沈 敏，常 惠，孫玉英

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

絕經(jīng)前后諸證，現(xiàn)代醫(yī)學稱之圍絕經(jīng)期綜合征，認為該病是由卵巢功能衰退，激素水平波動或減少導致的一系列軀體和精神心理癥狀。臨床主要表現(xiàn)為40～60歲女性在絕經(jīng)前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)而出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚等。癥狀表現(xiàn)輕重不一，持續(xù)時間因人而異，嚴重時影響中老年女性的生活質(zhì)量和身心健康。相較激素替代療法治療存在增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等風險，中醫(yī)立足整體、辨證治療該病有較大優(yōu)勢。膏方作為中藥的傳統(tǒng)劑型之一，有良好的滋補作用，能營養(yǎng)臟腑、增強體能、促進健康、抗衰延壽，對改善圍絕經(jīng)期女性不適癥狀有良好療效，受到眾多患者親睞。

1 絕經(jīng)前后諸證的病因病機

女性進入圍絕經(jīng)期腎氣漸衰，天癸將竭，沖任功能減退，月經(jīng)紊亂而至斷絕，這是女性生理規(guī)律，但部分女性受自身體質(zhì)、社會、心理等因素影響，腎陰陽平衡失調(diào)而發(fā)生該病。中醫(yī)認為其主要病機以腎虛為主，腎陰陽失衡，累及心、肝、脾，夏桂成[1]認為尤以心主神明和心主血脈的功能失常為主，同時又可導致痰濁、脂膜、血瘀、郁火等病變。孫卓君[2]認為該病是腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸日漸衰老，腎精、肝血日益不足，無以濡養(yǎng)臟腑，陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)所致。婦女絕經(jīng)期由于脾胃虛弱，氣血生化乏源，營衛(wèi)失調(diào)，引起天癸逐漸減少直至竭盡，月經(jīng)將斷，出現(xiàn)臟腑氣血陰陽失調(diào)，脾胃虛弱是本病的重要病機。[3]腎為先天之本，肝為女子之先天，肝腎同居于下焦，乙癸同源，腎藏精，肝藏血，精血互生；腎主閉藏，肝主疏泄，調(diào)節(jié)子宮開合，使子宮藏泄有序，孔光一[4]認為肝經(jīng)郁熱是更年期綜合征的重要病機。劉宇新[5]將本病的發(fā)生歸因于天癸衰竭，任督俱虛，督脈之陽氣虛微則無以化陰，任脈之陰不足則無以生陽，陰陽不能相互維系而致胞宮氣血失調(diào)、陰陽失衡、營衛(wèi)不和。

現(xiàn)代醫(yī)學認為該病是圍絕經(jīng)期女性卵巢功能減退，以雌激素下降為主的內(nèi)分泌紊亂引發(fā)諸多癥狀，如血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)失調(diào)癥狀、泌尿生殖道癥狀、骨質(zhì)疏松、心血管疾病等。

2 膏方治療絕經(jīng)前后諸證

2.1 膏方的源流 膏方是中醫(yī)傳統(tǒng)八大劑型湯、酒、露、錠、丸、散、膏、丹之一，是將中藥飲片反復煎煮濃縮，去除渣滓，然后加入藥膠、蜂蜜或白糖收膏而成。膏方萌芽于漢代，發(fā)展于唐宋，成熟于明清，淵源流傳至今，并日趨完備。膏方經(jīng)歷了藥味由少到多、配伍從以攻為主到攻補兼施、輔料從豬脂到蜂蜜到諸藥膠、治療范圍不斷擴大的轉(zhuǎn)變。婦科膏方的發(fā)展亦呈現(xiàn)出百花齊放的局面，在不勝枚舉的婦科膏方中，出自《深師方》之丹參膏，可稱女科第一膏[6]。

2.2 膏方的組方經(jīng)驗 中醫(yī)膏方不同于傳統(tǒng)中藥湯劑處方，其立法要求高，針對性強，用藥多，組方是膏方運用的一個難點。各醫(yī)家在臨床運用膏方治療疾病組方經(jīng)驗各有千秋。秦伯未[7]治療婦科疾病臨證擬膏善用五行生克規(guī)律，遣方用藥從肝著眼。秦氏認為健脾和胃亦為婦科中藥治法，特別是老年婦女經(jīng)斷前后，腎氣已衰，氣血俱虛，此時健脾和胃以資化源，亦顯重要[8]，選藥須視體質(zhì)差異而施以平補、溫補、清補、澀補，視病根不同治以生津、益氣、固精、養(yǎng)血。朱南孫[9]總結(jié)“從、合、守、變”平衡陰陽的治療原則，形成獨特的“重于辨證、因人施膏；組方嚴謹，善用藥對；用膠講究，服囑周詳”的朱氏膏方特色。羅頌平[10]遣方以脾腎為本，氣血為用，用藥輕靈，養(yǎng)陰保津，善用道地藥材效用獨到。陳學奇[11]以“陰陽平衡、氣血平衡、臟腑平衡”為原則，遣方用藥以平和為貴，慎用剛燥之品，并注意顧護脾胃。沈洪[12]認為應(yīng)根據(jù)不同的病人體質(zhì)選用平補、清補、溫補、緩補，用藥須以脾胃接受為度，要溫而不燥、寒而不偏、滋而不膩，要使滋補不礙脾胃，同時加理氣寬中、醒脾和胃之藥。

