姚勝男,王筱慧,喬麗名,項耀鈞

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433)

總額預(yù)付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費用控制策略

姚勝男,王筱慧,喬麗名,項耀鈞*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433)

總額預(yù)付制的實施，使公立醫(yī)院面臨著醫(yī)療保險費用指標的壓力，在政策導(dǎo)向下，醫(yī)院必須在總額預(yù)算內(nèi)精打細算。本文從醫(yī)院角度出發(fā)，總結(jié)一系列醫(yī)保費用控制策略，分析各方法的利弊，進而提出醫(yī)保預(yù)付體制下醫(yī)院應(yīng)堅持以公益性質(zhì)為核心、轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，依托信息化手段、實現(xiàn)過程控制，推進臨床路徑管理、實現(xiàn)單病種費用控制，從而形成醫(yī)保費用控制常態(tài)長效機制。

總額預(yù)付；公立醫(yī)院；醫(yī)療保險；費用控制；臨床路徑；單病種

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：451-452,484.

隨著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)療保險患者比例不斷增大，醫(yī)保費用快速增長的現(xiàn)象越來越被重視。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療費用的增長，成為我國醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點。

1 總額預(yù)付制實施背景

在我國醫(yī)保改革初期，對醫(yī)療機構(gòu)采取按服務(wù)項目償付機制，這種支付方式下醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量及工作效益掛鉤，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者利用信息優(yōu)勢誘導(dǎo)需求、提供過度服務(wù)，成為刺激醫(yī)療費用上升的最主要原因。因此，為控制醫(yī)療費用的不合理增長，對支付方式的改革勢在必行[1]。

全國各地在醫(yī)保支付方式上不斷探索，通過借鑒國際醫(yī)療費用管理經(jīng)驗，部分地區(qū)開始實行總額預(yù)算支付制度(以下簡稱為“總額預(yù)付制”)，并取得了良好的費用控制效果[2]。

2 總額預(yù)付制下醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

總額預(yù)付制的實施將醫(yī)保費用壓力分擔給了醫(yī)院，醫(yī)院必須在保證診療效果和服務(wù)質(zhì)量的同時做好醫(yī)保費用控制工作。醫(yī)院通常采取以下四種方式緩解費用壓力：規(guī)避費用風(fēng)險，醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁，提高總額申請，醫(yī)院內(nèi)部控制。

2.1規(guī)避費用風(fēng)險總額預(yù)付制采取“結(jié)余獎勵”、“超支不補”的政策，即在預(yù)付費用的限制下，醫(yī)院的收入不會隨服務(wù)項目的增加而增加，反而要為超支部分“買單”。這就使得醫(yī)療機構(gòu)可能為了規(guī)避政策風(fēng)險而縮減成本、削減服務(wù)，實際診療時容易以經(jīng)濟考慮為治療導(dǎo)向，若實際費用超出預(yù)算，醫(yī)院則以限制醫(yī)保患者收治(尤其是重癥患者)、治療不足等手段縮緊費用開支，若實際費用尚未達到預(yù)算標準，則醫(yī)院則會放松對醫(yī)保費用的管控[3]。

2.2醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁是指醫(yī)師在診療過程中，為了使費用不超出醫(yī)保管理部門規(guī)定的人均支付上限，而利用信息優(yōu)勢誘導(dǎo)醫(yī)保患者采用醫(yī)保目錄范圍外的自費藥品，通過增加患者的自費開支將醫(yī)保負擔轉(zhuǎn)嫁給患者。醫(yī)療機構(gòu)為了防止因開具大處方導(dǎo)致均次費用超標，常常對大處方加以分解，針對住院患者則多次分解住院等，以此將超出費用轉(zhuǎn)嫁到少量多次的醫(yī)療服務(wù)之中。

2.3提高總額申請由于總額預(yù)付制在國內(nèi)仍處于探索階段，尚未形成較為成熟和普遍認可的總額測算方法，醫(yī)保管理部門主要利用醫(yī)療機構(gòu)前幾年實際發(fā)生的醫(yī)保費用作為預(yù)算總額的基數(shù)，依據(jù)實際服務(wù)量等情況進行相應(yīng)的調(diào)整，最終通過與各家醫(yī)院協(xié)商確定預(yù)算總額。這種情況下，醫(yī)院會和醫(yī)保管理部門“討價還價”，謀求爭取最大化的預(yù)算總額。有些醫(yī)院甚至為了提高未來幾年總額預(yù)算的“基數(shù)”，出現(xiàn)“撐盤子”現(xiàn)象，即在允許的范圍內(nèi)提高醫(yī)療費用發(fā)生額。如果實際發(fā)生費用超標，醫(yī)院為了減少墊付費用會想辦法，以各種理由闡明超標的“合理性”，利用自身的信息優(yōu)勢為超標部分申請補償金。

