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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

CT以其方便、快捷、高分辨率已經(jīng)成為肺部疾病檢查的常規(guī)且無(wú)可替代的影像手段。在胸部CT診斷教學(xué)中，初學(xué)者或低年資影像科醫(yī)生總感覺(jué)肺部疾病的CT表現(xiàn)缺乏特征性、很難定性，且理論復(fù)雜枯燥、難以消化吸收。為了解決學(xué)員的這一困惑，在多年的臨床實(shí)踐中筆者總結(jié)出一種行之有效的方法來(lái)應(yīng)對(duì)這一難題，那就是“看征象識(shí)疾病”(即引導(dǎo)學(xué)員在CT片上自行讀取影像信息、歸納總結(jié)屬于何種CT征象、再推斷屬于何種疾病)?，F(xiàn)在報(bào)告如下。

1 氣管、主支氣管疾病和CT征象

學(xué)員因?yàn)椴荒茏R(shí)別氣管和左右主支氣管疾病的CT征象，易導(dǎo)致這部分疾病的漏診。為此，我們從氣管和支氣管壁厚度、直徑、腔內(nèi)有否異常密度影、累及范圍及其引發(fā)病變等方面引導(dǎo)學(xué)員全面系統(tǒng)地識(shí)別諸多CT征象。氣管和左右主支氣管的CT征象主要包括：支氣管壁增厚、管腔狹窄或擴(kuò)張、腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊及梗阻導(dǎo)致肺部實(shí)變、滲出和氣腫。在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，支氣管管壁局限性/廣泛性增厚和狹窄是學(xué)員最容易忽視的CT征象。采用“鄰近對(duì)比法”教學(xué)員確定這些征象，即沿著氣管和支氣管走行的解剖區(qū)域詳細(xì)觀察，對(duì)可疑區(qū)域的氣管壁測(cè)量其本身及其上、下正常氣管壁的厚度，如果可疑區(qū)域的氣管壁厚度超過(guò)上、下正常氣管壁的厚度的均值的1.5倍即可確定這一征象；以此類推支氣管局部/廣泛管腔狹窄就是可疑區(qū)域的氣管管徑小于上、下正常氣管管徑均值的1/3；觸類旁通的話，告知學(xué)員腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)是支氣管局限性增厚的一種特殊形式，同樣適用這一方法。對(duì)于學(xué)員而言，識(shí)別征象后明確疾病就顯得輕而易舉了。因?yàn)镃T顯示支氣管管壁局限性/廣泛性增厚、腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)(邊緣光滑/不光滑)或局部/廣泛管腔狹窄通常提示腫瘤(良性/惡性)/支氣管結(jié)核及復(fù)發(fā)性多軟骨炎，由此導(dǎo)致氣管梗阻引發(fā)阻塞性肺不張、阻塞性肺炎和肺氣腫；氣管明顯增寬提示先天性巨氣管支氣管癥[1]。學(xué)員只需對(duì)號(hào)入座。