2.3 膏方治療絕經(jīng)前后諸證的優(yōu)勢 西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征采用激素替代療法存在子宮出血、乳房疼痛、子宮肌瘤增大等毒副反應(yīng)，雌激素對子宮內(nèi)膜持續(xù)作用可導致內(nèi)膜增生過長甚至子宮內(nèi)膜癌，雌孕激素聯(lián)合治療超過5年有增加乳腺癌的危險。另外，激素替代療法并不適用于所有圍絕經(jīng)期綜合征患者，如肝功能或血糖異常，患有子宮、附件、乳腺疾病的女性。中醫(yī)治療本病療效顯著且無特殊禁忌，受到很多女性患者推崇。與傳統(tǒng)中醫(yī)湯劑相比，膏方具有全面調(diào)理，便于吸收、易存便攜、藥力和緩、藥效持久等獨特優(yōu)勢。秦伯未嘗謂：“膏方者，博雅潤澤也。蓋煎熬藥汁或脂液而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也?！备喾骄哂蟹鲑a虛、治病糾偏的作用，且口感優(yōu)于湯藥，便于長期服用，調(diào)理臟腑陰陽氣血。圍絕經(jīng)期女性常臟腑虧損，沖任失調(diào)，陰陽氣血不足，膏方治療絕經(jīng)前后諸證優(yōu)勢突出。

2.4 膏方治療絕經(jīng)前后諸證的進展 趙光恒等[13]以知柏地黃丸湯劑為主方加味熬膏治療肝腎陰虛型絕經(jīng)前后諸證，取得了很好的療效。戴德英[14]認為絕經(jīng)后腎虛脾弱，臟陰不足，氣血衰弱，治以益腎健脾、補氣生血、平衡陰陽、養(yǎng)血安神、扶正祛邪之法，擬溫脾益腎、養(yǎng)血寧神之膏方，每以左歸丸、內(nèi)補丸、人參養(yǎng)榮丸、百合地黃湯、甘麥大棗湯、更年方(經(jīng)驗方)為基礎(chǔ)方隨證加減，治療絕經(jīng)前后諸證。孫卓君[15]治療圍絕經(jīng)綜合征患者，認為其肝腎不足，沖任失滋，陰陽失調(diào)，治療以補肝腎、調(diào)陰陽、益沖任之法，效如桴鼓。華凌云等[16]自擬益腎疏肝膏方，以滋養(yǎng)肝腎、疏肝平肝之品為主，輔以健脾益氣、清心寧神藥，共奏益腎疏脾、滋陰除煩之功，其治療絕經(jīng)前后諸證毒副反應(yīng)小，臨床療效優(yōu)于尼爾雌醇片。何嘉琳[17]擬育陰潛陽，疏泄肝膽之膏方，治療肝腎不足，虛火上炎之絕經(jīng)前后諸證，以補腎填精之品為主，配伍疏泄肝膽、清熱平肝者，以收陰陽平衡之效。李俊箐等[18]認為絕經(jīng)前后陰虛陽亢，熱擾沖任，治療以滋腎養(yǎng)陰，清熱瀉火，兼養(yǎng)心安神通便，燮理陰陽，膏方選用經(jīng)驗方李氏更年方(知母、黃芩、黃柏、菊花、淮小麥、生鐵落、枸杞子、何首烏、生地黃、熟地黃、肉蓯蓉)、二仙湯、二至丸、四物湯、八珍湯、甘麥大棗湯、知柏地黃丸、天王補心丹等合方加減。陳霞[19]對腎陰不足，水不制火，陰虛火旺之絕經(jīng)前后諸證患者，治擬滋腎養(yǎng)陰，清肝寧心安神，以益坤飲(生地黃、枸杞子、白芍、生牡蠣、鉤藤、仙靈脾等)加減制成膏方收效甚佳。

