胡龍濤,王亞麗

(陜西中醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽 712046)

王亞麗，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)腦病專業(yè)后備學(xué)科帶頭人、國家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從國醫(yī)大師張學(xué)文教授，從事中醫(yī)腦病臨床、科研、教學(xué)工作20余年，在中醫(yī)腦病的臨床治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

失眠屬中醫(yī)“不寐”“目不瞑”“不得臥”范疇。雖不屬于臨床急危重癥，但嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，因此越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。王老師勤求古訓(xùn)，博采眾長，運(yùn)用中醫(yī)藥診治失眠療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 審癥求因，因人制宜

中醫(yī)病因是對(duì)疾病原因、性質(zhì)、特點(diǎn)的綜合，審證求因是中醫(yī)探求疾病本質(zhì)的主要方法，也是辨證論治的核心和基礎(chǔ)。王老師強(qiáng)調(diào)：在臨床診療中，首先應(yīng)抓住疾病的本質(zhì)，要審癥求因。她指出：失眠病因繁雜，但究其總的病因不外乎兩類，一為正虛，一為邪實(shí)。正如《景岳全書·不寐》所述：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣……有邪者多實(shí)證，無邪者多虛癥”。失眠是睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量下降的一種主觀體驗(yàn)，臨床表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、多夢易醒、醒后難以再次入睡、甚則徹夜難眠。因此僅依靠臨床癥狀進(jìn)行辨證有時(shí)難以準(zhǔn)確把握疾病的本質(zhì)，而舌脈是疾病本質(zhì)的客觀外在表現(xiàn)，因此，王老師十分重視舌脈的診查。王老師認(rèn)為舌質(zhì)紅、舌下脈絡(luò)迂曲為內(nèi)有熱邪。舌淡，舌下脈絡(luò)色淺，脈細(xì)弱為氣血不足。舌瘦小、淡紅，脈細(xì)數(shù)為陰虛。苔滑膩，脈滑多為痰濕。舌青紫，舌下脈絡(luò)迂曲或有瘀點(diǎn)、瘀絲，脈細(xì)澀為瘀血之象。脈弦者多為肝郁，脈沉細(xì)者多為腎虛。本病好發(fā)于青壯年及老年，王老師認(rèn)為治當(dāng)因人而宜，她指出：青壯年失眠者多為實(shí)證，因現(xiàn)代社會(huì)學(xué)習(xí)工作壓力大，故以肝氣不舒，郁而化火，擾及心神所致之失眠為主；老年患者則以虛證及虛實(shí)夾雜證為主，因老年人臟腑功能下降，肝腎虧虛，氣血不足，營衛(wèi)失和，神失所養(yǎng)，可發(fā)為失眠，如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》所述：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不眠”；或因年老腎陽虧虛，元陽不足，溫煦推動(dòng)無力，血行不暢，化為瘀血，正如王清任所說：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，瘀血蒙蔽清竅，清陽不展，亦可發(fā)為失眠。

2 標(biāo)本緩急，辨證論治

失眠是由于外感或內(nèi)傷致使患者臟腑功能失調(diào), 心神不安而發(fā)病[1]。王老師認(rèn)為治療失眠應(yīng)首辨臟腑陰陽氣血，治當(dāng)損其有余，補(bǔ)其不足，調(diào)整臟腑功能，恢復(fù)氣血陰陽的平衡，以收寤寐如常之效。王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將失眠分為5型論治。1)氣血不足證，治用補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神，方選歸脾湯加減。2)肝腎陰虛證，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰安神，方選酸棗仁湯合生脈散加減。3)心腎不交證，治當(dāng)交通心腎，滋陰降火，方選天王補(bǔ)心丹加味。4)肝氣郁結(jié)證，治當(dāng)疏肝理氣、寧心安神，方選柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減。5)腎虛血瘀證，治當(dāng)補(bǔ)腎活血，開竅安神，方選通竅活血湯加減。臨床失眠患者病程長短不一，病情差異較大，王老師認(rèn)為治療當(dāng)分清緩急，辨清標(biāo)本。病程較短、失眠程度較輕者多為實(shí)證，應(yīng)以祛邪為主，邪去而神自安。病程較長、失眠程度較重者，多屬虛證或虛實(shí)夾雜證，當(dāng)先治其標(biāo)，同時(shí)兼顧補(bǔ)虛，臨證多加用磁石、龍骨、牡蠣等以鎮(zhèn)靜安神，盡快改善患者睡眠質(zhì)量，待睡眠改善之后再徐圖其本。