2 肺部疾病與CT征象

在肺部疾病CT診斷教學(xué)中，難點(diǎn)就在于CT征象種類多

(肺泡充實(shí)性改變、增值性改變、纖維化改變、結(jié)節(jié)、腫塊、空洞和空腔、鈣化、肺不張、肺氣腫和其他征象等)、復(fù)雜多變、新舊雜呈、特異性差，通常表現(xiàn)為“同病異影、異病同影”，學(xué)員感覺(jué)一頭霧水不得要領(lǐng)。為了解決這一難題，我們采用了一種簡(jiǎn)單易行且行之有效的方法，即“看征象識(shí)疾病”，也就是先教學(xué)員如何識(shí)別征象，再根據(jù)征象之間細(xì)節(jié)的差異確定是何種疾病。具體方法如下：①肺泡充實(shí)性改變，肺實(shí)變(均勻邊界不清的高密度影、內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征)和磨玻璃密度影(彌漫或局限高密度影不掩蓋肺內(nèi)血管者)。急性肺泡充實(shí)性病變提示各種炎癥及水腫，因范圍不同表現(xiàn)各異。彌漫性肺泡充實(shí)性改變多見(jiàn)于多種炎癥、肺水腫、休克肺、肺泡蛋白沉著癥、肺出血等疾病[2]。②增值性改變，邊界清晰的結(jié)節(jié)狀、腫塊狀或大片狀高密度影，這些征象通?？商崾救庋磕[、炎性假瘤或慢性炎癥[2]。③纖維化，CT表現(xiàn)為邊界清晰的索條狀、斑片狀或塊狀高密度影，多提示急慢性炎癥的愈合或修復(fù)[2]。④結(jié)節(jié)，邊界清晰類圓形高密度影、直徑1～3 cm。實(shí)性結(jié)節(jié)多見(jiàn)于腺瘤或轉(zhuǎn)移瘤，磨玻璃密度結(jié)節(jié)提示肺泡積血或早期腺癌[1]，混合性結(jié)節(jié)依據(jù)其密度考慮錯(cuò)構(gòu)瘤、肺癌和結(jié)核球等[2]。⑤腫塊，指直徑大于3 cm的類圓形或不規(guī)則形高密度影，依據(jù)其密度、邊緣、強(qiáng)化方式和周圍結(jié)構(gòu)改變不同可以考慮肺癌[1](密度不均勻，邊緣毛糙、有毛刺，內(nèi)見(jiàn)空泡征或血管聚集表現(xiàn)，明顯不均勻強(qiáng)化，有胸膜凹陷征)、炎性假瘤[3](密度不均勻、周圍肺泡充實(shí)性改變)、錯(cuò)構(gòu)瘤(邊緣光滑銳利，密度不均勻、內(nèi)見(jiàn)脂肪和爆米花樣鈣化、明顯強(qiáng)化)、其他良惡性腫瘤(與肺癌類似，出血壞死更明顯)、結(jié)核球(鈣化、肺內(nèi)老結(jié)核改變)等。⑥空洞和空腔，空洞就是CT上顯示1 mm以上壁包繞的含氣體腔隙，依據(jù)壁厚度邊緣形態(tài)、洞內(nèi)容物和周圍情況不同，考慮肺癌(厚壁偏心性不規(guī)則邊緣毛糙)、膿腫(厚壁分隔不規(guī)則外緣毛糙可見(jiàn)氣液平)、結(jié)核(厚薄不等內(nèi)緣毛糙、外壁周圍有衛(wèi)星灶)和真菌感染(空氣半月征和曲菌球)?？涨痪褪荂T上顯示1 mm以下壁包繞的含氣體腔隙，多考慮肺大泡[2]。⑦鈣化，CT值100 HU以上病灶，局灶性鈣化多考慮肺結(jié)核或病變愈合表現(xiàn)。孤立結(jié)節(jié)內(nèi)同心圓、爆米花或多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化多考慮良性病變，彌漫性鈣化灶多考慮肺泡微石癥。⑧肺不張，部分或全部肺葉或肺段的肺泡失充氣，見(jiàn)于腫瘤或炎癥阻塞氣道或瘢痕牽拉收縮擠壓肺泡，多見(jiàn)于炎癥、腫瘤或結(jié)核[2]。⑨肺氣腫，肺泡含氣量增加，多提示慢性支氣管炎、支氣管哮喘、結(jié)核或塵肺等疾病[2]。其他征象包括衛(wèi)星灶(結(jié)核)、暈征(霉菌球浸潤(rùn)、各種原因引起的出血或早期肺小腺癌)和空氣半月征(霉菌感染)，分葉征、毛刺征、血管集束征和胸膜凹陷征等多考慮周圍型肺癌。學(xué)員普遍反映這種"征象與疾病一對(duì)一"的教學(xué)方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、且行之有效。

3 肺部疾病與HRCT征象

一直以來(lái)，HRCT診斷是教學(xué)中的難點(diǎn)，這需要學(xué)員有扎實(shí)的小葉結(jié)構(gòu)的局部解剖學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)。在教學(xué)中，首先在HRCT片中講解正常的小葉結(jié)構(gòu)HRCT局部解剖，包括小葉核(小葉動(dòng)脈、靜脈和支氣管)、小葉內(nèi)間質(zhì)和小葉間隔方面的知識(shí)，要求學(xué)員全面掌握；然后講解各種疾病表現(xiàn)的HRCT征象及其與小葉結(jié)構(gòu)、胸膜下線、支氣管血管束的關(guān)系；再分析這些征象可能所對(duì)應(yīng)的疾病。具體的方法如下：①?gòu)浡孕〗Y(jié)節(jié)或粟粒樣結(jié)節(jié)，CT顯示直徑3 mm～1 cm為小結(jié)節(jié)，小于3 mm為粟粒樣結(jié)節(jié)。隨機(jī)分布血源性結(jié)節(jié)多見(jiàn)于急性粟粒樣肺結(jié)核和轉(zhuǎn)移瘤，沿著胸膜、支氣管血管束和小葉間隔分布可以考慮癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病或塵肺，位于小葉中心者多提示過(guò)敏性肺炎[2]。②彌漫間質(zhì)纖維化[2]，多見(jiàn)于各種纖維化疾病、慢性支氣管炎、彌漫肉芽腫疾病和結(jié)締組織病等。③彌漫間質(zhì)改變，CT表現(xiàn)為小葉核增大、小葉內(nèi)間質(zhì)增粗、小葉間隔增厚、支氣管血管束異常、胸膜下線、牽拉性支氣管擴(kuò)張和磨玻璃密度影，多見(jiàn)于肺水腫、間質(zhì)性肺炎和特發(fā)性間質(zhì)纖維化等[2]。

這種帶著學(xué)員在CT片中認(rèn)識(shí)各種征象，推斷各種疾病的教學(xué)方法，突破了傳統(tǒng)理論課的枯燥、死板和背書(shū)的常規(guī)，學(xué)員身臨其境、親自探索、學(xué)習(xí)興趣濃厚、學(xué)習(xí)效果顯著。引導(dǎo)學(xué)員仔細(xì)讀取各種圖片信息、分析屬于哪種征象，在進(jìn)一步推斷屬于哪種疾病，這種“看征象識(shí)疾病”的一對(duì)一的教學(xué)方法基本上解決了肺部疾病CT診斷難以定性的教學(xué)難題。

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