；維持本行業(yè)的技術(shù)水平；行業(yè)自治；服務(wù)社會(huì)等[4]。2002 年，美國(guó)內(nèi)科學(xué)基金、ACP 基金和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起和倡議的《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》，確立了醫(yī)師職業(yè)精神的3條基本原則和10項(xiàng)職業(yè)責(zé)任。3條基本原則為把患者利益放在首位的原則，患者自主性原則和社會(huì)公正原則。10項(xiàng)職業(yè)責(zé)任則包括：致力于提高職業(yè)水準(zhǔn)、對(duì)患者誠(chéng)實(shí)、為患者保密、和患者保持適當(dāng)關(guān)系、不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)享有醫(yī)療、對(duì)有限資源進(jìn)行公平分配、促進(jìn)科學(xué)知識(shí)創(chuàng)新和合理應(yīng)用、解決利益沖突維護(hù)信用、對(duì)職責(zé)負(fù)有責(zé)任等[5]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于 2005 年 5 月 22日正式簽署該宣言，加入推進(jìn)《醫(yī)師宣言》的活動(dòng)。2011年6月，正式發(fā)布《中國(guó)醫(yī)師宣言》，指出醫(yī)師應(yīng)遵循病人利益至上的基本原則，弘揚(yáng)人道主義的職業(yè)精神，恪守預(yù)防為主和救死扶傷的社會(huì)責(zé)任。并承諾本著“平等仁愛(ài)、患者至上、真誠(chéng)守信、精進(jìn)審慎、廉潔公正、終身學(xué)習(xí)”的信念，鑄就醫(yī)學(xué)職業(yè)的崇高與至善，確保人類的尊嚴(yán)與安康。

2 公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

在當(dāng)今人力資本成為組織成敗的人本管理時(shí)代，薪酬已成為醫(yī)院滿足員工需求、留住人才、保持核心競(jìng)爭(zhēng)力、構(gòu)建醫(yī)院與個(gè)人生命共同體的重要工具。我國(guó)公立醫(yī)院薪酬構(gòu)成包括三個(gè)部分：一是基本薪酬，也叫基礎(chǔ)薪酬或檔案工資；二是激勵(lì)薪酬，也叫可變薪酬或工資；三是間接薪酬，也叫福利[6]。

2.1 公立醫(yī)院醫(yī)師的基本薪酬與間接薪酬 醫(yī)院醫(yī)師的工資是根據(jù)員工所承擔(dān)的工作或者所具備的技能而按照人事政策支付的較為穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，主要是根據(jù)醫(yī)師的職務(wù)、職稱、任職時(shí)間而定，與醫(yī)師的職業(yè)精神狀態(tài)缺乏聯(lián)系；間接薪酬(福利)是員工工資的一種補(bǔ)充，與醫(yī)師的個(gè)人能力和業(yè)績(jī)也沒(méi)有必然的關(guān)系，是“人人都有份”的收入。這兩種薪酬不能真正反映員工的崗位價(jià)值，且數(shù)額較低，很難為醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)部充實(shí)提供足夠的物質(zhì)動(dòng)力。

2.2 公立醫(yī)院激勵(lì)薪酬或獎(jiǎng)金 公立醫(yī)院在員工獎(jiǎng)金分配方面具有較強(qiáng)的自主性，各醫(yī)院可以根據(jù)自己的經(jīng)營(yíng)狀況和發(fā)展戰(zhàn)略制定激勵(lì)薪酬模式。目前，公立醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配方式主要有以下幾種類型：

2.2.1 院科二級(jí)核算型。具體指醫(yī)院對(duì)科室收入和支出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，用科室收支結(jié)余作為獎(jiǎng)金提成基數(shù)，按醫(yī)院確定的提成比例計(jì)算各科室的獎(jiǎng)金。這種核算方法簡(jiǎn)單，所需要的數(shù)據(jù)容易獲取，而且將員工個(gè)人收入與科室收支情況聯(lián)系在一起，有效地刺激了醫(yī)務(wù)人員增收、節(jié)支的積極性。但是，該核算方式容易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療和亂收費(fèi)現(xiàn)象，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，損害了病人的利益，從而違背了醫(yī)師職業(yè)精神所倡導(dǎo)的最大限度維護(hù)病人利益的原則。而且此分配方式中，未完全體現(xiàn)醫(yī)師的技術(shù)含量的價(jià)值與勞動(dòng)價(jià)值，忽視了不同科室所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和工作強(qiáng)度的差異，不能反映優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的成本，這必然會(huì)影響醫(yī)師主動(dòng)維護(hù)本行業(yè)技術(shù)的積極性，使得醫(yī)師職業(yè)精神的外在體現(xiàn)難以保證。

