費(fèi) 佳，葉 柏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，該病是以胃黏膜上皮萎縮和固有腺體數(shù)量降低、黏膜變薄或伴有腸上皮化生、異型增生為特征。慢性萎縮性胃炎伴異型增生是胃癌前病變中的一種形式，其癌變率高達(dá)9%左右[1]。一般認(rèn)為，胃癌的發(fā)病要經(jīng)歷從CSG-CAG-IM-異型增生-胃癌的逐步變化的過(guò)程[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性萎縮性胃炎尚無(wú)根治的方法，主要根據(jù)患者的臨床不適癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，包括促胃動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等[4]。中醫(yī)藥治療憑借其顯著的療效在該病的治療中占有重要地位，特別針對(duì)該病可能出現(xiàn)的腹部隱痛、食欲降低、餐后飽脹等不適癥狀，有著較為顯著的臨床療效[5]。葉柏教授從事脾胃系統(tǒng)相關(guān)疾病的診治30余年，勤于臨證,醫(yī)術(shù)精湛。筆者有幸隨導(dǎo)師門診學(xué)習(xí)，收獲頗豐。葉柏教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，配方用藥精當(dāng)，現(xiàn)將其辨證治療該病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，注重病機(jī)轉(zhuǎn)化

慢性萎縮性胃炎屬于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”范疇[6]，葉柏教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)自己在臨床診治的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)歸納分析該病的病機(jī)，認(rèn)為該病總屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、痰濕等因素為標(biāo)，同時(shí)認(rèn)為該病的病機(jī)常常出現(xiàn)轉(zhuǎn)化，形成多種復(fù)雜情況。慢性萎縮性胃炎的病機(jī)轉(zhuǎn)化基本有以下4個(gè)方面:1)虛實(shí)轉(zhuǎn)變，該病早期以實(shí)為主，隨著病情不斷發(fā)展，脾胃之氣受損，出現(xiàn)脾胃虛弱為主的癥狀，患者由于脾胃素虛，氣血生化乏源，陰陽(yáng)損耗而由實(shí)轉(zhuǎn)虛。2)由氣及血，該病發(fā)病之初，病機(jī)以脾胃氣虛為主，隨著病情發(fā)展，氣虛、氣滯或痰凝導(dǎo)致血行不暢，呈現(xiàn)氣血瘀滯之象。3)寒熱轉(zhuǎn)化，隨著患者逐漸衰老，機(jī)體內(nèi)胃之氣血皆少，使得脾胃臟器嬌嫩，而感受寒邪久之又會(huì)郁而化熱，熱證勿用寒涼之劑，亦可轉(zhuǎn)化為寒證，故臨床常見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之證候。4)脾胃之疾易波及它臟，脾胃論中提到“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)以受氣而俱病”，脾胃發(fā)病常會(huì)涉及肝、膽、肺等臟器，使得臨床證候錯(cuò)綜復(fù)雜。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 調(diào)理脾胃，益氣健脾為根本 葉柏教授依據(jù)中醫(yī)整體觀和辨證施治的基礎(chǔ)，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的研究成果，得出治療慢性萎縮性胃炎時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者體質(zhì)狀況，全面調(diào)節(jié)患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡，積極調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在抗病能力，從而達(dá)到治療甚至治愈疾病的目的。由于多數(shù)慢性萎縮性胃炎患者病程較長(zhǎng)，脾胃功能受損日久，氣血生化之源不足，臨床常見(jiàn)胃脘隱痛，食欲不佳，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔薄白等脾胃素虛的癥狀，當(dāng)著重調(diào)理脾胃，益氣健脾，使氣血生化運(yùn)行恢復(fù)正常，提高機(jī)體的抵抗力，患者方可較快痊愈。葉柏教授常選用香砂六君子湯，藥用黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、甘草益氣健脾，行氣化痰。

2.2 調(diào)理脾胃氣機(jī)為要 內(nèi)經(jīng)中提到“六腑以通為用”，同時(shí)依據(jù)胃的生理特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)當(dāng)針對(duì)性使用通降的治法，無(wú)論患者病情是外感或內(nèi)傷，應(yīng)當(dāng)予以調(diào)理脾胃氣滯，根據(jù)患者可能出現(xiàn)的脘腹疼痛，噯氣，泛酸，大便干結(jié)等癥狀，予以理氣和胃，通降和解?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“五臟者，皆稟氣于胃;胃者，五臟之本也”[7]?！毒霸廊珪分^:“土為萬(wàn)物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則衰”[8]。葉柏教授認(rèn)為脾胃虛弱，氣機(jī)失調(diào)是慢性萎縮性胃炎的主要病機(jī)，故理氣和胃應(yīng)當(dāng)作為慢性萎縮性胃炎的基本治則貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，除了考慮本病的相關(guān)因素，由于脾胃有病，常常累及肝膽，故治療慢性萎縮性胃炎患者還應(yīng)當(dāng)同時(shí)調(diào)理肝膽。氣機(jī)瘀滯時(shí)久易引起肝胃不和、郁熱于內(nèi)，臨床常出現(xiàn)脘腹脹滿、泛酸、嘈雜、口苦等肝膽火熱之癥，臨床上葉柏教授常選用化肝煎加減進(jìn)行治療。胃腸熱甚日久還會(huì)導(dǎo)致傷陰，此時(shí)可選用一貫煎加減。臨床應(yīng)用理氣藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制具有辛香溫燥性味之藥，謹(jǐn)防進(jìn)一步損耗胃陰。

