張 弦，王 強

(1.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)系指特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)中病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎的一種類型，在IIP中最常見,占47%～71%。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導致肺功能損害和呼吸困難[1]。該病在病理上可呈現(xiàn)普通型肺間質(zhì)肺炎(UIP)的組織學征象，HRCT掃描可見周圍性分布,以兩肺底顯著的粗大網(wǎng)織樣改變伴蜂窩肺形成。肺功能測試為限制性通氣障礙和(或)換氣障礙[2]。

傳統(tǒng)醫(yī)學并無特發(fā)性肺纖維化的病名，根據(jù)該病干咳，氣促的癥狀及其慢性、反復性發(fā)作的特點，通常都被列入“肺痿”范疇[3]。武維屏等[4]將特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化以及由肺外疾病和化學藥物所致的肺纖維化以“肺痹”命名，如腫瘤化療后肺纖維化及某些原因不明的間質(zhì)性肺??；將由肺系疾病發(fā)展而致的肺間纖維化，以“肺痿”命名，如放射性肺炎后肺纖維化，慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)的肺纖維化等。該病無準確的流行病學資料，歐洲與日本報道的患病率為3～8/10萬人口,近年來臨床診斷的病例有增加的趨勢。西醫(yī)主要采取糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，但長期使用存在一定的不良反應[5]。近十余年以中醫(yī)藥在該病的防治方面取得了一定的進展，現(xiàn)總結如下。

1 病因病機

肺纖維化的發(fā)病機制尚不明確，各家對其辨證分型均不相同。一般認為該病病位以肺腎為主，病機為虛、瘀、痰等。劉玉慶等[6]認為該病病性屬于本虛標實，以虛為本，氣虛血瘀貫穿其整個過程。尹玲慧等[7]認為該病病理特征是脾虛血瘀，葉天士認為“初病在氣，久病從瘀”。這種因果關系的產(chǎn)生導致肺纖維化呈進行性發(fā)展，成為臨床疑難頑固之疾。孫增濤等[8]認為該病的病機特點是因虛致病、因虛致瘀，本虛標實，虛實夾雜。以氣虛血瘀為基本病機表現(xiàn)，并貫穿疾病始終。章九紅[9]認為特發(fā)性肺纖維化慢性期是本虛夾實之證，其關鍵是本虛，總屬因虛致實，導致氣血運行不暢。李瑞琴等[10]認為肺纖維化的病機涉及氣虛、陰虛、血瘀、痰濁，病性多為虛實夾雜，或以本虛為主，或以標實為主。本虛為肺腎氣陰兩虛、標實為痰瘀阻于肺絡。劉勇等[11]與章氏觀點近似，認為肺纖維化屬于氣陰兩虛，兼有痰、瘀、熱之邪。李瑞琴等[12]認為肺纖維化是慢性疾病，久病則入血入絡，同時耗氣傷血。其后期的病理特點是虛勞挾瘀，即正虛與瘀血并存。王琴等[13]深入研究肺纖維化發(fā)病機制為肺腎虛損，痰瘀阻絡。蔡代仲[14]認為上盛下虛，因痹而痿為其病理機制。高潔[15]認為早期類似于肺痹，后期類似于肺痿。氣血閉阻貫穿于疾病的始終。崔永華[16]的理論與此相似。朱金月[17]認為感受濕熱邪毒，脾腎陽虛為主要病機。