2.4醫(yī)院內(nèi)部控制內(nèi)部控制主要是指醫(yī)院內(nèi)部通過完善激勵機制合理管控醫(yī)保費用。相比上述幾種方式，醫(yī)院內(nèi)部費用控制是最有效而且最能保證公立醫(yī)院公益性的方法[4]，也是醫(yī)院建立費用控制長效機制的必要手段。醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)逐步完善，以及績效考核體系的逐步細化，使醫(yī)院“鉆空子”的空間越來越小，不合理的診療行為漸漸被杜絕，醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁越來越難以實現(xiàn)，各醫(yī)院也不再具有為超標費用“說情”的信息優(yōu)勢。醫(yī)院在總額既定的情況下，開始著眼研究總額資金的醫(yī)院內(nèi)部分攤機制，通過完善績效管理等手段減少不合理費用的發(fā)生，逐步建立行之有效的醫(yī)保費用管理制度、質(zhì)量評價和持續(xù)改進體系。

3 總額預(yù)付制下醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費用控制策略

3.1分科定額控制

3.1.1 意義 為合理完成醫(yī)保各項指標要求，大多數(shù)醫(yī)院主要采取醫(yī)保費用分科定額控制管理。該方法主要是采用目標管理手段，在年初將費用指標分解到各個科室，并定期對指標完成情況進行考核，實施獎懲。分科定額控制可以提高全院人員參與費用控制的積極性，實現(xiàn)醫(yī)保費用精細化管理。

3.1.2 難點及問題 分科定額控制尚缺乏合理的費用分攤機制，將總額費用指標合理分解到各個科室是醫(yī)院管理者面臨的難題。醫(yī)院主要通過分析各科室前幾年實際發(fā)生的醫(yī)保金額，結(jié)合醫(yī)院總額費用控制指標，測算各科室下一年度醫(yī)保費用完成目標值。這種方法僅依據(jù)各科室往年費用發(fā)生情況進行費用預(yù)測及分攤，并未考慮患者的疾病構(gòu)成，容易導(dǎo)致醫(yī)師挑選醫(yī)保患者[5]，誘導(dǎo)醫(yī)?；颊咭宰再M身份住院，甚至在診療時因費用的限制而降低治療質(zhì)量。

3.2單病種質(zhì)量控制及臨床路徑管理

3.2.1 意義 單病種質(zhì)量控制是指通過對擬定單病種的診療過程、效果和費用等方面進行全面監(jiān)管，以達到有效控制醫(yī)療費用的目的。臨床路徑管理則是通過對單病種診療過程進行干預(yù)，剔除診療過程中的不合理診療方式，形成一套標準化服務(wù)流程。單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理相互制約，兩者的結(jié)合將單病種患者的診療過程、服務(wù)質(zhì)量與費用聯(lián)系在一起，不僅可以合理降低服務(wù)成本，而且可以保證較高的治療水平[6]。部分醫(yī)院已開展單病種成本測算，以此作為該病種的最高限價，有效降低醫(yī)療費用[7]。

3.2.2 難點及問題 首先，臨床路徑使醫(yī)師的行為受到制約容易產(chǎn)生抵觸情緒，導(dǎo)致我國臨床路徑的發(fā)展較為緩慢。其次，由于進入路徑的病種必須嚴格按照臨床路徑的診治流程，而患者病情復(fù)雜多變，標準化的臨床路徑有時難以滿足患者的治療需求[8]，因此進入臨床路徑的病種過于局限且變異率較高。再次，由于單病種管理的研究在我國剛剛起步，單病種成本核算尚缺乏普遍公認的理論和方法體系。