2.2.2 按工作量分配型。這種方式將員工的獎(jiǎng)金和員工個(gè)人的工作量掛鉤，符合按勞分配的原則，同時(shí)個(gè)人收入與科室收支、結(jié)余沒(méi)有直接關(guān)系，失去了利益驅(qū)動(dòng)，有效地杜絕了醫(yī)院亂收費(fèi)現(xiàn)象。但是該模式同樣忽視了醫(yī)師職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)師技術(shù)含量及提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)成本的問(wèn)題，與醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)態(tài)度、職業(yè)情感和職業(yè)責(zé)任、職業(yè)作風(fēng)和職業(yè)信念等關(guān)系不大，難以促進(jìn)醫(yī)師職業(yè)精神的構(gòu)建。

2.2.3 要素分配型。近年來(lái)，一些學(xué)者開始探索生產(chǎn)要素類獎(jiǎng)金分配方法，提出將知識(shí)、技術(shù)、管理等對(duì)醫(yī)院效益有貢獻(xiàn)作用的要素納入獎(jiǎng)金分配體系中，對(duì)于臨床醫(yī)師的分配激勵(lì)機(jī)制，應(yīng)考慮到技術(shù)水平、工作態(tài)度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素[6]，并以績(jī)效考評(píng)的形式體現(xiàn)。生產(chǎn)要素通過(guò)績(jī)效考評(píng)參與獎(jiǎng)金分配的思想已逐步形成，但是，如何在實(shí)踐中找到一套科學(xué)而又具有操作性的考評(píng)辦法將其量化尚處在研究和探索階段。

綜上所述，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)師薪酬模式為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的穩(wěn)定壯大發(fā)揮了重要作用，也為醫(yī)院的發(fā)展、服務(wù)能力和服務(wù)水平的提升發(fā)揮了顯著的作用。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和人事分配制度改革的深入，它的時(shí)代局限性和不足也日益顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：薪酬分配以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為導(dǎo)向，忽視了醫(yī)務(wù)人員知識(shí)、技能的提高；薪酬收入與技術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)、高投入不相稱，從而造成醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同感下降；醫(yī)生總體薪酬水平較低，不具備市場(chǎng)公平性；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不合理，容易引發(fā)醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)；薪酬結(jié)構(gòu)不合理，薪酬標(biāo)準(zhǔn)差距太小，薪酬滿意度低，最終導(dǎo)致醫(yī)生人力資本的價(jià)值得不到體現(xiàn)，工作積極性難以提高，繼而影響了醫(yī)師職業(yè)精神的構(gòu)建。

3 醫(yī)院薪酬模式與醫(yī)師職業(yè)精神的關(guān)系

醫(yī)師是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最重要的人力資源，其投入和產(chǎn)出有著固有規(guī)律，醫(yī)師的職業(yè)精神狀態(tài)不能忽視產(chǎn)出背后的投入因素，也就是醫(yī)師的薪酬?duì)顩r。醫(yī)師的培養(yǎng)和成長(zhǎng)是一個(gè)艱辛、漫長(zhǎng)的過(guò)程和終身學(xué)習(xí)的過(guò)程。醫(yī)師屬于高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，而在低廉的薪酬后面，必然會(huì)引發(fā)一系列負(fù)面的影響。

就醫(yī)生而言, 除了盡力幫助病人恢復(fù)健康外, 也還存在其他方面的訴求：醫(yī)生有通過(guò)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)獲取相應(yīng)的報(bào)酬, 以滿足自己及家人生活的基本要求；有謀求科學(xué)發(fā)現(xiàn)和醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的要求; 有提高自己的社會(huì)聲望的要求。這些需求是正當(dāng)?shù)?、合理? 也是有益于病人的[7]。中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)化的激進(jìn)推進(jìn)，使醫(yī)院、醫(yī)生個(gè)人和家庭的生存壓力日益加大。但是，分析我國(guó)公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀可見(jiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)院薪酬模式中未能體現(xiàn)醫(yī)生高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的勞務(wù)價(jià)值，不僅是報(bào)酬的數(shù)量，更在于報(bào)酬的公平性與合理性，前者滿足員工生活與工作的基本要求，后者是對(duì)員工所作貢獻(xiàn)的尊重， 因此，醫(yī)院要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師的工作積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提升醫(yī)師的職業(yè)精神，就必須提高醫(yī)師薪酬水平，保證薪酬分配的內(nèi)部公平性，在馬斯洛需要層次論等激勵(lì)理論的指導(dǎo)下，建立以患者利益為中心的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制。