2.5 絕經(jīng)前后諸證膏方組方常用藥 縱觀眾醫(yī)家治療絕經(jīng)前后諸證遣方用藥多著眼于肝腎，以補腎、疏肝、寧神之藥，輔以健脾、補養(yǎng)氣血之品治病之本，因人制宜配伍他藥以緩病之標。各家對該病認識不同，選藥時對其作用偏重多有差異。筆者現(xiàn)簡要列出各醫(yī)家治療絕經(jīng)前后諸證的膏方組方常用藥：滋腎養(yǎng)陰用生地黃、枸杞子、山茱萸、紫河車、旱蓮草、天冬、麥冬、制黃精，女貞子、玉竹、鱉甲、龜板、芡實；溫補腎陽：仙靈脾、仙茅、杜仲、肉蓯蓉、補骨脂、續(xù)斷、鎖陽、巴戟天、狗脊、潼蒺藜、懷牛膝、桑寄生、菟絲子、肉豆蔻；健脾和胃用茯苓、澤瀉、薏苡仁、陳皮、炒谷芽、炒麥芽、焦六曲、焦山楂、制蒼術(shù)、砂仁、炒扁豆、雞內(nèi)金；疏肝理氣用制香附、川楝子、廣木香、烏藥、吳茱萸、八月札、明天麻、粉葛根、炒桑葉、決明子、夏枯草、白蒺藜、鉤藤、柴胡、葛根、郁金、厚樸、枳殼、佛手；安神助眠用夜交藤、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、遠志、生牡蠣、紫貝齒、茯神、蓮子心、野百合；補氣用黨參、白術(shù)、生黃芪、生曬參、西洋參、山藥、甘草；補血用白芍、阿膠、熟地黃、制首烏；溫陽用熟附子、川桂枝；固澀斂汗用煅龍骨、煅牡蠣、五倍子、浮小麥、五味子；活血化瘀調(diào)經(jīng)用赤芍、全當歸、大川芎、雞血藤、紫丹參、川牛膝、川芎、骨碎補、紅花、玄參、延胡索；清熱用知母、川黃連、黃柏、黃芩、梔子、苦丁茶、牡丹皮、浙貝母、地骨皮、白鮮皮；收膏藥用阿膠、鹿角膠、龜板膠、冰糖、飴糖、桂圓、蜂蜜、紅棗、黑芝麻、胡桃肉。

3 小結(jié)

現(xiàn)代女性工作壓力增加、生活環(huán)境變化、飲食習慣改變等，絕經(jīng)前后諸證成為女性常見病，中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證的療效顯著且毒副反應(yīng)小。

腎之陰陽失調(diào)是女性發(fā)生絕經(jīng)前后諸證的主要病機。膏方治療該病以燮理陰陽，使女性機體達到陰平陽秘的狀態(tài)為宗旨，調(diào)理補虛具有平調(diào)、緩補、長效的特點。每張膏方約有30～40味中藥組成，包括補益藥、健脾藥、祛邪藥等，運用膏方治療絕經(jīng)前后諸證能充分提高中藥的利用率，發(fā)揮膏方治病的最大優(yōu)勢，對幫助處于絕經(jīng)前后女性改善癥狀的作用大于普通湯劑。此外，膏方口感優(yōu)于湯劑、服用更便捷，膏方被越來越多患者接受。

盡管臨床對于膏方治療絕經(jīng)前后諸證的報道不斷增加，但以驗案居多，與西醫(yī)激素替代療法等治法對比的客觀分析較少，無法判斷各療法的優(yōu)劣，對膏方療效評價的客觀性不夠。目前針對膏方的作用機制、藥理作用的實驗室研究極少，可查到的文獻資料有限，而對于運用膏方治療絕經(jīng)前后諸證或其他婦科疾病的藥理、作用機制等實驗研究未見具體報道，需進一步完善相關(guān)研究，用切實的實驗數(shù)據(jù)證明膏方治療的有效性。另一方面，目前膏方的生產(chǎn)制作、質(zhì)量監(jiān)控缺乏統(tǒng)一的標準，對開膏方醫(yī)師的資質(zhì)尚未提出明確規(guī)定，制作機構(gòu)無統(tǒng)一規(guī)范，膏方市場良莠不齊，阻礙了中醫(yī)膏方的發(fā)展。

膏方是中醫(yī)的瑰寶，其價值已得到臨床證實，整理、傳承、研究、發(fā)展名老中醫(yī)膏方經(jīng)驗，與現(xiàn)代科學相結(jié)合進一步挖掘膏方這座寶庫已成為現(xiàn)代中醫(yī)新的使命。

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