2.3 活血祛瘀，虛實(shí)標(biāo)本兼顧 慢性萎縮性胃炎病程較長(zhǎng)，患者脾胃氣虛或陰虛，日久導(dǎo)致氣血推動(dòng)乏力，氣血凝滯胃絡(luò)而成瘀，臨床常見(jiàn)胃脘不適，疼痛固定不移，舌質(zhì)絳紫、舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦等瘀血表現(xiàn)。葉柏教授在臨床中針對(duì)該類患者的病情，常在健脾和胃、滋陰益氣的同時(shí)酌情增加活血祛瘀之品，常用藥物包括紅花、桃仁、丹參、赤芍、三七粉、蒲黃、五靈脂等。臨床脾胃氣虛兼氣血瘀滯患者，葉柏教授自擬健脾消瘀湯健脾和胃，化濕理氣，活血祛瘀。藥用：生黃芪15 g，太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，半夏10 g，陳皮6 g，三七粉3 g，莪術(shù)10 g，雞內(nèi)金10 g，丹參10 g，炒白芍15 g，烏藥12 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。

2.4 選藥溫和，復(fù)發(fā)合方治之 脾以健運(yùn)為常，胃則以通為用，脾胃同居中焦，相為表里，均為后天之本，脾胃的升降相因是兩臟生理功能之基礎(chǔ)[9]。治療慢性萎縮性胃炎應(yīng)當(dāng)注重調(diào)理脾胃，只有二者升降相互為用，升清降濁，相輔相成，方可維持機(jī)體內(nèi)部的相對(duì)平衡，幫助患者疾病的恢復(fù)。葉柏教授認(rèn)為治療脾胃之疾時(shí)，選藥應(yīng)當(dāng)多平和，少用辛香燥烈之品，謹(jǐn)防攻伐太過(guò)造成脾胃之氣損耗。由于慢性萎縮性胃炎病情纏綿難愈，臨床變證夾雜，既有脾胃氣陰虛損等常證，又兼夾氣滯、血瘀、食滯、痰凝之象。臨床治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)內(nèi)經(jīng)所述“奇之不去則偶之，一方不去則復(fù)之”的方法，臨證之時(shí)多應(yīng)用復(fù)發(fā)合方，提高臨床治療效果[10]。

所謂復(fù)發(fā)合方既從患者整體出發(fā)，通過(guò)多種途徑、多個(gè)層面給予綜合調(diào)理，促進(jìn)臟腑生理功能的恢復(fù)，使得胃黏膜病變好轉(zhuǎn)。葉柏教授常常教導(dǎo)我們，復(fù)發(fā)組方并不是雜亂無(wú)序的選藥，而是需要在辨清胃病的標(biāo)本緩急、虛實(shí)寒熱后，進(jìn)行有目的的遣方選藥，使得整個(gè)治療方案主次分明、井然有序。葉柏教授通過(guò)多年治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)，并依據(jù)陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、寒熱的轉(zhuǎn)化、以及臟腑的相生相克、邪正盛衰的消長(zhǎng)進(jìn)行立法，選用健脾和胃、益氣滋陰、清利濕熱、理氣消痞、清熱解毒、活血祛瘀等方法，做到標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)皆施的治療宗旨。對(duì)于寒熱互結(jié)的患者，葉柏教授常應(yīng)用辛開苦降的和法，選擇半夏瀉心湯合左金丸進(jìn)行治療，若見(jiàn)肝失疏泄、肝氣郁滯者，合用四逆散加減；痰熱內(nèi)盛者，合用小陷胸湯加減；氣陰兩傷者，合用生脈飲加減；脾胃氣虛者，合用香砂六君子湯加減。