2 辨證論治

孫增濤等[8]制定了益氣活血散結的治療法則，結合間質(zhì)性肺疾病的病機演變過程和疾病分期，進行辨證施治。治療過程中緊緊圍繞間質(zhì)性肺疾病因虛致病，因虛致瘀的病機特點，虛實并治，補破結合，早期以益氣活血散結為主，中期在此基礎上配合化痰清瘀，晚期則增加補腎納氣或溫陽利水。他將該病分為4個證型，肺氣虧虛，絡脈痹阻證予補氣活血，解毒通絡之法，方用生脈散合四妙勇安湯加減。肺脾兩虛，痰癖互結證予益氣健脾，化痰祛瘀法，方用四君子湯合血府逐瘀湯加減。肺腎虧虛，氣不攝納證予補肺益腎、化痰平喘法，方用補肺湯合抵擋湯加減。陰陽兩虛，血瘀水泛證予陰陽雙補，活血利水法，方用真武湯合右歸飲加減。益氣活血散中藥復方可提高間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候療效，中藥復方配合激素治療組改善穩(wěn)定率為86.66%,同時治療結束后發(fā)現(xiàn)除肺通氣功能指標FVC、FEV1、FEV1/FVC和彌散功能指標DLCO有所降低外，在反映肺的順應性指標FRC和RV和血氣包括血氧分壓PaO2和動脈氧壓差P(A-a)O2等指標上均有所提高,以上均無統(tǒng)計學意義。王小平等[18]將本病分為4型:痰濁阻肺型治以燥濕化痰、健脾補腎，藥用半夏、茯苓、黃芩、桑寄生、蘇子，薏苡仁等；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰、健脾補腎，藥用西洋參、黃芪、生地黃、麥冬、枸杞子、桑寄生、阿膠、女貞子等。燥熱傷肺型予宣通肺氣、清肺潤燥之法，藥用沙參、麥冬、杏仁、當歸、菊花等；氣滯血瘀型治以宣肺理氣、活血化瘀，藥用陳皮、炙枇杷葉、前胡、桑白皮、赤芍、川芎、丹參等。車麗[19]、孟磊[20]等認為血瘀內(nèi)阻是本病關鍵，治療以活血祛瘀為主。孟磊等將本病首分虛、實兩類。實證又分為3種類型：痰濁壅肺型，治法以活血祛瘀佐化痰降逆；寒邪閉肺型，治法以活血祛瘀佐散寒宣肺；痰熱遏肺型，治法以活血祛瘀佐清泄痰熱；虛證分為5種證型:心肺氣虛型，治法以活血祛瘀佐補益心肺；氣陰兩虧型，治法以活血祛瘀佐益氣養(yǎng)陰；脾腎陽虛型，治法以活血祛瘀佐溫陽利水；肺腎兩虛型，治法以活血祛瘀佐補肺納腎；陰陽兩虛型，治法以活血祛瘀佐以回陽救逆。武維屏[21]將治療肺纖維化的經(jīng)驗總結為10法：化痰法，活血法，散結法，通絡法，解毒法，解表法，益氣法，養(yǎng)血法，滋陰法，助陽法。李班健[22]認為該病可分為濕熱內(nèi)阻、肺絡不通，氣虛血瘀、肺失宣降和陰虧血瘀、肺氣閉郁等證型，在治療上有以下兩種方法：補肺益氣法，肺纖維化的發(fā)病初期即見肺脾兩虛、疾病發(fā)展過程中變化多端，從肺纖維化的發(fā)展過程來看，無論病勢緩急、病程久暫，正氣不足尤其是肺氣虧損貫穿疾病始終。常用的補肺益氣方劑首選玉屏風散。活血祛瘀法，瘀血是肺纖維化的病理產(chǎn)物，活血法的運用在其治療過程中有非常重要的作用。許文學等[23]認為該病可分為急性期和慢性遷延期，急性期治療予化痰通絡和清熱利濕解毒、活血化痰通絡之法，方用小青龍湯，小陷胸湯或桑杏湯加減治療。慢性遷延期以通補兼施，寓通于補。藥如黨參、黃芪、赤芍、川芎、地龍、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白芥子等以益氣活血，化痰通絡；或藥如太子參、沙參、麥冬、五味子、百合、當歸、丹參、牡丹皮、浙貝母、海蛤殼等以益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒；或藥用熟地黃、當歸、冬蟲夏草、山茱萸、浙貝母、三棱、莪術、水蛭、絲瓜絡以益肺腎，化痰瘀，通肺絡。