3.3完善績效考核評價體系

3.3.1 意義 政府規(guī)制政策的產(chǎn)生必然引起醫(yī)師規(guī)避風(fēng)險的行為變化[9]，醫(yī)院管理部門若不及時管控將很有可能引發(fā)道德危機。因此，醫(yī)院合理的績效管理至關(guān)重要?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)院建立一套既能滿足政府控費目標又能滿足醫(yī)院發(fā)展需要的績效考核體系，是醫(yī)院管理者亟需解決的難題。

3.3.2 現(xiàn)狀 總額預(yù)付制實施前，我國醫(yī)院管理方法大多照搬企業(yè)經(jīng)營管理模式，而企業(yè)以盈利為目標的管理理念不能適應(yīng)公立醫(yī)院的非營利性質(zhì)。目前，部分醫(yī)院已將對醫(yī)師的績效考評與經(jīng)濟效益脫鉤，轉(zhuǎn)而重視對醫(yī)師的工作效率和服務(wù)質(zhì)量的評價。然而，各家醫(yī)院的績效管控措施五花八門，對其效果的研究和評價甚少，尚未形成一套具有說服力的績效考核評價體系。

4 建 議

醫(yī)院內(nèi)部的管理措施是否能夠順應(yīng)政府的政策導(dǎo)向是醫(yī)院能否適應(yīng)改革并在改革中發(fā)展的關(guān)鍵。鑒于此，針對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費用控制提出建議。

4.1以公益性為核心轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念國外研究表明，醫(yī)院只有摒棄以往以“工作效益”為出發(fā)點的經(jīng)營管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髻|(zhì)量為考核指標的績效管理模式，才能實現(xiàn)醫(yī)保費用的有效控制[10]。因此。醫(yī)院管理者應(yīng)從醫(yī)保費用控制角度出發(fā)，建立一套科學(xué)、量化、適應(yīng)醫(yī)保政策需求的激勵約束機制，以此作為醫(yī)師行為的導(dǎo)向。

4.2完善信息平臺建設(shè)實行費用過程監(jiān)控完善的信息系統(tǒng)，可以對醫(yī)保信息進行實時監(jiān)控、及時反饋，并且可以通過信息軟件拒絕醫(yī)師開具的不合理處方，通過嚴格的過程控制調(diào)動全體醫(yī)師控制費用的積極性。良好的信息平臺可以為醫(yī)院管理者提供全面的數(shù)據(jù)，使之能夠通過科學(xué)地分析及時調(diào)整管理策略，實現(xiàn)精細化管理。

4.3推進臨床路徑管理實現(xiàn)單病種費用控制臨床路徑管理是通過各專業(yè)資深專家的嚴格討論和一致認可而建立的標準化、專業(yè)化服務(wù)流程。臨床路徑剔除了不合理的診療因素，減少了患者不合理的費用開支，可以依據(jù)臨床路徑進行單病種成本核算方面的研究，并形成單病種費用分攤機制，從而彌補醫(yī)保費用分科定額控制管理的不足。

綜上，總額預(yù)付制下，醫(yī)院應(yīng)積極實現(xiàn)由粗放型管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，將管理目標由科室層面延伸到每一位醫(yī)師，由只管結(jié)果向過程控制轉(zhuǎn)變，由對所有病種一手抓向單病種質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變，謀求實現(xiàn)醫(yī)?？傤~既定條件下服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量最高的醫(yī)療服務(wù)模式，從而形成醫(yī)保費用控制常態(tài)長效機制。

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(2013-12-20收稿 2014-03-10修回)

(本文編輯 張 衛(wèi))

MedicalInsuranceCostsControlStrategiesundertheTotalBudgetPaymentSysteminPublicHospitals

YAO Sheng-nan, WANG Xiao-hui, QIAO Li-ming, XIANG Yao-jun*

(Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433)

With the implementation of total budget payment system, public hospitals have to face the pressure of total health budget. So they have to be carefully reckoning the total budget. The article discussed a series of medical cost control strategy on the basis of analyzing the advantages and disadvantages of each method from the perspective of hospitals. Then it put forward that hospitals should change the management mode by regarding the public welfare as the core, and realize the process control relying on perfect information systems, and use the single-disease quality management to control heath care costs by promoting the clinical pathway.

total budget payment system; public hospital; medical insurance; cost control; clinical pathway; single-disease

姚勝男，女，碩士，實習(xí)助理員；電話：13671879291

項耀鈞，電話：021-31161005

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0451-03