3 辨證與辨病相結(jié)合

葉柏教授在治療慢性萎縮性胃炎時(shí)，十分注重辨證與辨病的結(jié)合，以及整體辨證與局部辨證的結(jié)合。整體是指人體的統(tǒng)一性和完整性，整體辨證是中醫(yī)治療疾病時(shí)的根本辨證方法，根據(jù)中醫(yī)“望聞問(wèn)切”四診進(jìn)行合參，并依據(jù)患者虛實(shí)寒熱、外感內(nèi)傷的不同狀況進(jìn)行辨證治療。而局部辨證為中醫(yī)師臨床中進(jìn)行針對(duì)性治療提供的依據(jù)，依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像學(xué)、胃鏡檢查，以及病理學(xué)診斷的相關(guān)情況，豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵，提高臨床治療效果。胃鏡的應(yīng)用能夠更直觀的對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)望診，而胃鏡報(bào)告所提示的慢性炎癥、腸上皮化生、不典型增生、癌變?yōu)楹罄m(xù)治療提供的依據(jù)，葉柏教授根據(jù)患者胃鏡檢查可能出現(xiàn)的胃黏膜癌前病變狀況，常選用活血祛瘀、清利濕熱的藥物，如紅花、丹參、莪術(shù)、三七粉、仙鶴草、延胡索、白花蛇舌草等。

4 病案舉例

馮某,女，51歲，2013年11月7日初診。該患者出現(xiàn)胃脘疼痛、泛酸、噯氣、口苦等消化道癥狀1年余，癥狀時(shí)輕時(shí)重，每于進(jìn)食辛辣刺激后加重，伴心中痞塞、泛酸,胃脘部畏寒，大便干燥，小便黃，舌質(zhì)胖大，苔薄黃，脈弦細(xì)。患者平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激，2013年10月18日江蘇省中醫(yī)院胃鏡提示：中重度淺表性胃炎。病理報(bào)告：慢性重度淺表性胃炎，部分輕度萎縮性伴腸上皮化生，并見(jiàn)少許腺體上皮細(xì)胞非典型增生。中醫(yī)診斷：痞滿。證型：氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻、寒熱夾雜。方選：益胃消痞湯加減。藥用：太子參10 g，當(dāng)歸10 g，南、北沙參各30 g，百合30 g，炒白芍10 g，浙貝母10 g，紫丹參10 g，烏藥10 g，莪術(shù)10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，蒼術(shù)10 g，三七粉3 g，黃芩3 g，黃連6 g，甘草6 g,大棗10 g，白花蛇舌草10 g，雞內(nèi)金10 g。每日1劑，水煎服。2013年11月14日2診：患者燒心感有所緩解，胃脘仍有不適，飲食可，二便常，口苦，舌質(zhì)胖嫩、苔薄黃、脈細(xì)弦。繼續(xù)服用前方，加炒白術(shù)10 g，天冬10 g，石斛10 g，白屈菜15 g。2013年11月21日3診:患者自述胃脘不適明顯緩解，仍時(shí)有泛酸，二便調(diào)，舌質(zhì)胖嫩、苔薄黃、脈細(xì)弦，繼續(xù)服用前方?；颊邎?jiān)持在葉柏教授門診服用中藥至2014年3月22日,患者一般情況可，泛酸消失，痞滿緩解。2014年3月26日,患者復(fù)查胃鏡提示慢性淺表性胃炎，病例報(bào)告：胃黏膜輕度慢性炎癥。

按:該慢性萎縮性胃炎患者由于飲食失節(jié)，嗜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，中焦氣滯不暢，氣血陰陽(yáng)升降失司，出現(xiàn)一系列消化系統(tǒng)不適癥狀，包括上腹部疼痛、泛酸、噯氣等。肝郁氣滯，日久郁而化熱，出現(xiàn)口苦，大便干結(jié)，舌苔泛黃等；肝郁化熱，損耗胃陰，出現(xiàn)氣陰兩傷癥狀。痞滿患者若不及時(shí)治療，濕熱蘊(yùn)內(nèi)，會(huì)傷及脾陽(yáng)，灼傷胃陰，出現(xiàn)胃脘畏寒、口苦之上熱下寒的癥狀。臨床針對(duì)慢性萎縮性胃炎的患者應(yīng)予以滋陰益氣、理氣和中、清熱解毒、活血祛瘀、平調(diào)寒熱的治法，應(yīng)用益胃消痞湯加減，用太子參、南北沙參配合百合、烏藥作為益氣養(yǎng)陰之主藥；陳皮、半夏理氣消痞，加炒白芍?jǐn)筷幷{(diào)肝，用黃芩、黃連泄熱制酸，雞內(nèi)金、浙貝母祛痰理氣、化食消積，同時(shí)與紫丹參、莪術(shù)合用，活血祛瘀，用白屈菜理氣止痛，清熱解毒。諸藥合奏益氣養(yǎng)陰，理氣消痞，活血祛瘀，清熱解毒，寒熱平調(diào)之效。經(jīng)過(guò)4個(gè)月的治療,該患者胃陰復(fù)，飲食可，取得滿意的臨床療效。

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