3 調(diào)暢情志，既病防變

失眠患者日間疲乏無力，精神萎靡，注意力不集中，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和工作，久而會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)能力減慢、注意力下降，抑郁、焦慮等一系列神經(jīng)心理異常[2]，研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁與失眠呈正相關(guān)[3]。歷代醫(yī)家不乏對(duì)情志導(dǎo)致失眠的認(rèn)識(shí)，如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》論述：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁。或盡力謀慮，肝血所傷。肝主藏血，陽火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣”。王老師特別注重對(duì)患者情志方面的調(diào)護(hù)，以防郁證、臟躁等變證出現(xiàn)。對(duì)于每位失眠患者尤其是病程較長或口服鎮(zhèn)靜催眠藥仍效不佳者，王老師必先對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)及暗示，以解除病人不良的情緒，使患者樹立對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，增加信心，從而使病人心情舒暢，氣機(jī)條達(dá)，氣血調(diào)和，臟腑氣血功能正常，促使疾病早愈[4-5]。正如《靈樞·師傳》云：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所待，雖有無道之人，惡有不聽者乎”。同時(shí)在處方中加用郁金、柴胡、玫瑰花、合歡花、香櫞等藥物以疏肝理氣、行氣解郁，調(diào)暢患者情志，臨床療效顯著。

4 病案舉例

張某，女，70歲，2013年9月10日初診。主訴:失眠5年余。5年余前出現(xiàn)失眠，入睡困難，睡眠不深，躁擾多夢，易醒，醒后難以再次入睡,服用安眠藥每晚可睡約3 h。盜汗、耳鳴、手足心熱，腰膝酸軟，不欲飲食，小便黃，大便自調(diào)。舌體瘦小、色淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。診為不寐，屬肝腎陰虛證。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰安神。方用：酸棗仁湯合生脈散加減。方藥組成：酸棗仁30 g，知母12 g，茯神10 g，丹參15 g，黨參18 g，五味子12 g，玄參12 g，石菖蒲12 g，合歡花15 g，柏子仁15 g，山藥12 g，葛根15 g，焦山楂18 g，生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎)。5劑，1劑/d，水煎服。2診:服上方后，睡眠改善明顯，停服安眠藥已可入睡，每晚可睡約5 h，躁擾多夢大減，盜汗、手足心熱、耳鳴癥狀亦減輕，不欲飲食稍有改善，二便調(diào)。舌體瘦小、色淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。繼用前法，加用醒脾和胃之味。藥用：酸棗仁30 g，知母10 g，茯神10 g，丹參15 g，黨參18 g，五味子12 g，玄參12 g，石菖蒲12 g，合歡花15 g，柏子仁15 g，山藥15 g，葛根15 g，甘松12 g，煅瓦楞子10 g(先煎)，砂仁6 g(后下)，狗脊10 g，神曲15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎)。5劑，用法同前。3診:服上方后，睡眠可，每晚可睡約6～7 h，躁擾多夢、盜汗、手足心熱消失，耳鳴癥狀大減，納食可，二便調(diào)。繼用上方20劑而痊愈。

按:本案患者年事已高，腎精虧虛，精不化血，肝血漸虧，肝腎陰血不足，髓海空虛，虛火內(nèi)擾，故發(fā)為失眠。腰膝酸軟、盜汗，耳鳴，手足心熱，舌體瘦小、色淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)皆是佐證[6-7]。方選醫(yī)圣張仲景《金匱要略》名方酸棗仁湯，合以生脈散。酸棗仁湯原為治療虛勞虛煩不得眠而設(shè)，有養(yǎng)血安神之效，生脈散能益氣養(yǎng)陰，加用龍骨、牡蠣以斂陰安神，再配焦山楂、丹參以活血，防止久病成瘀，方證相符，標(biāo)本兼顧，得收顯效[8]。

[1]徐麗偉.失眠證治心悟[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(2):15.

[2]Bolce S C,Joish V N,Balkrishnan R,et al.Burden of chronic sleep maintenance insomnia characterized by nighttime awakenings[J].Population Health Management,2010,13(1):15-20.

[3]郝淑芹,孫海民,李德成,等.失眠患者焦慮抑郁的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(32):3535-3536,3546.

[4]韋婉.溫膽湯加減治療痰瘀阻滯型更年期失眠[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(7):675-677.

[5]羅友民,陳姝,劉美陽,等.能量平衡療法治療心脾兩虛失眠[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(6):1012-1013.

[6]郭岳.中醫(yī)藥治療失眠證[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26(1):27-28.

[7]馮瑤婷,顧錫鎮(zhèn).中醫(yī)治療失眠的研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(5):744-745.

[8]任花,張連成.劉文峰教授治療Ⅱ型糖尿病合并失眠經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(9):755-756.