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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院手術(shù)室，重慶400038)

陰莖癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主，對(duì)患者實(shí)施陰莖切除、尿道會(huì)陰改道同時(shí)，腹股溝、盆腔淋巴清掃術(shù)能顯著提高治療效果。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后皮膚缺損大、縫合張力高，因此50%～70%患者將會(huì)出現(xiàn)傷口感染、裂開(kāi)、淋巴漏等并發(fā)癥[1-2]，制約了臨床上手術(shù)的徹底實(shí)施，延誤了患者的治療。我院自2010年10月至 2012年 12月在淋巴清掃術(shù)后，取患者股外側(cè)或上腹部中厚皮片行自體植皮8例，通過(guò)精心的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中準(zhǔn)確的治療與配合，在確?；颊叩玫匠浞种委熗瑫r(shí)，顯著降低了傷口并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年10月至2012年10月實(shí)施陰莖癌根治中厚皮片自體移植術(shù)8例，年齡40～62歲。均為T2期以上陰莖癌患者(腫瘤已侵犯陰莖海綿體或尿道海綿體)，合并有腹股溝、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部皮膚侵犯?；颊邿o(wú)心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，無(wú)凝血功能異常、腹股溝、盆腔淋巴結(jié)以外的淋巴轉(zhuǎn)移、不存在遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均實(shí)施陰莖癌根治中厚皮片自體移植術(shù)，手術(shù)時(shí)患者采用硬腰聯(lián)合麻醉或全麻，截石體位，手術(shù)部位及預(yù)計(jì)取皮區(qū)消毒，以腹腔鏡或開(kāi)放的方式行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)切除受侵犯的局部皮膚，陰莖全切，尿道會(huì)陰改道，對(duì)手術(shù)部位適當(dāng)縫合以縮小創(chuàng)面，取皮區(qū)取中厚皮片移植到剩余創(chuàng)面。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 巡回護(hù)士配合 協(xié)助麻醉醫(yī)師行硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，注意固定好靜脈通道及麻醉管道，以防術(shù)中脫落。全麻的患者應(yīng)在麻醉前為患者擺好體位[3]。并事先在患者身體下方鋪設(shè)加溫毯,骶尾部墊以凝膠體位墊，枕部置以空心頭圈,連接好各種儀器設(shè)備。密切觀察患者生命體征，做好清醒患者術(shù)中心理護(hù)理。據(jù)醫(yī)囑及時(shí)使用抗菌藥物。及時(shí)將術(shù)中所取淋巴結(jié)送冰凍，幫助確定手術(shù)范圍。隨著術(shù)野的變動(dòng)，隨時(shí)調(diào)整無(wú)影燈方向。隨著手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)通知燒傷科醫(yī)生植皮。及時(shí)添加包扎傷口所需敷料，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師對(duì)傷口進(jìn)行包扎。術(shù)中取下的淋巴結(jié)及其它標(biāo)本及時(shí)裝入標(biāo)本袋內(nèi)，注明部位、名稱等，定點(diǎn)放置，以免混淆、遺失。