3 驗方單藥

劉玉慶等[6]使用益氣活血法治療該病，自擬益氣活血方治療該病，藥用:黃芪、丹參、黨參、水蛭，實驗表明，益氣活血方能減輕肺纖維化大鼠肺泡炎癥程度，抑制肺纖維化的形成,同時能下調(diào)黏附分子ICAM-1及VCAM-1在肺組織的表達。尹玲慧等[7]認為治療應以培土生金、活血化瘀為基本大法，臨床使用參苓白術散加減，在肺纖維化的病理機制中痰瘀是重要的病理因素，臨證加用化痰藥物。章九紅[9]使用益氣養(yǎng)陰通絡方治療該病20例，治療該病以本虛為主，攻補兼施，自擬活血養(yǎng)陰通絡方以益氣養(yǎng)陰，活血通絡。藥用:黃芪 30 g，紫丹參15 g，太子參、西洋參、當歸、生地黃、熟地黃、麥冬、莪術、川芎各10 g，生甘草、炙甘草各5 g。臨證加減:若咳喘甚者加款冬花、葶藶子、蘇梗、百部各15 g，杏仁10 g；若有肺部感染加黃芩10 g，魚腥草15 g；若痰較多者加川貝母、白術、茯苓各10 g；氣虛明顯者加量黃芪、太子參；胸脅悶痛者加郁金、枳殼各10 g；痰中帶血者加藕節(jié)炭、白及各10 g；發(fā)熱者加生石膏15 g，重用生地黃30 g，炒梔子10 g；口干明顯者加百合、蘆根、天花粉各15 g；手足心熱者加知母、地骨皮、白薇各10 g；兼外感者加金銀花、連翹各15 g，桑葉10 g；便秘者加熟大黃5 g?？傆行蕿?0%。胡曉波等[24]采用博萊霉素復制大鼠肺纖維化模型，采用紅景天干預，探討和評價紅景天對治療肺纖維化的作用和價值。研究結果，紅景天治療組肺組織的病理學改變較模型組有較大差異，肺炎癥細胞計數(shù)、膠原纖維含量治療組和模型組差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，提示紅景天有抗肺纖維化之作用。姚嵐等[25]認為沙參臨床應用于肺纖維化氣陰兩虛或陰虛內(nèi)熱型，療效較好，研究將大鼠按照性別、體質(zhì)量隨機分為正常對照組、模型對照組、強的松組、沙參1.5 g組和沙參3.0 g組。按照BLM5 mg/kg體質(zhì)量復制大鼠肺纖維化模型。24 h后給藥，觀察各實驗組7，14，28 d肺組織TGF-B1及TNF-A蛋白表達情況的變化，并采用病理圖像分析系統(tǒng)，半定量分TGF-B1及TNF-A蛋白含量。研究結果表明,沙參可下調(diào)BLM致肺纖維化大鼠TGF-B1及TNF-A蛋白的表達，對肺纖維化有一定的治療作用。

4 其他療法

李戎[26]認為艾灸肺俞、膏肓穴可對阻抑特發(fā)性肺纖維化有確切的效果。李戎等[27]又采用SD大鼠按經(jīng)典博萊霉素造模法進行實驗，結果測得艾灸治療組及潑尼松治療組其肺組織病理學顯示肺泡炎及肺纖維化程度均明顯減輕，其中艾灸組略優(yōu)于潑尼松組。提示艾灸肺俞、膏肓俞對該病具有一定的防治作用。

5 結語

肺纖維化的形成是涉及細胞、細胞因子、細胞外基質(zhì)等多種因素，多環(huán)節(jié)相互作用和調(diào)節(jié)的復雜過程。現(xiàn)在發(fā)病機制尚不明確，中醫(yī)認為其致病因素復雜，是以肺為中心的多臟器病變，正虛痰瘀互結貫穿于疾病的全過程。如今中醫(yī)藥治療肺纖維化的研究已成為關注的熱點，單味中藥及其提取物，復方、固定方、艾灸、針灸等均有報道，并有肯定的療效，前景令人鼓舞。但仍存在問題亟待解決。各種臨床實驗中，大多是有效病例較多，顯效病例較少，期待特發(fā)性肺纖維化能取得更好的效果。

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