4 薪酬模式優(yōu)化實(shí)踐對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的促進(jìn)效果

醫(yī)師的職業(yè)精神是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力?，F(xiàn)代醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)是人才的競(jìng)爭(zhēng)，具有良好的專業(yè)知識(shí)和技能是醫(yī)師職業(yè)精神的基礎(chǔ)，而薪酬則是吸引并留住人才的一種重要手段。薪酬制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人力資源發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)制定和實(shí)施適合醫(yī)院的薪酬制度、薪酬模式，可吸引優(yōu)秀人才，充分調(diào)動(dòng)員工的積極性，使員工有一種安全感和對(duì)預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的保障意識(shí)，從而增強(qiáng)對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感和對(duì)單位的信任感和歸屬感[8]。

我院借鑒國(guó)外醫(yī)師薪酬制度及其在聚集、使用和穩(wěn)定人才方面的經(jīng)驗(yàn)，基于薪酬管理理論和我院的實(shí)際情況，以崗位和業(yè)績(jī)?yōu)閷?dǎo)向，在前期員工調(diào)查、崗位評(píng)價(jià)和崗位說(shuō)明書等科學(xué)規(guī)范的工作基礎(chǔ)之上，對(duì)我院醫(yī)師的薪酬績(jī)效模式進(jìn)行了優(yōu)化，既重視勞動(dòng)、資本、知識(shí)、技術(shù)和管理等生產(chǎn)要素在醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造中的作用，同時(shí)又兼顧醫(yī)師的技術(shù)水平、工作態(tài)度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素，形成了要素分配型績(jī)效激勵(lì)模式，為醫(yī)院醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。

4.1 薪酬優(yōu)化的原則 (1)全院分配向臨床傾斜，臨床分配向名醫(yī)傾斜，名醫(yī)分配向帶頭人傾斜。(2)不僅提高薪酬水平，還要改善薪酬結(jié)構(gòu)，尤其是加大經(jīng)濟(jì)指標(biāo)以外的綜合考核因素的分配權(quán)重，如質(zhì)量指標(biāo)、滿意度指標(biāo)、安全指標(biāo)、科研教學(xué)指標(biāo)等。(3)對(duì)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)作出突出貢獻(xiàn)的科室、團(tuán)隊(duì)與個(gè)人，另行制定獎(jiǎng)勵(lì)制度，尤其對(duì)獲得高級(jí)別項(xiàng)目、成果、發(fā)表SCI收錄論文、舉辦高水平繼續(xù)教育項(xiàng)目和承辦高水平學(xué)術(shù)會(huì)議者予以資金匹配和獎(jiǎng)勵(lì)，并注重員工的職業(yè)培訓(xùn)和員工的參與。

4.2 薪酬績(jī)效模式優(yōu)化舉措 (1)建立健全組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院管理層在工作中適當(dāng)授權(quán)，賦予員工較大的責(zé)任及參與決策的機(jī)會(huì)，成立績(jī)效考核委員會(huì)、藥械采購(gòu)委員會(huì)、醫(yī)院決策委員會(huì)。(2)對(duì)不同類型和不同職級(jí)的人員制定不同的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，形成分層分類的醫(yī)師薪酬體系。(3)對(duì)各崗位進(jìn)行工作分析與工作評(píng)價(jià)，醫(yī)院從各部門抽調(diào)人員組成專家組，對(duì)醫(yī)院內(nèi)各類崗位的勞動(dòng)價(jià)值或重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給予崗位評(píng)定分值。遵循帕累托“80/20法則”，弄清對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)哪些人屬于這20%，并在分配中向他們傾斜。(4)按不同崗位的效益、性質(zhì)、技術(shù)水平、工作態(tài)度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素確定不同的可分配崗位薪酬，拉開分配差距。(5)弱化收支結(jié)余在薪酬分配體系的主導(dǎo)作用，建立和完善考核指標(biāo)體系，提升效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、工作量指標(biāo)、病員滿意度指標(biāo)在薪酬分配體系的權(quán)重。(6)建立和完善“補(bǔ)充薪酬制度”，對(duì)特殊崗位、特殊科室實(shí)行差別考核。出臺(tái)以每年500萬(wàn)元的投入優(yōu)秀人才獎(jiǎng)勵(lì)基金、臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和手術(shù)人員站臺(tái)補(bǔ)助等3項(xiàng)長(zhǎng)效機(jī)制措施。另外，醫(yī)院每年投入數(shù)十萬(wàn)元，為醫(yī)務(wù)人員集體交納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，引入政府組織的第三方醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制。