1.3.2 器械護(hù)士的配合 手術(shù)消毒范圍包括下腹部、會(huì)陰、大腿，鋪單時(shí)注意留出切口位置。會(huì)陰部貼腦外科貼膜，防術(shù)中浸濕敷料單。盆腔淋巴結(jié)清掃，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃：根據(jù)術(shù)式傳遞腔鏡器械或普通器械。切除受侵犯的局部皮膚，遞針線對(duì)手術(shù)部位適當(dāng)縫合以縮小創(chuàng)面。切除陰莖海綿體：遞無(wú)菌手套罩住陰莖，用組織鉗夾緊手套口，使腫瘤組織與正常組織隔開(kāi)。遞15號(hào)刀片、分離鉗、結(jié)扎線、電刀筆等。尿道會(huì)陰改道：遞15號(hào)刀片于會(huì)陰部正中皮膚作1個(gè)長(zhǎng)約2 cm的切口，電刀筆切開(kāi)筋膜，使切口與原切口相通，組織鉗將尿道殘端從切口處拉出，扁桃剪剪掉多余的尿道，使尿道向外突出1 cm，檢查尿道無(wú)成角扭曲后，5-0可吸收線縫合尿道黏膜與皮膚，尿道放置18F雙腔氣囊尿管。檢查無(wú)出血后，遞剪好的潘氏引流條1根放置于切口內(nèi)于尿道造口旁引出，針線縫合切口。遞取皮器在大腿外側(cè)或下腹部取全層皮瓣，根據(jù)腹股溝區(qū)皮膚缺損情況，裁剪成相應(yīng)大小皮瓣植皮，遞負(fù)壓引流管放置于切口內(nèi)。協(xié)助醫(yī)生在皮瓣上用散開(kāi)的小紗布加壓固定。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間8～10 h，術(shù)中平均出血550 mL。1例患者出現(xiàn)一側(cè)的植皮區(qū)部分移植皮片壞死，經(jīng)換藥后自行愈合，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展前及文獻(xiàn)報(bào)道。

3 討論

陰莖癌主要通過(guò)淋巴系統(tǒng)和微靜脈轉(zhuǎn)移，因此切除病灶后結(jié)合徹底的淋巴結(jié)清掃術(shù)能取得很好的治療效果，但由于手術(shù)范圍大，術(shù)后傷口感染、裂開(kāi)、淋巴漏的發(fā)生率高達(dá)，自體中厚皮片覆蓋淋巴清掃后的創(chuàng)面，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證范圍、顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)室護(hù)士在熟悉該手術(shù)全過(guò)程的基礎(chǔ)上配合手術(shù)，應(yīng)合理擺放手術(shù)體位，既要考慮術(shù)野的暴露，又要考慮患者的舒適，為了很好的兼顧二者，選擇在麻醉前為患者擺好體位，這樣可以在不影響術(shù)野暴露的情況下，最大限度讓患者自我感覺(jué)舒適的體位[3]，使下肢處于功能位，減少長(zhǎng)時(shí)間的截石位后帶來(lái)的不適，加上術(shù)后囑患者多作小腿的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防術(shù)后肢體麻木。術(shù)前囑患者沐浴、清洗手術(shù)部位，入手術(shù)室前檢查患者皮膚準(zhǔn)備情況，術(shù)中手術(shù)護(hù)理人員熟知手術(shù)步驟，備齊手術(shù)用物，并限制參觀人員，手術(shù)野巾單的合理鋪置，會(huì)陰部貼腦外科貼膜能預(yù)防術(shù)野巾單浸濕造成手術(shù)無(wú)菌區(qū)污染等都是預(yù)防手術(shù)部位感染的措施。移植皮手術(shù)結(jié)束后應(yīng)提供足量的包扎用物，保持負(fù)壓引流管處于負(fù)壓狀態(tài)預(yù)防皮瓣壞死。另外，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)體位可能導(dǎo)致患者受壓的骨隆突部位如骶尾部、枕部等皮膚受損，該組患者術(shù)中骶尾部均墊以凝膠體位墊，枕部置以空心頭圈，術(shù)后無(wú)壓瘡的產(chǎn)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周芳堅(jiān),韓 輝,堯 凱.同期改良根治腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療陰莖癌：療效和并發(fā)癥[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2011,3(5):257-260.

[2] Yao K,Tu H,Li YH,et al．Modified technique of radical inguinal lymphadenectomy for penile carcinoma: morbidity and outcome[J].J Urol,2010,184(2):546-552.

[3] 劉林莉，曾 俊.強(qiáng)制性脊柱炎患者行經(jīng)皮腎碎石術(shù)體位的選擇[J].局解手術(shù)學(xué)雜志， 2012，21(6):706.