李江海，王京立，華玉明

（無錫市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇214041）

無張力疝修補術后復發(fā)23例分析

李江海，王京立，華玉明

（無錫市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇214041）

目的：探討無張力疝修補術后的復發(fā)原因及手術治療方法。方法：術后復發(fā)疝23例，選取Plug充填式補片19例，Kugel補片4例。補片卷曲移位者重新置入網塞補片；橫筋膜薄弱內環(huán)較大者采用Kugel補片置入腹膜前間隙展平后再閉合疝環(huán)。結果：無張力疝修補術后復發(fā)23例中，斜疝18例，直疝4例，股疝1例。術后隨訪0.5～4年，再次復發(fā)2例均為采用Plug充填式無張力修補術式者，再次手術采用Kugel補片后均未復發(fā)。術后腹股溝血腫5例，對癥處理后2月內消失。結論：無張力疝修補術后腹股溝疝復發(fā)與手術操作不當，補片材料選擇及高腹內壓等因素相關。

復發(fā)疝；無張力疝修補術；Kugel補片

自Bassini開創(chuàng)現代疝外科新時代以來，腹股溝疝得到較為科學的治療。1989年Lichtenstein等首先提出“無張力疝修補術”的概念。同一年Rutkow和Robbins開始將手工卷制的傘狀塞子用于疝修補術[1]，進而發(fā)展為Mesh-Plug疝修補（國內稱為“充填式無張力疝修補術”），成為全球最流行的無張力疝修補術式。1997年馬頌章等[2]首先在國內采用該手術。我院1998—2014年已施行該手術700余例，復發(fā)23例，均采用無張力疝修補術取得良好治療效果，現回顧性分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 術后復發(fā)疝23例患者均為男性，年齡25～89歲，中位年齡62歲。其中斜疝18例，直疝4例，股疝1例,本院治療術后復發(fā)11例中，斜疝9例，直疝2例，收治其他醫(yī)院治療復發(fā)疝12例中，斜疝7例，直疝4例，股疝1例。術后1次復發(fā)19例，2次復發(fā)3例，3次復發(fā)1例。第1次手術至復發(fā)時間為6天～5年，中位時間2年。并發(fā)癥：前列腺增生癥13例，慢性便秘6例，慢性支氣管炎或肺氣腫5例。采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術者16例，采用單純網片無張力疝修補術者7例。

1.2 手術方法 采用腰麻12例，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉6例，氣管插管全身麻醉3例，因合并心肺功能疾病局部麻醉2例。選取Plug充填式補片19例，Kugel補片4例。手術時間45分鐘～120分鐘，平均58分鐘。均采用原瘢痕切口，必要時適當延長。平均長度為6cm，以充分暴露腹股溝管解剖結構為宜。切開皮膚皮下組織、筋膜、腹外斜肌腱膜，在內環(huán)處分離出精索，探查疝復發(fā)的原因、疝囊的具體突出位置及補片與疝囊的位置關系。如補片卷曲移位則取出，重新置入網塞、補片；如補片位置良好，但疝囊從補片旁突出可再置網塞補片，原補片可不處理。如發(fā)現因廣泛腹橫筋膜薄弱，而內環(huán)較大，可采用Kugel補片置入腹膜前間隙展平后再閉合疝環(huán)。操作時盡可能減少腹股溝血管、神經損傷，減少手術時間，術式效果可靠為原則。

1.3 結果 術后隨訪0.5～4年，術后復發(fā)疝23例中再次復發(fā)2例，均為采用Plug充填式無張力修補術式者，主要原因為伴有肺氣腫及便秘等疾病。再次手術采用Kugel補片后隨訪1～2年均未復發(fā)。其他主要并發(fā)癥為術后腹股溝血腫或血清腫5例，對癥處理后2月內消失；切口下慢性疼痛3例，口服止痛片緩解。

2 討 論

2.1 患者因素 患者自身原有的前列腺增生癥、慢性便秘、慢性支氣管炎及肺氣腫等疾病如不能有效治療改善癥狀，則腹內壓力增大因素持續(xù)存在。加上老年患者腹壁組織退化進一步加重，故影響補片加強腹壁效果，造成腹壁缺損面積擴大，甚至超出補片范圍而引起疝復發(fā)。此種情況在III型疝手術后較常見。對此要積極治療原發(fā)病，切忌認為手術后就完全解決問題。此外吸煙者由于煙霧中尼古丁、一氧化碳等活性物質的作用可使組織缺氧，因缺氧不僅會阻礙膠原形成，傷口愈合延遲，且可使傷口中膠原聚集減少，羥脯氨酸含量降低，故使腹股溝疝修補術后復發(fā)率增高。另外吸煙可導致基質金屬蛋白酶抑制活性下降，III型膠原增加[3]。加上吸煙所致咳嗽能導致腹內壓增高，故吸煙為術后疝復發(fā)的一個獨立危險因素。

2.2 手術因素 為最常見致疝復發(fā)因素。具體原因（1）術中補片固定不牢靠致補片移位：故強調把補片圓角固定在距恥骨緣1.5～2.0cm恥骨腱膜組織上，若補片不把恥骨覆蓋，就可能導致復發(fā)。（2）疝囊較大：尤其III型，充填2個以上網塞時，網塞間應作排列縫合，不留間隙，否則疝囊可從網塞間突出導致復發(fā)。（3）疝囊自網塞旁疝環(huán)口突出，較多見從補片上緣突出：原因為補片超出疝環(huán)面積過小，覆蓋不足，而腹股溝區(qū)中下段覆蓋良好。對此病例采用回納疝囊后在精索周圍再放置固定補片。而對原有補片不予處理。（4）術中疝囊高位游離不夠：網塞固定實際上是縫在疝囊壁上，使上方形成小囊袋，當腹內壓增加，網塞易于下滑[4]。（5）疝遺漏：因第1次手術術者在術中解剖不夠仔細，未能發(fā)現馬鞍疝等類型的多發(fā)性疝。因此術中對腹股溝區(qū)解剖應仔細到位，不留可疑死角，并在術中修補前后讓患者咳嗽鼓腹，以確認是否遺漏。（6）補片卷曲及移位：聚丙烯材料目前被認為最合適的修補材料，但是皺縮問題最使外科醫(yī)師擔心，有關報道皺縮為10%～30%。美國巴德公司生產的Plug充填式補片在本地區(qū)應用最廣泛，采用聚丙烯材料。對于此類病例可在摘除原有卷曲移位補片同時采用Kugel補片置入腹膜前間隙展平后再閉合疝環(huán)。

[1]Rutkow IM,Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a followup report［J］.Surgery,1995,117(5):597-598.

[2]馬頌章.疝和腹壁外科的現狀與進展［J］.中國普外科基礎與臨床雜志,2003,10(1):1-3.

[3]肖乾虎,張躍天.無張力疝修補術后復發(fā)與患者相關因素的分析［J］.臨床外科雜志,2006,14(11):693-694.

[4]杜秉權.疝環(huán)充填式無張力疝修補術后復發(fā)疝的病因及對策［J］.實用診斷與治療雜志,2007,21(8):594-595.

R656.2

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2014-05-31

1006-2440（2014）04-0381-02