4.3 我院醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)取得的效果 通過(guò)上述的醫(yī)師薪酬績(jī)效模式的改革與實(shí)踐研究，我們?cè)卺t(yī)師職業(yè)精神現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，92%的醫(yī)生在堅(jiān)持不懈地嚴(yán)格認(rèn)真地學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，96%的醫(yī)生認(rèn)為參加公眾的健康宣教、社區(qū)義診等公益性活動(dòng)是一件重要的工作。85%的醫(yī)生完全同意應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持不懈地努力，積極主動(dòng)地提高工作質(zhì)量。90%的醫(yī)生認(rèn)為不應(yīng)該接收患者的“紅包”。這說(shuō)明醫(yī)院大部分醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度是積極向上的，對(duì)醫(yī)生的職業(yè)使命也有基本正確的認(rèn)識(shí)，職業(yè)信念堅(jiān)定。同時(shí)，調(diào)查中還顯示，93%的醫(yī)生對(duì)目前所在的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)感到“非常滿意”或“比較滿意”，97%的醫(yī)生正“非常努力”和“比較努力”地在為提高團(tuán)隊(duì)的工作水平而奮斗。說(shuō)明醫(yī)院醫(yī)師具有較好的職業(yè)榮譽(yù)感和團(tuán)隊(duì)進(jìn)取精神。

1 別桂琴，楊劍．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)精神現(xiàn)狀調(diào)查[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(5)：616-617.

2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部.中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心通訊[J].2009，1：4.

3 杜治政.關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的幾個(gè)問(wèn)題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2007,28(3):2.

4 Chiung-Hsuan Chiu，Hsin-Yi Lu，Linda Gail Arrigo et al. A Professionalism Survey of Medical Students in Taiwan[J]． Exp Clin Med， 2010, 2(1):35-42.

5 胡林英，叢亞麗．醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的初步研究[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版) ，2007，28(3)：10-13.

6 朱麗萍.基于人力資本價(jià)值的醫(yī)生薪酬激勵(lì)機(jī)制研究[D].上海：同濟(jì)大學(xué)，2008，24-25.

7 杜治政．醫(yī)學(xué)專業(yè)面臨的危機(jī): 利益沖突——再論醫(yī)學(xué)專業(yè)精神[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版) ，2007 ，28 (7)：1-5，11.

8 謝娟，何欽成．國(guó)內(nèi)醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀研究及分析[J]．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(1)：54-56.

·本文編校 朱 毅·

TheAffectofPhysicianPaymentSystemtoMedicalProfessionalisminPublicHospitals

DaiZhengqin.

Nantong University, Nantong City, Jiangsu Province, 226019

GuYanhong,ZhangTao,XuJuhua,ZhangKang.

The Affiliated Hospital to Nantong University, Nantong City, Jiangsu Province 226001

Medical Professionalism keeps the sustainable development of medical science, and prevents the behaviors that go against the medical ethics. The article analyzed the current situation of physician payment model in public hospitals, discussed the relationship of the physician payment model and medical professionalism, and made proposals and implementations of initiatives to optimize the payment systems, so as to give inspiration for the public hospitals to build physicians' medical professionalism.,

Medical Professionalism Physician Payment System Pay Performance

△江蘇省醫(yī)學(xué)人文社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：JSYRKJ2010-A2-004)

2013-09-17)

①南通大學(xué) 南通市 226019

②南通大學(xué)附屬醫(yī)院 南通市 226001

*通訊作者